La transfusión materno fetal es una complicación que puede ocurrir durante el embarazo y requiere de atención médica inmediata. A continuación, vamos a explicar con todo detalle, información útil y práctica sobre este síndrome.
Diagrama del Síndrome de Transfusión Feto-Fetal
Introducción
La incidencia de embarazos múltiples se ha incrementado en la última década (32 de cada 1,000 embarazos corresponden a un embarazo gemelar). El síndrome de transfusión feto-feto (STFF) se define como el paso de sangre desde un feto al otro a través de una comunicación arteriovenosa en un embarazo gemelar monocigótico-monoamniótico (8%), y en menor proporción en los monocoriales biamnióticos (2%). De los embarazos múltiples el 30% son monocigotos, el 70% monocoriales biamnióticos y<1% monocoriales monoamnióticos.
Hay complicaciones específicas de la placentación gemelar, como el STFF, restricción de crecimiento selectivo y perfusión arterial reversa. El STFF afecta del 10% al 20% de los embarazos múltiples monocoriales, de los cuales de 5.5% a 17% son severos.
Síndrome de Transfusión Feto Fetal | PortalCLÍNIC
Causas del Síndrome de Transfusión Feto-Fetal
El 95% de los gemelos monocoriales-monoamnióticos tienen anastomosis placentarias venoarteriales que permiten transfusión de sangre entre ellos. Debido a que la comunicación se establece en etapas tempranas de la gestación, en ausencia de tratamiento se afectan ambos fetos, alcanzando mortalidad del 90%, y aun con tratamiento los resultados son reservados, pues se reporta la muerte de uno o ambos productos hasta en el 65% de las ocasiones; el gemelo más frecuentemente afectado es el donador con una mortalidad del 66%.
Las anastomosis son comunicaciones vasculares anormales que tienen lugar en la placenta compartida. Aunque existen en casi todas las gestaciones monocoriales, sólo en algunos casos se llegará a desarrollar el STFF.
Cuando los fetos comparten la placenta, a veces se producen conexiones entre los vasos sanguíneos de ambos. El STFF se origina cuando un feto bombea sangre al otro generándose un desequilibrio hemodinámico. Así, uno de los fetos se denomina donante y el otro receptor. El feto donante no recibe sangre suficiente, no crece suficiente, apenas orina y se va quedando sin líquido amniótico, por lo que puede morir por falta de oxígeno (hipoxia). A su vez, el feto receptor recibe demasiada sangre y crece de forma anormal, y al tratar de reducir el volumen de sangre orinando mucho se genera una gran cantidad de líquido amniótico. En este caso, el mayor riesgo es la aparición de un problema cardiaco debido al sobreesfuerzo.
Esquema del STFF
Síntomas y Diagnóstico
En cuanto a los productos, las alteraciones hormonales, hemodinámicas y bioquímicas los afectan en forma desigual; el gemelo donador presenta anemia, hipovolemia, oliguria, oligohidramnios o anhidramnios, restricción en el crecimiento intrauterino, redistribución de la circulación y alteraciones en el estudio doppler de la arteria umbilical, en tanto que el gemelo receptor desarrolla policitemia, hipervolemia, poliuria, polihidramnios, visceromegalias, cardiomegalia e insuficiencia cardiaca, hidrops hasta un 28% de los casos y alteración en el doppler del ducto venoso.
Es frecuente la secuencia anemia-policitemia (TAP); uno de los gemelos desarrolla anemia, mientras que el otro presenta poliglobulia (diferencia en Hb>5g/l). En estos casos hay transfusión continua de pequeños volúmenes de sangre a través de las anastomosis vasculares de muy pequeño diámetro a lo largo de la gestación, sin que se lleguen a presentar alteraciones hemodinámicas significativas en ninguno de los productos. Ocurre de forma espontánea en el 5% de los casos, y entre el 1-10% después de fotocoagulación.
Dado que inicialmente el STFF es asintomático, el diagnóstico se realiza mediante la realización de una ecografía en la que se apreciará una discordancia del líquido amniótico, visualizándose un exceso de líquido amniótico en el saco del gemelo receptor (polihidramnios), y una falta de líquido amniótico en el saco del gemelo donante (oligoamnios). Cuando el polihidramnios es muy severo, la madre puede sentir un rápido aumento del volumen de la tripa, contracciones, sangrado vaginal o una rotura prematura de membranas. En cuanto al feto donante, es posible que debido a la falta de líquido no pueda visualizarse su vejiga en la ecografía, e incluso debido al enorme tamaño del saco del otro gemelo podrá encontrarse desplazado contra la pared del útero o de la placenta, con las membranas amnióticas adheridas a su cuerpo (stuck twin).
