El intercambio de bebés al nacer es un error grave que puede tener consecuencias devastadoras para las familias involucradas. Aunque es un evento poco común, su impacto emocional y legal puede ser significativo. Este artículo explora las causas de estos errores, las consecuencias para las familias y las medidas que los hospitales están tomando para prevenir que ocurran.
Causas del Intercambio de Bebés
Existen varios factores que pueden contribuir al intercambio de bebés en los hospitales:
- Errores en la identificación: Fallos en la colocación o verificación de las pulseras de identificación.
- Separación de la madre y el bebé: Situaciones que requieren la separación del recién nacido de su madre, como la necesidad de reanimación o ingreso en la unidad de neonatos.
- Errores humanos: Descuido o falta de atención por parte del personal médico.
- Fallas en los protocolos: Protocolos de identificación inadecuados o mal implementados.
Casos Reales de Intercambio de Bebés
A lo largo de los años, se han reportado varios casos de intercambio de bebés que han llegado a los medios de comunicación. Estos casos ilustran la magnitud del impacto que estos errores pueden tener en la vida de las personas involucradas.
Caso en Málaga
El Hospital Materno Infantil de Málaga investigó la entrega errónea de un recién nacido a sus padres, quienes se percataron del cambio al comprobar que les habían dado a un niño cuando la madre había dado a luz a una niña. Los padres tuvieron a una niña llamada Naia y cuando se la llevaron a la habitación, al cabo de cerca de dos horas la abuela le abrió el pañal y se dio cuenta de que les habían cambiado el bebé. Aunque la madre, que se sometió a una cesárea, vio raro al bebé que le habían dado porque no se parecía al que le habían enseñado en el paritorio, pensó que podría haber cambiado algo, llegó a darle el pecho y sacarle fotografías para enviárselas a sus amigos en Asturias.
Tras detectar que les habían entregado un bebé distinto por error, el hospital ha realizado un estudio genético que confirma que "cada recién nacido se encuentra con su familia". El centro ha llevado a cabo un "análisis de eventos" para conocer las causas y mejorar el procedimiento de identificación de los recién nacidos. En la actualidad existen varios elementos de identificación de un recién nacido, el más inmediato la pulsera, pero también se tiene en cuenta la muestra de sangre y se cotejan las huellas de la madre y el bebé.
Caso en La Rioja (España, 2002)
Hace años apareció la historia de dos bebés intercambiadas al nacer. En 2021 se describió un suceso ocurrido años atrás en el antiguo hospital San Millán que conmocionó a medio mundo, convirtió a La Rioja en el epicentro informativo nacional e impactó en los cimientos de la vida de dos jóvenes cuyas vidas se desmoronaron. Un fatal error había cruzado sus vidas.
En 2018, una vez que el juzgado le concedió el beneficio de la mayoría de edad, se dirigió a Salud en busca de respuestas. Tras una ardua investigación, la inspección médica del Gobierno de La Rioja emitió una información reservada con las claves de lo ocurrido, el momento exacto en el que las vidas de las recién nacidas se cruzaron. La conclusión fue que al poco de nacer en el antiguo hospital San Millán, María fue entregada a una madre equivocada, y a la que debía haber sido su casa fue a parar Ana, la otra niña que había nacido el mismo día que ella con tan solo cinco horas de diferencia.
Las dos niñas fueron trasladadas directamente desde el paritorio hasta la unidad de Neonatología donde fueron colocadas en incubadoras consecutivas. Al día siguiente, el personal de la unidad trasladó a las dos recién nacidas de las incubadoras a las cunas.
En 2020, la representación legal de María, y el Ministerio fiscal iniciaron un nuevo procedimiento ante el Juzgado de Familia para que fuera reconocida la filiación entre María y sus padres biológicos. En noviembre de 2021, mediante sentencia, fue reconocida la filiación. De hecho, el juzgado ordenó la correspondiente modificación en el Registro Civil, con todos los efectos que dicha inscripción implicaba.
En paralelo a este procedimiento, la representación legal de María presentó ante la Consejería de Salud una reclamación de responsabilidad patrimonial por una cantidad poco habitual. Calificó la lesión «de una innegable gravedad» y fijó la indemnización en 850.000 euros. En septiembre, el Consejo de Gobierno, siguiendo la recomendación del Consultivo, aprobó dar esa misma cantidad a la víctima del fatal error. La aseguradora de la Administración, tras varios requerimientos, hizo el pago íntegro a la joven.
Dos meses después, las supuestas abuela y madre de María, en realidad, abuela y madre biológicas de Ana, presentaron una reclamación patrimonial ante la Consejería de Salud. Y¿qué pasos está dando Ana? Al igual que María, presentó una reclamación patrimonial por el enorme daño infligido.
Caso en Navarra (España, 1993)
El Servicio Navarro de Salud ha comunicado que no recurrirá la sentencia condenatoria e indemnizará a una familia por un error de identificación en un nacimiento ocurrido hace años, una circunstancia que asegura que gracias a los protocolos actuales "no podría darse un intercambio de bebés" como el entonces ocurrido.
El departamento de Salud "no recurrirá la sentencia para no aumentar ni alargar el sufrimiento derivado de unos hechos que se remontan casi tres décadas atrás", indica. Asimismo, asegura que "actualmente los protocolos y garantías de identificación de recién nacidos y nacidas en el sistema sanitario público -que además se van a reforzar y mejorar con nuevas técnicas- harían prácticamente imposible un intercambio como el referido en la sentencia".
