La posibilidad de tener descendencia se debe a un proceso complejo donde participan hormonas que se producen en el sistema nervioso, células de los testículos que generarán espermatozoides y un líquido (semen) que se produce en las vesículas seminales de la próstata donde se almacenan los espermatozoides. La testosterona es la hormona sexual de mayor relevancia en los hombres. Se considera la hormona androgénica más importante en los hombres, ya que influye en la espermatogénesis, desarrollo de caracteres secundarios y en la diferenciación sexual en el periodo fetal.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la infertilidad masculina se define como la incapacidad de un hombre para dejar embarazada a una mujer tras haberlo intentado sin utilizar ningún método anticonceptivo durante al menos un año. Hasta un 15% de las parejas no consiguen tener hijos tras un año intentándolo. De esta manera la infertilidad de causa masculina está implicada en al menos el 50% de los casos de infertilidad en la pareja. En el 40% de los casos la causa de esta infertilidad está asociada a un problema exclusivo del hombre, mientras que en el 20% existe un factor asociado tanto en el hombre como en la mujer.
Las hormonas que se producen en el sistema nervioso son la FSH y LH. La LH estimulará a unas células del testículo denominadas células de Leydig que producirán una hormona denominada Testosterona. Esta hormona es fundamental en el hombre tanto para la función reproductiva como la función sexual. La FSH es la hormona que estimula a unas células del testículo denominadas células de Sertoli.
Los espermatozoides viajan por unos conductos denominados vasos deferentes a través del escroto hasta llegar a las vesículas seminales justo detrás de la próstata. Ahí quedarán almacenados y se mezclarán con el líquido que generan esas vesículas. Los espermatozoides deben transportase al almacén donde se mezclarán con el semen (vesículas seminales). El semen con los espermatozoides serán expulsados una vez el hombre alcance el placer máximo denominado orgasmo durante la actividad sexual. Una vez dentro de la vagina los espermatozoides realizarán otro desplazamiento hasta unirse al ovocito en el aparato sexual femenino.
La cantidad de espermatozoides debe ser elevada para que al menos uno alcance a un óvulo en el aparato reproductor femenino. Si hay pocos espermatozoides las posibilidades son más bajas para conseguir un embarazo. Los espermatozoides deben ser capaces de moverse y ser funcionales.
Si tras un año intentándolo, usted y su pareja no lo logran, deben consultar con un urólogo para tratar de buscar si hay algún problema. La evaluación que debe realizarse consiste inicialmente en una serie de preguntas orientadas a buscar posibles causas de infertilidad como por ejemplo la existencia de infecciones, contacto con tóxicos, consumo de tabaco, etc. Posteriormente es fundamental la exploración física. Con ello exploramos las características de los testículo, posición tamaño, consistencia, etc. También es importante valorar si existen los conductos por donde viajan los espermatozoides (vasos deferentes) y si existen venas dilatadas en los testículos (varicocele).
Anabólicos e infertilidad
Diagnóstico de la Infertilidad Masculina
Una de las pruebas básicas en el diagnóstico de la infertilidad masculina es el análisis de semen o espermiograma. Si el análisis demuestra una concentración o movilidad de espermatozoides por debajo de la normalidad es necesario realizar una nueva prueba. Uno de las razones es las variaciones tan importantes a lo largo del tiempo. Tanto la concentración como la movilidad puede mostrar subidas y bajadas en sus niveles en todos los hombres.
Otras pruebas diagnósticas incluyen:
- Espermiograma: Es un análisis de su líquido seminal tras estar entre 2 y 4 días sin tener ningún tipo de actividad sexual. Tras masturbarse el semen obtenido se depositará en un frasco estéril especial. La muestra debe llegar al laboratorio en menos de 30 minutos. Con la ayuda de un microscopio se analizará la cantidad, forma y movimiento de los espermatozoides. Al menos son necesarios 2 espermiogramas separados por 1-3 semanas.
- Ecografía del escroto: Con ello se ve internamente el testículo y con ello ver si hay alguna lesión o problema asociado.
- Cariotipo: En ocasiones, y en función de estas pruebas, es necesario solicitar un análisis en sangre para estudiar el número y características de los cromosomas.
Tratamientos para la Infertilidad Masculina
El tratamiento dependerá de los resultados obtenidos en las pruebas diagnósticas.
Tratamientos no invasivos
En los hombres con alteraciones en movilidad y concentración espermática sin causa aparente, los cambios en el estilo de vida, que incluyen la pérdida de peso, el aumento de la actividad física y la reducción de la ingesta de alcohol y tabaco pueden ayudar a mejorar la calidad del semen y aumentar las posibilidades de concepción.
A pesar de que el consumo moderado de alcohol no parece afectar a la función gonadal, el consumo de grandes cantidades de alcohol (más de 2 bebidas alcohólicas al día) sí produce un impacto negativo sobre los niveles de testosterona, que se restaura tras el cese de su ingesta.
Asimismo, el uso de complejos vitamínicos y antioxidantes puede mejorar los parámetros del semen.
