La infertilidad masculina es un problema de salud que afecta a un porcentaje significativo de parejas en todo el mundo. Se define como la incapacidad de un hombre para dejar embarazada a una mujer tras haberlo intentado sin utilizar ningún método anticonceptivo durante al menos un año, según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Hasta un 15% de las parejas no consiguen tener hijos tras un año intentándolo, y en el 40% de los casos, la causa está asociada a un problema exclusivo del hombre, mientras que en el 20% existe un factor asociado tanto en el hombre como en la mujer.
Existen diferentes factores que pueden ocasionar infertilidad masculina, dividiéndose en condiciones reversibles e irreversibles. Su incidencia como origen único de infertilidad es del 20-30% aproximadamente y como factor asociado a patología femenina se encuentra entre un 30-40%.
La posibilidad de tener descendencia se debe a un proceso complejo donde participan hormonas que se producen en el sistema nervioso, células de los testículos que generarán espermatozoides y un líquido (semen) que se produce en las vesículas seminales de la próstata donde se almacenan los espermatozoides.
Las hormonas que se producen en el sistema nervioso son la FSH y LH. La LH estimulará a unas células del testículo denominadas células de Leydig que producirán una hormona denominada Testosterona. Esta hormona es fundamental en el hombre tanto para la función reproductiva como la función sexual. La FSH es la hormona que estimula a unas células del testículo denominadas células de Sertoli.
Los espermatozoides deben transportase al almacén donde se mezclarán con el semen (vesículas seminales). La cantidad de espermatozoides debe ser elevada para que al menos uno alcance a un óvulo en el aparato reproductor femenino. Si hay pocos espermatozoides las posibilidades son más bajas para conseguir un embarazo. Los espermatozoides deben ser capaces de moverse y ser funcionales.
Si tras un año intentándolo, usted y su pareja no lo logran, deben consultar con un urólogo para tratar de buscar si hay algún problema. La evaluación que debe realizarse consiste inicialmente en una serie de preguntas orientadas a buscar posibles causas de infertilidad como por ejemplo la existencia de infecciones, contacto con tóxicos, consumo de tabaco, etc. Posteriormente es fundamental la exploración física. Con ello exploramos las características de los testículos, posición tamaño, consistencia, etc. También es importante valorar si existen los conductos por donde viajan los espermatozoides (vasos deferentes) y si existen venas dilatadas en los testículos (varicocele).
Una de las pruebas básicas en el diagnóstico de la infertilidad masculina es el análisis de semen o espermiograma. Si el análisis demuestra una concentración o movilidad de espermatozoides por debajo de la normalidad es necesario realizar una nueva prueba. Uno de las razones es las variaciones tan importantes a lo largo del tiempo. Tanto la concentración como la movilidad puede mostrar subidas y bajadas en sus niveles en todos los hombres.
Esterilidad Masculina y Esteroides Anabolizantes
En la actualidad parece haberse impuesto el que implica un aumento del volumen de la masa muscular corporal, inicialmente sólo en el caso de los varones y más tarde también en las mujeres. Además del aumento de la afluencia de la población a gimnasios y centros de culturismo, se cree que ha aumentado el consumo de fármacos anabolizantes, bien de forma consciente o inconsciente, el cual se estima entre la cuarta y las tres cuartas partes de dichos asistentes (1). Este consumo tiene unos riesgos y unos efectos secundarios entre los que se encuentra la esterilidad, el hipogonadismo y diferentes grados de disfunción eréctil.
El efecto de los anabolizantes esteroideos sobre la espermatogénesis se produce a través de una retroalimentación negativa del eje hipotálamo-hipófisis, inhibiéndose tanto la secreción hipotalámica de la GNRH como la hipofisaria de FSH y de LH. Esto induce un hipogonadismo hipogonadotropo (2). Además también actúan mediante un efecto gonadotóxico directo. La menor concentración de testosterona endógena induce a su vez cierto grado de disfunción eréctil (3) y alteración de la líbido.