Los hechos recogidos en la sentencia se remontan a la primavera de 1993, aunque no fueron detectados por las personas afectadas hasta cuando como consecuencia de una prueba se demostró que “no existía filiación biológica” entre los demandantes y esa persona de la que legalmente son padres.
A partir de ahí, se inició un pleito en el que el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea ha mantenido que no está acreditado que el supuesto intercambio fuera responsabilidad de los y las profesionales sanitarias de la Maternidad, aunque el juez considera que no hay otra posibilidad real sobre el momento y las causas de esta situación descubierta años después.
La sentencia fija la indemnización en 320.000 euros y que el SNS-O acata. Este, en cualquier caso, subraya que con los protocolos vigentes actualmente hoy en día “no se podría dar en la red del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea una situación similar como la señalada en la sentencia”.
Protocolos de Identificación y Prevención
Para prevenir el intercambio de bebés, los hospitales han implementado protocolos de identificación y seguridad que incluyen:
- Pulseras de identificación: Colocación de pulseras con códigos únicos tanto a la madre como al bebé inmediatamente después del nacimiento.
- Verificación constante: Confirmación de la identidad del bebé antes de cada procedimiento, como la alimentación o la administración de medicamentos.
- Huellas dactilares y plantares: Registro de las huellas dactilares de la madre y las huellas plantares del bebé.
- Muestras de sangre: Toma de muestras de sangre del cordón umbilical para futuras pruebas de identificación.
- Contacto piel con piel: Fomentar el contacto inmediato entre la madre y el bebé para fortalecer el vínculo y reducir la necesidad de separación.
Así, al ingresar en el hospital, a una mujer que va a dar a luz se le pone una pulsera con su nombre. Una vez en el paritorio, se abre allí mismo un kit que lleva: una pulsera para la madre, una pulsera para el niño o niña y una pinza para el cordón, todo con el mismo código numérico y el mismo color.
En los primeros segundos de vida se le pone la pinza en el cordón umbilical al recién nacido o nacida (que ya no se puede abrir hasta que se caiga el ombligo a los diez días, ya en casa) también se coloca una pulsera identificativa en el tobillo con el mismo código numérico y el mismo color.
Madre y bebé no se separan en ningún momento desde el nacimiento, suben juntos a la habitación de planta en un traslado que se hace siempre así, salvo que exista alguna justificación médica, como puede ser el ingreso en la unidad de neonatos del recién nacido o nacida, en cuyo caso también se realiza el protocolo de identificación exactamente igual que en el anterior, pero en este caso sí que se produce una separación física de madre y bebé. En los partos por cesárea el procedimiento es exactamente el mismo.
Para los partos múltiples existe un kit con dos o más pulseras y pinzas y se sigue un protocolo similar. Una vez que nace, se inscribe al bebé en la partida de nacimiento, en el propio hospital. Allí se plasman la huella dactilar de la madre y la huella del pie del o la bebé.
En cualquier caso, añaden que para aumentar la seguridad el Complejo Hospitalario de Navarra va a poner en marcha, a partir del primer trimestre de 2022, un sistema “aún más fiable” para esta última garantía.
Así, se tomará una gota de sangre del cordón umbilical del bebé, que se plasmará en un papel secante y servirá durante años como prueba identificativa.
Sin embargo existen situaciones de riesgo, como la que sucedió en Logroño, que requieren una separación. «Si es necesario reanimar al bebé, tenemos salas específicas dentro de las de dilatación, de forma que el recién nacido no sale». Por otra parte, «nuestra política es la de no separación de la madre y el bebé. Nada más nacer se le entrega y está en piel con piel con ella, por sus beneficios. Incluso los traslados la habitación son dentro de la cama con su madre», añade.
Este sistema de contacto genera la creación de apego y vínculo, pero además «mejora la frecuencia cardíaca y respiratoria del bebé y reduce se estrés», añade. «Entra en contacto con la microbiota de la madre y favorece que no pierda calor porque ella está a 35 o 36 grados y le ayuda con la termorregulación, que es muy importante para que el bebé no quede frío, lo que llevaría complicaciones». Son algunos de los factores que esta experta destaca sobre la piel con piel, pero en un método tan sencillo se esconden más misterios: «a nivel hormonal la madre libera más oxitocina y prolactina y el inicio de la lactancia mejora», añade.
Consecuencias Psicológicas y Legales
El intercambio de bebés puede tener graves consecuencias psicológicas para los padres y los niños involucrados. La incertidumbre sobre la identidad, la pérdida del vínculo biológico y las complicaciones legales pueden generar estrés, ansiedad y depresión.
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Además, las familias pueden enfrentar batallas legales para establecer la filiación y obtener compensación por los daños sufridos. Los casos de negligencia médica pueden resultar en indemnizaciones significativas, como se ha visto en los casos de La Rioja y Navarra.
Indemnizaciones en Casos de Intercambio de Bebés
Las indemnizaciones por intercambio de bebés pueden variar significativamente dependiendo de las circunstancias del caso, el daño causado y la legislación aplicable. A continuación, se presentan algunos ejemplos de indemnizaciones otorgadas en casos recientes:
| Caso | Indemnización |
|---|---|
| La Rioja (España, 2002) | 850.000 euros |
| Navarra (España, 1993) | 320.000 euros |