La tos es un síntoma común en la infancia, pero cuando persiste, puede generar preocupación en los padres. Es el síntoma más frecuente de los procesos que asientan en el aparato respiratorio y motivo de un elevado número de consultas en atención primaria.
Es importante tranquilizar a las familias de los niños que consultan por tos aguda. El diagnóstico más frecuente con el que saldrán de la consulta es el de una tos que acompaña a una infección del tracto respiratorio superior y que va recidivando con el mismo ritmo que los procesos que el niño presenta.
¿Qué es la Tos?
La tos es un reflejo fisiológico complejo, que provoca la salida de aire a gran velocidad y presión para liberar partículas, secreciones o broncoespasmo en las vías aéreas, y proteger al sistema respiratorio de agentes químicos, infecciosos, mecánicos o térmicos. Es el mecanismo más eficiente para la limpieza de moco, sustancias nocivas e infecciones de las vías respiratorias, y constituye la respuesta innata de defensa del árbol respiratorio.
Se produce mediante un reflejo localizado a nivel del IV ventrículo que puede ser activado desde: la laringe, la bifurcación traqueal, los bronquios y la pleura. Son zonas reflectógenas secundarias: la nasofaringe, el conducto auditivo y el mediastino.
Es un mecanismo defensivo, pero también puede ser la primera alerta de una enfermedad potencialmente grave de las vías aéreas o los pulmones.
Un niño sano en edad escolar y sin antecedentes de infección de vías respiratorias altas (IRVA) en las 4 semanas previas, puede toser hasta 30 veces al día.
Este mismo niño sano puede tener entre 7 y 10 infecciones respiratorias al año, uno de cuyos síntomas más llamativos es la tos, que puede prolongarse hasta tres semanas en cada episodio.
Es importante comprender que la tos acompaña a las infecciones del tracto respiratorio superior y va recidivando con el mismo ritmo que los procesos que el niño presenta. Que los padres lo comprendan, ahorrará al niño tratamientos y exploraciones complementarias innecesarias.
La tos es uno de los motivos de consulta más frecuentes en Pediatría y que genera más ansiedad en los padres. La mayoría de las veces se debe a un problema agudo y la causa suele ser evidente.
Definiciones de la Tos
La definición de un síntoma o de una enfermedad facilita una comunicación eficaz y precisa tanto en situaciones clínicas como en la investigación epidemiológica. Como definición de tos, tomamos la de la ERS Task Force, Guidelines on the assessment of cough1, que la define como "maniobra forzada expulsiva, generalmente con la glotis cerrada y que se asocia a un sonido característico".
En un niño se considera normal la tos que se presenta en un promedio de 11 a 30 episodios al día.
La frecuencia y gravedad de la tos se incrementa durante los episodios catarrales de vías altas y en promedio tendrá de 8 a 10 episodios catarrales en un año de predominio en los meses fríos.
Tipos de Tos según su Duración
- Tos aguda: tiene una duración inferior a 2 semanas.
- Tos aguda prolongada o subaguda: tiene una duración de 2 a 4 semanas.
- Tos crónica: tiene una duración de más de 4 semanas.
- Tos recurrente: es la que se presenta dos o más veces en un año.
Definición de Tos Crónica
El diagnóstico de tos crónica se establece a partir del tiempo en que suele desaparecer la tos en una infección del tracto respiratorio no complicada.
Una revisión sistemática de la literatura muestra que la tos se resuelve entre una y tres semanas después de una infección de vías altas en la mayoría de los niños, pero que un 10% de ellos continúa tosiendo hasta 25 días después.
Por este motivo, las guías pediátricas americana y australiana-neozelandesa definen la tos persistente en menores de catorce años, como aquella que dura más de cuatro semanas.
La guía británica(6), teniendo en cuenta el 10% de episodios de tos que en Pediatría, se prolongan o se solapan, propone hablar de tos crónica a partir de las 8 semanas de evolución.
También, hablaremos de paciente con tos persistente o crónica en aquel cuyos cuadros de tos tienen una frecuencia superior a la esperada para su edad.
Causas de la Tos Persistente en Lactantes
La tos persistente en niños puede ser causada por diversas razones, desde infecciones respiratorias hasta condiciones crónicas como el asma. Es crucial identificar la causa subyacente para proporcionar el tratamiento adecuado.
Causas Comunes
- Resfriados y Costipados Recurrentes: Tos con moco, congestión y estornudos, habitual en niños con defensas todavía en desarrollo.
- Asma Infantil: Tos seca o nocturna, silbidos y dificultad respiratoria. La fisioterapia respiratoria ayuda a mejorar la ventilación.
