Los testículos en ascensor y la criptorquidia son condiciones que pueden afectar a los niños, generando preocupación en los padres, especialmente en lo que respecta a la fertilidad futura. A continuación, exploraremos en detalle estas condiciones, sus causas, diagnóstico y tratamientos.
¿Qué son los Testículos en Ascensor?
Los testículos en ascensor, también conocidos como testículos retráctiles, son aquellos que se desplazan entre el escroto y el canal inguinal debido a una hiperactividad del músculo cremáster. En los niños con esta condición, el testículo puede parecer ausente en el escroto de manera temporal, pero no es un problema permanente.
Criptorquidia: ¿Qué es y en qué se diferencia?
No, los testículos en ascensor no son lo mismo que la criptorquidia (testículo no descendido). En cambio, los testículos en ascensor descienden al escroto de forma normal, pero pueden «ascender» temporalmente hacia el canal inguinal.
Causas de los Testículos en Ascensor
La principal causa de los testículos en ascensor es una hiperactividad del músculo cremáster, que se activa como un reflejo protector. En los niños pequeños, este reflejo es más fuerte y puede dar lugar a que los testículos asciendan temporalmente.
Diagnóstico de los Testículos en Ascensor
El diagnóstico de los testículos en ascensor se realiza durante una exploración física por un pediatra o urólogo.
Impacto en la Fertilidad Masculina
En la gran mayoría de los casos, los testículos en ascensor no afectan la fertilidad masculina. Sin embargo, si los testículos permanecen fuera del escroto durante largos periodos, podrían enfrentarse a temperaturas más altas que afecten su desarrollo.
Tratamiento de los Testículos en Ascensor
En la mayoría de los casos, los testículos en ascensor no requieren tratamiento médico y se corrigen de forma espontánea durante la pubertad. En raros casos, un testículo en ascensor puede quedarse permanentemente fuera del escroto, lo que se denomina criptorquidia adquirida.
Criptorquidia: Una Visión Detallada
La criptorquidia es una condición frecuente en pediatría, afectando a un 3% de los recién nacidos a término y a un 1% de los niños de un año. Se incluye actualmente dentro del llamado síndrome de disgenesia testicular, que englobaría también a hipospadias, infertilidad y cáncer testicular, y cuyo origen común se pondría de manifiesto por una alteración del desarrollo prenatal en la diferenciación de las células de Leydig, Sertoli y germinales.
El objetivo de estudiar y tratar la criptorquidia es impedir sus potenciales secuelas a largo plazo, como son el cáncer y la infertilidad.
Urólogo - Pediatra explica las causas de la criptorquidia y su tratamiento
Clasificación y Nuevos Conceptos
Términos tales como testículos no descendidos, testículos retráctiles, criptorquidia o mal descenso testicular han sido y son utilizados para designar la ausencia de uno o ambos testículos de la bolsa escrotal. Un término adecuado que engloba a todos es escroto vacío, que es probablemente la mejor expresión del signo.
Se han descrito varias clasificaciones; la más aceptada es la que los divide en palpables y no palpables.
- Los palpables pueden ser retráctiles, no descendidos o ectópicos:
- Los retráctiles son aquellos que se encuentran fuera del escroto, pero que con algunas maniobras se consiguen descender hasta la bolsa escrotal. Al cesar dichas maniobras, vuelven a la situación previa.
- Los testículos no descendidos se encuentran permanentemente fuera de la bolsa escrotal y se encuentran localizados en un punto dentro de la trayectoria normal de descenso.
- Los ectópicos se sitúan fuera de la trayectoria normal, generalmente, en un lugar adyacente (crural, perineal, prepenil o en cavidad escrotal contralateral).
- Testículos no descendidos de forma iatrogénica son aquellos descendidos previamente que, tras cirugía sobre el área inguinal, quedan atrapados en una cicatriz del tejido cefálico adyacente al escroto.
- Los testículos no palpables pueden ser intraabdominales (criptorquidia verdadera) o incluso estar ausentes (monorquia o anorquia).
Actualmente se habla también de:
- Testículos en ascensor, como aquellos que ascienden intermitentemente debido a un aumento del reflejo cremastérico, pero descienden de manera espontánea o con maniobras físicas. No son subsidiarios de tratamiento y sólo requieren seguimiento posterior.