Clasificación de Quintero
Para valorar la severidad del STFF, se utiliza una clasificación que lo divide en cinco fases, según la gravedad:
- Discordancia de líquido en los sacos amnióticos (oligoamnios/polihidramnios).
- La vejiga del feto donante no es visible, aunque el estudio Doppler es normal o está poco alterado.
- Alteración del estudio Doppler de cualquiera de los dos fetos.
- Hinchazón en el feto por la cantidad excesiva de líquido (hidrops).
- Muerte de uno de los fetos.
Clasificación de Quintero
Tratamiento
Con la clasificación de Quintero en el diagnóstico prenatal se estadifica el grado de severidad de la lesión, la misma que define el pronóstico de los pacientes y determina las diferentes estrategias de tratamiento, de las cuales la fotocoagulación selectiva y secuencial de vasos comunicantes es la de elección.
Existen algunos tratamientos para el síndrome de transfusión feto-materna, pero dependen de la gravedad del caso. Algunos de estos son los siguientes:
- Amniocentesis: este es un procedimiento en el que se extrae una muestra de líquido amniótico para examinar el estado de los fetos.
- Reducción fetal: en algunos casos, puede ser necesario reducir el número de fetos en el útero para mejorar las probabilidades de supervivencia y evitar complicaciones adicionales.
- Cirugía fetal: en este procedimiento se realizan pequeñas incisiones en el abdomen de la madre y se insertan herramientas especiales para tratar a los fetos.
- Parto prematuro: en casos extremos, inducir el parto puede salvar la vida del feto.
Es importante destacar los únicos facultados para hacer este tipo de tratamientos son los profesionales que pertenecen a equipos médicos especializados. Además, es fundamental que los padres estén informados sobre los riesgos y los procedimiento que conlleva, y que se les brinde el apoyo profesional adecuado durante todo el proceso.
Resultados de un Estudio
Se realizó un análisis retrospectivo con la información de los expedientes clínicos de los embarazos monocoriales-monoamnióticos (de las madres captadas en la unidad de medicina materno fetal y sus recién nacidos), que fueron tratados en el Instituto Nacional de Perinatología (INPer) de la Ciudad de México Distrito Federal, de enero de 1999 a julio del 2014.
Durante el periodo de estudio se atendieron en la Unidad de Medicina Materno Fetal del INPer 55 embarazos múltiples monocoriales-monoamnióticos con un total 110 fetos, de ellos hubo 38 óbitos (34.5%) en 24 embarazos, en 10 gestaciones se perdió uno solo de los gemelos y en 14 embarazos se perdieron ambos productos. Cuarenta y ocho fetos nacieron vivos, de los cuales 41 sobrevivieron en la etapa perinatal y 7 fallecieron.
Las semanas de edad gestacional (SDG) al momento de la coagulación láser fueron 23.3 (±3.3) en los sobrevivientes vs 21.4 (±2.8) para los óbitos (p<0.001). Las SDG al nacimiento para los recién nacidos vivos 31.2 (±2.3) vs. 23.7 (±3.8) en los óbitos respectivamente (p<0.001). La sobrevida de acuerdo al estadio del STFF según la clasificación de Quintero al momento del tratamiento con fotocoagulación láser fue: etapa 1 (100%), 2 (83%), 3 (32.5%) y 4 (50%).
El peso promedio al nacimiento fue de 1,399.8g (±487g). Hubo necesidad de reanimación al nacer en 28 productos, de los cuales 16 (33%) requirieron ventilación con presión positiva y 12 intubación orotraqueal (25%); el resto -20 (41.6%)- solo requirieron pasos iniciales.
Se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los valores de hematocrito de los gemelos donadores (45±10.6) vs. receptores (48.9±11.2) (p<0.001).
Del total de pacientes 2 cursaron con hidropesía, 2 con enterocolitis necrosante y trombosis en las extremidades (superiores o inferiores en un paciente). La retinopatía del prematuro se observo en 7 casos, la displasia broncopulmonar en 6 y las alteraciones en el neurodesarrollo en 6 casos, de acuerdo a la escala de desarrollo infantil de Bayley.