- Alergias y Rinitis Alérgica: Tos con moco constante e irritación de la garganta. Los lavados nasales regulares reducen los síntomas.
- Infecciones Respiratorias Crónicas: Bronquitis, bronquiolitis o sinusitis. La fisioterapia respiratoria facilita la eliminación de secreciones.
- Goteo Postnasal: El goteo postnatal causado por la rinitis o una infección en los senos (sinusitis) puede producir tos crónica.
- Reflujo Gastroesofágico: En algunos niños, la causa de la tos crónica es el ácido gástrico que produce un reflujo hacia el esófago.
- Infecciones Virales: Después de tener una infección respiratoria viral, los niños sanos pueden desarrollar una tos persistente durante semanas.
- Cuerpos Extraños: Los cuerpos extraños, tales como juguetes y comida, se pueden inhalar accidentalmente a cualquier edad, pero más comúnmente se produce en edades de dos a cuatro años.
- Exposición a Irritantes: La exposición al humo del tabaco y otros contaminantes (humo y gases de escape de la combustión de madera, la contaminación del aire, agentes químicos y el escape de los vehículos) puede conducir a la tos y empeorar la tos asociada con el asma o la rinitis.
Tipos de Tos
La tos en niños puede manifestarse de diferentes maneras, siendo importante distinguir entre tos seca y tos persistente para identificar la causa y el tratamiento adecuado.
- Tos Seca: No produce moco ni secreciones. A menudo es causada por alergias, irritación ambiental o los primeros días de un resfriado. Puede empeorar por la noche e interferir con el sueño.
- Tos Persistente: Dura más de dos semanas y puede ser seca o con moco. Se relaciona con infecciones respiratorias crónicas, asma o reflujo. Su duración y recurrencia son lo que la diferencia de la tos temporal.
¿Cuándo Preocuparse?
No toda tos es grave, pero es necesario estar alerta ante ciertos signos. Si la tos dura más de dos semanas, se acompaña de fiebre alta, guapos verdes, dificultad para respirar, vómitos o interfiere en el bienestar del bebé, hay que estar alerta. Detectar la causa a tiempo ayuda a evitar complicaciones y favorecer un eficaz tratamiento.
Diagnóstico de la Tos Crónica
En la consulta de Atención Primaria pediátrica, y ante un niño conocido, el interrogatorio sobre las características de la tos, la presencia de otros signos de enfermedad respiratoria y la exploración física básica (inspección, auscultación respiratoria, otoscopia y visualización de la faringe) nos orientarán sobre el diagnóstico.
Nuestro primer objetivo es descartar la presencia de signos que nos orienten a un problema subyacente. Una buena historia clínica y exploración física nos orientará para seleccionar los exámenes complementarios que nos ayuden a clasificarla como secundaria a una enfermedad de base o como primaria o idiopática.
La primera pregunta ante una tos persistente es, pues: ¿hay algún signo de patología de base?
Debemos dirigir nuestras preguntas al síntoma tos. Suele manifestarse precozmente la asociada a malformaciones congénitas, como la fístula traqueoesofágica, los anillos vasculares o la traqueomalacia.
Si es seca, metálica o con estridor, nos está indicando una localización en la vía alta. Un inicio brusco ha de hacer pensar en un cuerpo extraño.
La tos paroxística nos debe hacer pensar en causas de tos pertusoide. Si la tos es al tumbarse y/o al levantarse, sugiere limpieza por exceso de secreciones y goteo nasal posterior.
La tos seca nocturna o de madrugada es sugestiva de asma o hiperreactividad bronquial y hay que interrogar sobre si aumenta con el ejercicio, al subir escaleras o, incluso, al reír. Puede asociarse con los cambios estacionales y mejorar al salir de casa (tabaco, chimeneas, cocinas de gas, animales domésticos, materiales laborales en el domicilio…).
Exploraciones Complementarias
Aunque la historia clínica y los hallazgos en la exploración, incluida una maniobra de provocación para observar las características de la tos, van a dar las claves para establecer un diagnóstico específico, se recomienda la realización de una radiografía de tórax y una espirometría en la evaluación inicial excepto si se ha llegado a un diagnóstico concreto de enfermedad leve que evoluciona favorablemente (tos postinfección viral, rinitis alérgica, infección por Bordetella, asma, entre otras) en cuyo caso se pondrá el tratamiento adecuado y se vigilará la evolución.
Una radiografía de tórax también está indicada en la tos posviral que al cabo de 3-4 semanas empeora o aparecen nuevos síntomas como fiebre o pérdida de peso.