- Testículos no descendidos de forma adquirida (testículos ascendidos): son difíciles de diferenciar de los testículos retráctiles. Parece que en el primer caso se trataría de testículos descendidos en el escroto durante el primer año de vida que posteriormente reascienden. Durante el crecimiento y el desarrollo normal, se produciría un fallo en la elongación del cordón espermático, secundario a la persistencia de un remanente fibroso del proceso vaginal que actuaría contrayendo el testículo hacia arriba. Representan entre el 1 y el 2% de los testículos retráctiles.
Epidemiología: Prevalencia y Factores de Riesgo
La prevalencia actual varía del 2,5 al 5% en los nacidos a término y hasta un 30% de los nacidos pretérmino.
La criptorquidia congénita se puede resolver de manera espontánea en un importante porcentaje de casos en los primeros meses de vida, sobre todo durante el primer mes, momento en el que se produce un pequeño aumento en la secreción de testosterona endógena. Así, los 3 meses de vida se describe una prevalencia de entre un 1 y un 1,9% y al año de vida un 1%.
Sin embargo, los datos no parecen comparables con los resultados obtenidos de los registros de orquidopexia, que muestran una prevalencia mucho mayor. Diversos estudios reflejan cifras de hasta un 7% en edades prepuberales. Este aumento sería causante de lo que hoy se conoce como testículos no descendidos de forma adquirida (testículos reascendidos o casos graves de testículos retráctiles).
Factores Ambientales
Cualquier factor externo que actúe sobre el feto durante el desarrollo del gubernáculum y el descenso testicular puede incrementar el riesgo de criptorquidia en individuos genéticamente susceptibles. Tales factores pueden estar en relación con el feto y su entorno, causas maternas o exposición a agentes externos (tabla 1).
Entorno Fetal
Existe gran evidencia en la literatura médica de cómo factores como la prematuridad, el bajo peso al nacimiento (< 2.500 g) y ser pequeño para la edad gestacional influyen en el desarrollo de la criptorquidia no sindrómica. El crecimiento intrauterino retardado (CIUR) parece ser el factor más importante. Algunas enfermedades asociadas al CIUR incluyen la trisomía 21, las alteraciones en la impronta genética, el síndrome de Silver-Russell y los defectos en la pared abdominal, que se asocian también a criptorquidia.
Recientemente, se ha observado también una relación directa entre valores elevados de alfafetoproteína materna, criptorquidia y CIUR. La función placentaria desempeña un papel primordial en el tamaño final del feto. Recientemente, se ha descrito en 2 estudios de cohortes la posible relación entre insuficiencia placentaria y criptorquidia. Aunque no se ha demostrado que sea una causa de esta, se ha visto que una alteración en la función placentaria podría producir un descenso en los niveles de HCG y en la producción fetal de testosterona que, a su vez, influiría en el descenso testicular.
Factores Maternos
Estudios epidemiológicos recientes sugieren una asociación entre diabetes materna (incluida la diabetes gestacional) y el aumento del riesgo de criptorquidia. Los motivos no están claros y parece que estarían en relación con diferencias en los niveles de hormona transportadora de esteroides sexuales (SHBG) entre la madre y el feto.
Algunos estudios muestran una posible asociación entre exposición al humo del tabaco y el desarrollo de criptorquidia. Otros factores implicados han sido el consumo de alcohol y cafeína durante el embarazo, aunque problemas en la metodología de los trabajos hace que los resultados no sean concluyentes.
Exposición a Agentes Químicos
Algunos autores han descrito una posible relación entre el desarrollo de síndrome de disgenesia testicular y la exposición a determinados agentes. Se ha postulado sobre el papel etiológico de talatos (constituyente de algunos plásticos). En modelos animales de experimentación y con dosis elevadas, se ha demostrado su efecto en las células de Leydig, alterando su función y afectando a la expresión del Insl3 y a la síntesis de andrógenos.
Se conoce el papel antiandrogénico de otros pesticidas, herbicidas, aditivos alimentarios, etc. Sin embargo, hasta la fecha, no se ha podido demostrar que exista una relación entre la exposición en humanos y el desarrollo de criptorquidia.
Factores Genéticos
Estudios familiares basados en la experimentación animal sugieren la existencia de una relación entre susceptibilidad para desarrollar criptorquidia y herencia. Sin embargo, todavía no se conocen los genes implicados.
Las mutaciones espontáneas en ratones que podrían estar en relación con el desarrollo de criptorquidia no sindrómica en humanos incluyen alteraciones en los genes Insl3, Rxfp 2 y HOX implicados en la proliferación del gubernáculum. Sin embargo, los estudios existentes son controvertidos.