Tras el diagnóstico mediante espermiograma de una azoospermia u oligozoospermia (<20 millones/cm3), se indica al paciente la interrupción del CPA y se hace un seguimiento mediante control con espermiograma cada tres meses. Si el recuento se normaliza (entendiendo como tal más de 20 millones/cm3), se considera al paciente como curado y se le recomienda que siga con su abstención del consumo ilegal. Si por el contrario, el recuento espermático sigue por debajo de valores normales en el segundo espermiograma, es decir seis meses después; y los niveles hormonales de FSH, LH, Prolactina y Testosterona son normales o bajos se pauta Tamoxifeno oral a dosis de 20 mg/24 h (4). En este momento es importante descartar una hiperprolactinemia como causa del hipogonadismo hipogonadotropo (5) e investigar el origen de ésta.
Tras 3 meses más sin respuesta y comprobación de la persistencia de niveles serológicos normales o bajos de LH y FSH, se indica la administración de 300 UI de FSH/semana y 1000 UI de HCG/semana (repartidas en dos dosis). Si después de todo este periodo de seguimiento y tratamiento el espermiograma sigue siendo patológico, procedemos a comprobar la permeabilidad de la vía seminal y la normalidad de la arquitectura y celularidad testiculares en busca de otra causa de la esterilidad.
Con este propósito sería de utilidad disponer de un espermiograma del paciente previo al consumo de anabolizantes, lo cual no suele ocurrir por ser éste en general el primer contacto del paciente con la Andrología. Si un paciente en algún momento del seguimiento reconoce haber recaído en el consumo irregular lo excluimos del estudio.
Un estudio revisó las historias clínicas de aquellos pacientes que, habiendo acudido a consulta de Andrología consultando por esterilidad, reconocieron en la anamnesis haber consumido productos anabolizantes con la intención de favorecer el aumento de su masa muscular. El período del estudio comprendió desde enero de 2001 hasta enero de 2004.
El rango de edad de los 21 pacientes incluidos en el estudio osciló entre los 24 y los 41 años, con una media de 33. 6 de ellos (28, 57%) presentaron una azoospermia al comienzo, mientras que en 15 (71,43%) se objetivó una oligozoospermia. El espermiograma de éstos últimos tuvo una media de recuento espermático de 5 millones/cm3. El patrón de consumo fue muy anárquico, desde uno hasta varios fármacos combinados, incluso por varias vías de administración. Las sustancias utilizadas más frecuentemente fueron la testosterona, la nandrolona y el estanozolol.
Tras el cese de la administración del fármaco, 17 de los 21 pacientes (80,95%) recuperaron un recuento espermático normal, entendiendo como tal más de 20 millones/cm3. En 1 persistió la azoospermia (4,76%) y en 3 persistió la oligozoospermia (14.28%). De los 17 pacientes recuperados, en 13 de ellos no hizo falta administrar ningún tratamiento por normalizarse en seis meses. 4 de ellos precisaron la administración de Tamoxifeno oral, con el cual se recuperaron en el espermiograma de los 9 meses. Por ello el plazo medio hasta la resolución fue de 6,35 meses.
Los efectos de los anabolizantes sobre la espermatogénesis suelen ser transitorios, aunque nunca inofensivos. En el 80, 95% de los casos de azoospermia y oligozoospermia secundarias al consumo de éstos, se produjo una recuperación de la normalidad del espermiograma. En 13 de estos casos (el 61,90% del total) la recuperación fue espontánea con tan sólo el cese de la autoadministración de la sustancia causante. Los otros 4 precisaron de la administración de un antiestrógeno.
Tabla Resumen de Resultados
| Condición Inicial | Pacientes | Porcentaje |
|---|---|---|
| Azoospermia | 6 | 28.57% |
| Oligozoospermia | 15 | 71.43% |
| Recuperación Total | 17 | 80.95% |
| Persistencia Azoospermia | 1 | 4.76% |
| Persistencia Oligozoospermia | 3 | 14.28% |
La anarquía, el desorden y el abuso en cantidad y en el tiempo de estas sustancias hacen impredecible la respuesta a los diversos tratamientos con gonadotropinas o antiestrógenos que podamos ofrecer a estos pacientes.