Siete pacientes fallecieron; dentro de las causas de defunción 4 pacientes presentaron insuficiencia renal aguda, de ellos uno tenía hipoplasia renal bilateral. De los otros 3 casos uno tenía prematurez extrema, otro daño neurológico severo y otro choque séptico.
Tabla 1: Datos del Estudio INPer
| Variable | Sobrevivientes | Óbitos | Valor p |
|---|---|---|---|
| SDG al momento de coagulación láser | 23.3 (±3.3) | 21.4 (±2.8) | p<0.001 |
| SDG al nacimiento | 31.2 (±2.3) | 23.7 (±3.8) | p<0.001 |
| Hematocrito Donadores | 45 (±10.6) | - | p<0.001 |
| Hematocrito Receptores | 48.9 (±11.2) | - | p<0.001 |
Tabla 2: Supervivencia según Estadio de Quintero
| Estadio Quintero | Supervivencia |
|---|---|
| Etapa 1 | 100% |
| Etapa 2 | 83% |
| Etapa 3 | 32.5% |
| Etapa 4 | 50% |
Discusión
Se ha descrito que el STFF puede establecerse en diferentes etapas del embarazo, sin embargo, de acuerdo a los reportes de las sociedades internacionales de ginecología y obstetricia su severidad es inversamente proporcional a la edad gestacional al diagnóstico, esto es, existe mayor afección cuando el problema se inicia en etapas tempranas del embarazo. La clasificación de Quintero estadifica la severidad del STFF de forma antenatal y permite pronosticar la morbimortalidad de los pacientes; de acuerdo a ello, a mayor estadio mayor mortalidad, por lo que los productos más beneficiados son los que reciben tratamiento con fotocoagulación láser en los estadios iniciales.
Estos datos concuerdan con lo encontrado en nuestra población, pues las pérdidas gestacionales se presentaron en el grupo de pacientes que ameritaron tratamiento a edades gestacionales más tempranas (21.4±2.8 SDG vs. 23.3±3.3; p=0.000) y la sobrevida fue de hasta del 100% en los pacientes que al momento de la fotocoagulación se clasificaron como estadio i, disminuyendo al 83% para los pacientes del estadio ii, 32.5% en el estadio iii y 50% en el iv.
En relación con la morbilidad los pacientes que toleraron la fotocoagulación y nacieron vivos tuvieron una edad gestacional mayor (31.2±2.3 vs. 23.7±3.8 SDG; p=0.000) que los óbitos, pero todos fueron prematuros. Se ha descrito que el parto pretérmino se presenta en un 27% a 44% de los pacientes sometidos a fotocoagulación; en nuestra población el nacimiento se presentó en promedio a los 56 días postratamiento (8 semanas), lo que hace a los pacientes altamente susceptibles de desarrollar problemas inherentes a la prematurez, de los cuales el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) constituye uno de los más importantes, pues además de ser la principal causa de mortalidad neonatal, las complicaciones derivadas de su tratamiento (surfactante y apoyo ventilatorio en cualquier modalidad) incrementan los costos de atención tanto neonatal como al egreso del hospital.
Estos datos concuerdan con lo observado en nuestra población, pues aun cuando la edad gestacional promedio a la que nacieron superó las 30 SDG, que de acuerdo a la literatura internacional actual es la población de mayor riesgo para síndrome de dificultad respiratoria, el 44% cumplió criterios para la aplicación de surfactante de manera profiláctica o de rescate, y el 65% ameritó tratamiento ventilatorio, y finalmente de ellos el 14.5% desarrollo displasia broncopulmonar.
El segundo problema en orden de importancia por su implicación en la calidad de vida a largo plazo son las secuelas neurológicas; la literatura internacional reporta una incidencia del 6% al 12% para parálisis cerebral. En la población estudiada ningún paciente desarrolló parálisis cerebral, sin embargo la incidencia encontrada para alteraciones del neurodesarrollo fue del 14.5% (6 pacientes). Cabe mencionar que el seguimiento solo se llevó a cabo en 5 pacientes a los 6 meses y en un caso hasta el primer año de vida, con evaluaciones mediante la escala de desarrollo infantil de Bayley.
Las afecciones cardíacas en la mayoría de los estudios se reportan como reversibles entre los 6 y 12 meses de edad, y aunque son de los problemas más frecuentes en este tipo de pacientes.