Criptorquidia como Parte de Otra Enfermedad
La criptorquidia puede ocurrir como una alteración aislada en niños sanos o, por el contrario, la podemos encontrar formando parte de otras enfermedades endocrinas, genéticas, diversos síndromes u otras anormalidades morfológicas.
El descenso testicular normal requiere un eje hipotálamo-hipofisario-testículo íntegro. Así, diversas malformaciones del sistema nervioso central o el hipogonadismo hipogonotrópico congénito pueden asociarse a criptorquidia.
Se asocia también a alteraciones en la diferenciación sexual (TDS), que deberán investigarse en su caso. Por ejemplo, en caso de criptorquidia bilateral con fenotipo masculino habrá que descartar hiperplasia suprarrenal congénita, estados de hiperandrogenismo materno y deficiencia de aromatasa placentaria.
Diagnóstico: Estudios Complementarios
Aunque el diagnóstico certero de escroto vacío precisa la actuación de un examinador experimentado, hay un pequeño porcentaje de casos en se requieren otros exámenes. Se trata de los pacientes que asocian criptorquidia con escroto bífido y/o hipospadias, criptorquidia bilateral, y en los que durante el tratamiento quirúrgico se objetivan alteraciones anatómicas, pues pueden tratarse de formas de TDS, por lo que se precisa realizar los estudios genéticos y endocrinos adecuados.
Estudios Hormonales
Hay un gran debate acerca de los estudios que se deben realizar en pacientes con testículos impalpables. Mientras que algunos continúan defendiendo el papel de la exploración inguinal, otros demuestran que en una importante proporción de casos en que, aparentemente, se encuentran ausentes pueden identificarse por laparoscopia. En estos casos, podría ser útil la estimulación con HCG y valorar la respuesta de la testosterona.
Una revisión retrospectiva que evalúa el valor relativo del estímulo con HCG en casos de criptorquidia bilateral, demostró un valor predictivo positivo máximo del 89% y negativo del 100% y es, por tanto, ciertamente predictivo de anorquia. Una respuesta positiva a la prueba sería sugestiva de la presencia de testículos de tamaño suficiente como para ser susceptibles de orquidopexia y de la presencia de células de Leydig. Algunos testículos criptorquídicos presentan exclusivamente células de Sertoli y, por tanto, no producirán testosterona tras la HCG. En estos casos, algunos autores defienden la medición de los valores de hormona antimuleriana (HAM), un marcador más sensible de la existencia de tejido testicular.
Pruebas de Imagen
Incluyen la ecografía, la resonancia magnética (RM) y la angiorresonancia y están indicadas sobre todo en casos de testículos impalpables, aunque existen todavía controversias acerca de su beneficio sobre la exploración física. Relacionando la ecografía con la laparoscopia, algunos estudios muestran una disminución en el número de laparoscopias exploradoras, y otros la incapacidad de aquélla para localizar e identificar correctamente los testículos. Sin embargo, en la actualidad existe unanimidad en que ante un testículo no palpable o en el paciente obeso se realice una exploración ecográfica, ya que no es invasiva y tiene una sensibilidad del 76% y una especificidad del 100% en la localización testicular.
No se han demostrado diferencias en el uso de la RM respecto de la ecografía para la localización testicular.
La angiorresonancia, sin embargo, es susceptible de localizar tanto el tejido testicular como los vasos pampiniformes, proporcionando así información anatómica y funcional. En un estudio, esta técnica demostró una sensibilidad del 96% y una especificidad del 100%. Estos resultados permitirían evitar la laparoscopia exploradora en un 78% de los casos.
La angiorresonancia se propone pues como la prueba complementaria de elección en los pacientes que la ecografía preoperatoria no es capaz de localizar tejido testicular. Sin embargo, la falta de disponibilidad en algunos centros hace que muchos autores sigan proponiendo la laparoscopia como técnica de elección.
Tratamiento Hormonal
Los metaanálisis sobre el tratamiento con HGC y factor liberador de gonadotropinas (LHRH-a) en la criptorquidia han revelado un descenso en el 20-25% de los casos y ésta ha sido, hasta la fecha, la justificación para su uso.
Sin embargo, estudios recientes han mostrado los posibles efectos deletéreos sobre el testículo. Teniendo en cuenta la escasa eficacia y los efectos adversos del tratamiento hormonal, no se puede recomendar de manera sistemática, y es necesario individualizar los casos.