Tamoxifeno: Mecanismo de Acción y Uso
El tamoxifeno actúa al bloquear los receptores de estrógeno en el tejido mamario. Si bien el estrógeno puede no causar cáncer de mama, es necesario para el crecimiento del cáncer en los tipos de cáncer de mama con receptores de estrógeno positivos. Una vez bloqueado el estrógeno, las células cancerosas que se alimentan de estrógeno podrían no ser capaces de sobrevivir.
En el contexto de la infertilidad masculina, el tamoxifeno se utiliza para modular el equilibrio hormonal y estimular la producción de espermatozoides. Su uso debe ser supervisado por un especialista.
En cuanto a los tratamientos propuestos para esta problemática, en la guía se comenta que, aunque se han utilizado una amplia variedad de tratamientos farmacológicos empíricos para la infertilidad masculina idiopática, hay poca evidencia científica que los sustente y, especifica que:
Los andrógenos, la hCG/gonadotropina menopáusica humana, la bromocriptina, los alfa-bloqueadores, los corticosteroides sistémicos y los suplementos de magnesio han mostrado no ser eficaces en el tratamiento del síndrome de OAT.
En base a los resultados de ensayos clínicos aleatorizados (ECA)(3,4), la hormona folículo estimulante y los anti-estrógenos en combinación con testosterona pueden ser tratamientos beneficiosos en una selección de pacientes:
En el primer ECA(3), doble ciego y controlado con placebo, el tratamiento de pacientes infértiles con oligoastenozoospermia idiopática (n= 30) con FSH recombinante humana en altas dosis (300 UI en días alternos, por un período de mayor o igual a 4 meses), indujo un marcado incremento en la concentración de espermatozoides, un ligero aumento en la motilidad del esperma, un aumento evidente sólo en los niveles séricos de FSH. No se observaron cambios en la morfología de los espermatozoides.
En el segundo ECA(4), 212 hombres con oligozoospermia idiopática fueron asignados aleatoriamente a recibir tratamiento con citrato de tamoxifeno, 20 mg/día, y undecanoato de testosterona, 120 mg/día (n = 106) o placebo (n = 106) durante 6 meses. Al analizar los resultados se observó una mejora de las variables del esperma (concentración, motilidad progresiva y morfología normal) en los hombres que habían recibido el tratamiento hormonal frente a los que recibieron placebo o los hombres normozoospérmicos (n = 82). La incidencia de embarazo espontáneo fue del 33,9% en el grupo de tratamiento activo y el 10,3% en el grupo placebo (36 vs 11 embarazos), con un riesgo relativo de 3,195 (IC del 95%, 2,615 a 3,765).
Se mencionan además los resultados de una revisión sistemática de la Cochrane (34 ensayos con 2876 parejas en total)(5) que encontró, en los hombres que tomaban antioxidantes orales, un aumento estadísticamente significativo de la tasa de nacidos vivos (odds ratio [OR] = 4,85, IC 95%: 1.92-12.24, p = 0,0008; I (2) = 0%) y un aumento estadísticamente significativo en la tasa de embarazo (OR agrupado 4,18, IC del 95%: 2,65 a 6,59; P < 0,00001, I2 = 0%) en comparación con los hombres del grupo control, lo cual sugería que la suplementación antioxidante en los hombres subfértiles pueden mejorar los resultados de nacidos vivos y la tasa de embarazo de las parejas con dificultades para la concepción que se someten a técnicas de reproducción asistida.
En cuanto a la mejora de los parámetros espermáticos la revisión comenta la elevada heterogeneidad de los estudios (que se puede deber de alguna manera a las variaciones en los tipos de antioxidantes) que dificulta extraer conclusiones en cuanto a motilidad total y concentración de los espermatozoides.
Se ha localizado además un ECA piloto(6) de publicación posterior a la guía que se utiliza como referencia, en el cual una reducida muestra de hombres con oligospermia idiopática (N = 33) fueron asignados al azar a recibir una dosis diaria de lisinopril (2,5 mg vía oral) (n = 17) o placebo (n = 16). Este estudio encontró que lisinopril causó una normalización de los parámetros seminales en el 53,6% de los participantes: aunque el volumen de la eyaculación promedio se mantuvo sin cambios (P = 0,093), el recuento de células espermáticas total y el porcentaje de espermatozoides móviles se incrementó (P = 0,03 y P <0,001, respectivamente), mientras que el porcentaje de espermatozoides con morfología anormal disminuyó (P = 0,04). La tasa de embarazo fue del 48,5%, y no hubo ningún evento adversas graves.