Tratamientos hormonales
Se utilizarán tratamientos hormonales sustitutivos en casos de hipogonadismo hipogonadotrópico (hipogonadismo secundario), incluidas las causas congénitas.
Las causas congénitas deben tratarse con una combinación de gonadotropina coriónica humana (hCG) y hormona foliculoestimulante (FSH) o con hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) en pulsos mediante terapia de bomba para estimular la espermatogénesis.
En el caso que exista falta de la hormona testostosterona está contraindicado el uso de testosterona mediante inyectables o geles dado que empeorarían aun más la producción de espermatozoides.
Nunca se debe usar terapia con testosterona para el tratamiento de la infertilidad masculina.
Tratamiento del varicocele
El varicocele (dilatación de las venas que drenan en testículo) es una causa de alteración de la fertilidad en el varón.
Es necesario tratarlo en los siguientes casos:
- Varicocele en adolescentes con reducción del volumen testicular y evidencia de disfunción testicular progresiva.
- Hombres infértiles con un varicocele clínico, parámetros seminales anormales y una infertilidad de otro modo para mejorar las tasas de fertilidad.
No se recomienda tratar el varicocele en hombres infértiles que tienen un análisis de semen normal y en hombres con un varicocele subclínico.
La varicocelectomía microquirúrgica es la técnica de elección y además puede considerarse en hombres con fragmentación elevada del ADN y con infertilidad inexplicable o que han sufrido el fracaso de técnicas de reproducción asistida incluyendo pérdidas recurrentes de embarazo, fallos de embriogénesis e implantación.
Varicocelectomía: si en la evaluación que le realiza el urólogo identifica varices en el testículo (varicocele) junto con alteraciones en el análisis del semen (espermiograma), puede estar indicada reparar el varicocele mediante cirugía en una técnica denominada varicocelectomía. Con esta cirugía muchos hombres mejoran las características de sus espermatozoides tanto en número como en concentración.
Tratamientos invasivos
Azoospermia obstructiva: Es la forma menos común de azoospermia, que aparece en el 20-40% de total. Generalmente se trata de hombres con FSH normal, testes de tamaño normal y aumento del epidídimo. El deferente puede estar ausente a nivel unilateral o bilateral, y la obstrucción puede darse a varios niveles (intratesticular, epididimaria, deferencial, conductos eyaculatorios).
El tratamiento será esencialmente quirúrgico, tratando de diagnosticar el nivel de obstrucción y, si es posible, solucionándolo. En caso de no ser posible el siguiente paso sería la obtención de espermatozoides para terapia de reproducción asistida.
Azoospermia no obstructiva: Se define por la ausencia de espermatozoides con un volumen eyaculado normal en el seminograma, que debe repetirse en al menos 2 ocasiones. La causa puede ser un problema en el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal o una enfermedad testicular. Es esencial tratar de buscar siempre la causa de la enfermedad.
La mejor opción de tratamiento es la detección y toma de espermatozoides vivos directamente de los testículos. Este tratamiento forma parte de las terapias de reproducción asistida.
Técnicas de reproducción asistida
Existen diversos pasos que hay que realizar para completar un ciclo de reproducción asistida. En primer lugar, se estimula farmacológicamente a la mujer a producir múltiples folículos ováricos, mientras por otro lado se inhibe el ciclo menstrual. Cuando dichos folículos han alcanzado el grado de desarrollo adecuado, se administra medicación para madurar los óvulos, que son posteriormente seleccionados y extraídos. Tras la obtención de material genético del hombre, se realiza la fertilización mediante FIV (fecundación in vitro) o ICSI. Posteriormente, se impantan los embriones en el útero tras decidir cuál es el mejor momento para el implante de los embriones en el endometrio.
En el caso que con estos tratamientos no consigan un embarazo de manera espontánea o bien exista además un problema en la fertilidad de la mujer será necesario utilizar los tratamientos de reproducción asistida.
Existen varias ténicas de reproducción asistida:
- Inseminación intrauterina: Se abstiene una muestra de semen que se depositará directamente en el útero. Puede realizarse está técnica tanto con semen congelado, recién obtenido, o bien de una donación de semen. Se adminstra el semen de la pareja o del donante directamente en el útero, tras haber estimulado o no la ovulación, en el momento óptimo del ciclo menstrual. Es necesaria una adecuada calidad del semen y que la mujer tenga menos de 40 años para que las opciones de éxito sean favorables.
- ICSI o inyección del espermatozoide en el ovocito: Incluye el extraer los ovocitos de la mujer y después en el laboratorio inyectar el espermatozoide en el ovocito. Se deja unos días en unos incubadores y posteriormente se pasa el embrión a la mujer en busca del embarazo. Se realiza la inyección de un solo espermatozoide directamente dentro del óvulo. La diferencia entre la fertlización in vitro (FIV) y la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) es el método que se usa para conseguir la fertilización. Mientras que en la fertilización in vitro los oocitos se mezclan con el semen en una placa de Petri y los fecundan naturalmente, en la ICSI se inyecta un espermatozoide seleccionado a través de una micropipeta. Actualmente es la técnica de reproducción asistida más empleada.