Estudios experimentales en roedores han demostrado que dosis elevadas de HCG producen cambios inflamatorios y otras alteraciones morfológicas en el testículo, que podrían ser causantes de daños permanentes.
Publicaciones recientes muestran que los testículos de los pacientes que han recibido tratamiento con HCG experimentan un aumento de la apoptosis de las células germinales en comparación con los que habían recibido tratamiento quirúrgico. Es más, en el seguimiento posterior de estos niños hasta la edad adulta, se comprobó que el volumen testicular de los que habían recibido tratamiento con HCG fue un 50% menor.
Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico
A continuación, presentamos diversas posibilidades que determinan, al final, un tratamiento quirúrgico:
- Testículos no descendidos palpables: el tratamiento quirúrgico recomendado hoy día es la orquidopexia.
- Criptorquidia unilateral no palpable: cuando los testículos son impalpables, se recomienda la realización de una laparoscopia exploradora para determinar el abordaje y la actuación quirúrgica más apropiados. Si los vasos se encuentran en el canal inguinal, se realizará un abordaje inguinal para localizar los testículos o el remanente testicular. Si se encuentra un testículo viable se realizará orquidopexia. En el caso del remanente testicular, se realizará extirpación de éste.
- Si, por el contrario, los vasos desaparecen antes del anillo interno, se encuentran ausentes o terminan en fondo de saco, no es necesario continuar con exploración quirúrgica.
- Criptorquidia bilateral no palpable: se realiza la puebla de estimulación con HCG o en los centros donde se encuentre disponible, determinación de los valores de HAM. Posteriormente, se realizará una laparoscopia adoptando una actitud similar a los casos unilaterales. Los pacientes, en los que los hallazgos laparoscópicos muestren tejido testicular probablemente no funcionante, serán derivados a la unidad de endocrinología, para una evaluación y tratamiento puberal adecuado.
Existen diferencias importantes acerca de la relación beneficio/daño de la realización de biopsia testicular. Para algunos autores ésta incrementa el riesgo de alterar aún más la función de un testículo en el que quizá se encuentre ya comprometida. Datos actuales, sin embargo, muestran que la biopsia puede predecir la calidad del semen e identificar los cambios neoplásicos sin causar daño. En el seguimiento posterior de varones adultos no se ha detectado un aumento del riesgo de microlitiasis testicular ni otros datos sugestivos de daño testicular. En todo caso, su realización se ha de individualizar.
Pronóstico
Nos referimos a los dos temas sobre los que recae el objetivo de realizar el descenso quirúrgico del testículo: la fertilidad y el riesgo de neoplasia.
Repercusión sobre la Fertilidad
Está en relación, sobre todo... La criptorquidia, del griego kriptos (oculto) y orquis (testículo), consiste en la falta de descenso de uno o ambos testículos al escroto. Se estima que entre el 2 y 5% de los recién nacidos padecen esta alteración, aunque este dato asciende hasta el 30% si hablamos de niños prematuros. Es a día de hoy el método más eficaz y consiste en la reubicación del testículo en el escroto. Si al año del nacimiento el testículo no ha descendido existe un alto riesgo de que las células que darán lugar a espermatozoides degeneren por lo que se recomienda realizar la cirugía antes de los 18 meses de edad y siempre antes de los 5 años. En la mayoría de los casos la criptorquidia es unilateral (un solo testículo no descendido) y las repercusiones en cuanto a fertilidad son menores que en la criptorquidia bilateral (ninguno de los testículos descendidos).
Afortunadamente hoy en día existen técnicas que nos permiten obtener espermatozoides y llevar a cabo una Fecundación in Vitro.
Tabla Resumen de Tipos de Testículos No Descendidos
| Tipo de Testículo No Descendido | Características | Tratamiento |
|---|---|---|
| Testículos Retráctiles | Ascienden intermitentemente, descienden espontáneamente o con maniobras. | Seguimiento, sin tratamiento usualmente. |
| Testículos No Descendidos Congénitos | Localizados fuera del escroto a lo largo del trayecto normal de descenso. | Orquidopexia. |
| Testículos Ectópicos | Situados fuera del escroto en una posición aberrante. | Orquidopexia. |
| Testículos No Descendidos Adquiridos | Ascendidos después de haber descendido inicialmente. | Orquidopexia. |
| Testículos No Palpables | No detectables mediante palpación. | Laparoscopia exploradora. |
En conclusión, los testículos en ascensor son una condición común y, en la mayoría de los casos, no representan un riesgo para la salud ni para la fertilidad futura.