Una espirometría, cuando es factible, proporciona información sobre la capacidad pulmonar y la obstrucción de la vía aérea y su reversibilidad mediante la prueba broncodilatadora.
Las pruebas para el diagnóstico de sensibilización a aeroalérgenos que pueden orientar hacia un problema relacionado con la alergia (rinitis o asma) y la obtención de esputo para cultivo, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y citología son algunas técnicas recomendadas en las guías de práctica clínica.
Tratamiento de la Tos en Lactantes
El tratamiento de la tos en lactantes debe ser cauteloso y enfocado en la causa subyacente. Aquí hay algunas estrategias generales y específicas:
- Hidratación: Se debe ofrecer hidratación oral abundante con líquidos tibios.
- Lavados Nasales: Mantener la vía nasal desobstruida mediante lavados nasales con suero fisiológico.
- Evitar Irritantes: Debemos ser militantes en que los niños no deben estar en ambientes contaminados, especialmente por humo de tabaco.
- Remedios Caseros: En la revisión de la Cochrane 2010 sobre el tema, la miel de trigo fue mejor que “ningún tratamiento” para el alivio sintomático de la tos, la resolución de la tos molesta y la mejoría de la calidad del sueño del niño.Sin embargo, no fue mejor que ningún tratamiento para mejorar la calidad del sueño de los padres. No hubo diferencias significativas entre la miel y el dextrometorfano ni el dextrometorfano y “ningún tratamiento” para todos los resultados. Recordemos que la miel no debemos utilizarla por debajo del año por el riesgo de botulismo.
Tratamiento Farmacológico
Los más recientes ensayos clínicos y revisiones sistemáticas sobre el uso de fármacos antitusígenos recomiendan limitar al máximo su utilización en Pediatría. Se reportan beneficios muy limitados con mejoras de los síntomas con placebo muy altas, de hasta un 85% y, sin embargo, se describen a menudo efectos secundarios no siempre leves, sobre todo en lactantes, dado que son ampliamente utilizados y comprados sin receta.
Entre los fármacos que se pueden considerar, dependiendo de la causa y la edad del niño, se encuentran:
- Dextrometorfano (Romilar®): acción central, relacionado con la codeína aunque con menos efectos secundarios.
- Cloperastina (Flutox®): acción central y periférico. Antihistamínico con efecto sedante.
- Levodropropizina: acción periférica.
- Codeína (Codeisan®, Toseina®, Bisoltús®…): acción central. Opioide autorizado para tratar el dolor y tratamiento de tos seca (derivado de la morfina). Contraindicado en menores de 12 años por sus efectos secundarios.
Es fundamental recordar que la automedicación en niños pequeños puede ser peligrosa, y siempre se debe consultar a un profesional de la salud antes de administrar cualquier medicamento.
Fisioterapia Respiratoria
La fisioterapia respiratoria pediátrica puede ser decisiva para reducir la tos persistente en niños y mejorar la respiración. Los beneficios son:
- Movilizar y eliminar secreciones acumuladas.
- Reducir la tos y mejorar la respiración.
- Potenciar la ventilación pulmonar y la calidad del sueño.
- Prevenir complicaciones respiratorias en niños con asma o infecciones recurrentes.
Con un enfoque cercano y profesional, Clara ayuda a los niños a respirar mejor, reducir la tos y prevenir complicaciones, ofreciendo apoyo y seguridad a las familias.
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Medidas Preventivas
- Evitar el humo del tabaco: Múltiples trabajos muestran la mayor frecuencia y precocidad de procesos respiratorios en hijos de padres fumadores, sobre todo si lo es la madre durante el embarazo.
- Humedad ambiental: Recomendaremos evitar las estufas que producen aire caliente y seco, manteniendo cierto grado de humedad ambiental.
- Posponer la asistencia a guardería: Después de un cuadro respiratorio agudo, plantearemos a la familia la conveniencia de posponer unos días la asistencia a guardería, pues parece demostrada una mayor susceptibilidad a nuevas infecciones si la reincorporación es excesivamente inmediata.
Conclusión
La tos persistente en niños es un síntoma habitual que preocupa a muchas famílias. Puede ser causada por resfriados, alergias, asma u otros problemas respiratorios. Aunque a menudo no es grave, si dura más de dos semanas o se acompaña de signos de alerta, es necesario consultar al pediatra.
Es por tanto de vital importancia la valoración médica en aquellos casos de tos crónica persistente para determinar el agente causante y de este modo, pautar el tratamiento específico en cada caso.