- Fertilización in vitro: Se realiza la estimulación ovárica, almacenándose los óvulos mediante una punción guiada por eco. Los óvulos, una vez procesados, se unen al esperma del hombre, y el resultado es incubado durante 2-3 días en cultivos, y los embriones resultantes posteriormente implantados intraútero.
Efectos de los anabolizantes en la fertilidad masculina
Los esteroides anabólicos son unas sustancias sintéticas análogas a la hormona testosterona que hoy en día son utilizadas por deportistas y jóvenes, sobre todo hombres, que buscan la hipermusculación.
Sin embargo, el abuso de esta práctica tiene efectos nocivos sobre la salud de estas personas. Los esteroides anabólicos interfieren en procesos de regulación hormonal.
Uno de los efectos negativos de los anabolizantes es el desarrollo de una esterilidad temporal. Este tipo de sustancias bloquean la producción de espermatozoides en los testículos.
Los anabolizantes o esteroides anabólicos androgénicos (EAA) son sustancias análogas a la testosterona cuyo efecto hace aumentar el tejido muscular y disminuir la grasa corporal. La producción de espermatozoides o espermatogénesis está regulada negativamente por la producción natural de la testosterona. Esto quiere decir, que cuando los niveles de testosterona están altos, produce una disminución de las hormonas que estimulan la producción de espermatozoides. Los anabolizantes, como son sustancias análogas a la testosterona, pueden provocar infertilidad masculina por bloquear la producción de espermatozoides, pudiendo incluso llegar a la azoospermia o ausencia de espermatozoides.
A nivel cutáneo, se manifiestan por un aumento del vello en zonas típicamente masculinas (barba, bigote…). A nivel cardiovascular, implica un mayor daño del endotelio vascular y mayor susceptibilidad a enfermedades trombóticas. En lo que afecta a fertilidad, el consumo de anabolizantes puede provocar infertilidad en la mujer por el efecto del andrógeno en el ovario. Puede provocar anovulación y un cuadro análogo al Síndrome del Ovario Poliquístico (SOP).
En el 60% de los casos de infertilidad masculina secundaria al uso de anabolizantes, los efectos pueden revertirse y recuperar la fertilidad de forma espontánea a los 6-9 meses. Sin embargo, en otras ocasiones es necesario dar tratamiento con hormonas (FSH y LH) para estimular la producción de espermatozoides por parte del testículo.
Otros efectos no deseados del uso de anabolizantes, que también pueden provocar infertilidad masculina, son la disfunción eréctil y la pérdida del deseo sexual. Los esteroides aumentan la producción de la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), que se une a la testosterona que hay en sangre inactivándola. Esto hace que haya menor concentración de testosterona libre o de testosterona biodisponible y repercute en la aparición de disfunciones sexuales. En la mayoría de los casos el cese del consumo de anabolizantes revertirá esta situación.
Los anabolizantes también pueden provocar la aparición de caracteres sexuales femeninos en el hombre, porque provocan un aumento de estrógenos (hormonas femeninas). El síntoma más común es la ginecomastia, que es el crecimiento y desarrollo de las glándulas mamarias en los hombres. En el 80% de los casos se consigue una remisión completa, pero no sólo es necesario suspender el consumo, sino también realizar un tratamiento con fármacos antiestrogénicos.
Recomendaciones adicionales
- En el caso que una pareja esté buscando hijos deben concentrar las relaciones sexuales entre el día 7 y el día 17 del ciclo de la mujer.
- Evitar el aumento de la temperatura a nivel de la bolsa de los testículo o escroto. Por ello debe evitarse el uso de sauna, jacuzzi, etc.
- Respecto a la dieta se recomienda el consumo de pescados, mariscos, aves, cereales, verduras, frutas, productos lácteos bajos en grasa y leche desnatada.
Administración de testosterona
Gel: se deben seguir las pautas de cómo proceder a la administración. Aplicar en una zona de la piel intacta limpia y seca. Una vez finalizado es necesario lavarse las manos con agua y jabón.
Inyecciones: se deben administrar muy lentamente en el músculo, y el proceso debe ser llevado a cabo por un médico o enfermero.
Parches: debe colocarse sobre la piel, generalmente por la noche y se dejan actuar durante 24 horas. Hay que seguir las instrucciones del prospecto.
Implantes: a través de una pequeña incisión en la piel se coloca el implante.
En las mujeres la testosterona también es importante, ya que es el precursor de la síntesis del estradiol (principal hormona sexual femenina). El adecuado desarrollo folicular está regulado también por los andrógenos. Se observan niveles elevados en pacientes con síndrome de ovario poliquístico (SOP) obteniendo un crecimiento anormal y disfuncional de los folículos antrales.
Los niveles de testosterona sufren variaciones a lo largo del día, siendo más elevados durante la noche. La mayor parte de testosterona (98%) se encuentra unida a proteínas. Estas proteínas son la albúmina y la globulina fijadora de las hormonas sexuales (SHBG). La concentración plasmática normal de testosterona total esta entre 300-1000ng/dL en hombres. Los niveles de testosterona pueden sufrir un descenso a lo largo de los años.