Opciones Adicionales de Tratamiento
Además del tamoxifeno, existen otras opciones de tratamiento para la infertilidad masculina, que incluyen:
- Varicocelectomía: Reparación del varicocele mediante cirugía.
- Técnicas quirúrgicas de recuperación de espermatozoides: MicroTESE para buscar espermatozoides en casos de ausencia de producción.
- Fármacos para la eyaculación: Simpaticomiméticos para la eyaculación retrógrada.
- Hormonas: FSH y LH para estimular la producción de espermatozoides.
- Inseminación intrauterina: Depósito de semen directamente en el útero.
- ICSI (Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides): Inyección de espermatozoide en el ovocito en laboratorio.
No parece haber ninguna diferencia en resultados de embarazo si el esperma utilizado para la ICSI proviene de semen eyaculado o de extracción testicular directa (Biopsia o TESE).
Es importante destacar que cada caso es único y requiere una evaluación individualizada para determinar el mejor enfoque de tratamiento.
Consideraciones Finales
La infertilidad masculina es un desafío complejo que puede tener múltiples causas y requerir un enfoque integral para su manejo. El tamoxifeno puede ser una opción valiosa en ciertos casos, especialmente aquellos relacionados con el uso de esteroides anabolizantes. Sin embargo, es crucial que el tratamiento sea supervisado por un profesional de la salud y que se consideren todas las opciones disponibles para lograr el mejor resultado posible.
Si una pareja está buscando hijos, deben concentrar las relaciones sexuales entre el día 7 y el día 17 del ciclo de la mujer. Evitar el aumento de la temperatura a nivel de la bolsa de los testículos o escroto. Por ello debe evitarse el uso de sauna, jacuzzi, etc. Respecto a la dieta se recomienda el consumo de pescados, mariscos, aves, cereales, verduras, frutas, productos lácteos bajos en grasa y leche desnatada.
En un reciente estudio se ha puesto de manifiesto que un tercio de las pacientes jovenes con cáncer de mama, a pesar de reconocerle al tamoxifeno el beneficio de reducir la recurrencia, no iniciaron el tratamiento porque les preocupaban los efectos secundarios y muy especialmente, los efectos sobre la fertilidad. En este estudio, también se vió que un cuarto de las pacientes que empezaron el tratamiento con tamoxifeno lo abandonaban antes del período recomendado por las mismas preocupaciones.
A las mujeres que van a tomar tamoxifeno se les recomienda evitar el embarazo debido al alto potencial de daño sobre el bebé. Los datos de este estudio apoyan la necesidad de recomendar a las pacientes jovenes con un diagnóstico de cáncer de mama en las condiciones adecuadas, la preservación de su fertilidad mediante mediante la interconsulta con un especialista en fertilidad.
Una cuestión que ha quedado sin resolver es que si una paciente que está en tratamiento, lo deja en suspensión durante el tiempo adecuado para quedarse embarazada y luego vuelve a retomarlo, obtiene o no un beneficio similar a aquellas pacientes que tienen un curso contínuo del mismo.
Es importante asegurarse de que está tomando la cantidad correcta de medicamento cada vez. Antes de cada dosis, compruebe que lo que está tomando coincida con lo que le han prescrito.
Los niveles en sangre de este medicamento pueden verse afectados por ciertos medicamentos y suplementos. Estos incluyen: warfarina, paroxetina, fluoxetina, amiodarona, entre otros. Asegúrese de que proveedores de atención médica estén al tanto de todos los medicamentos (de venta libre y con receta) y suplementos que usted está tomando.
El equipo de atención médica puede ayudarlo a encontrar estos recursos, si están disponibles.
Posibles Efectos Secundarios del Tamoxifeno
Hay varias medidas que puede tomar para controlar los efectos secundarios del tamoxifeno. Hable con su equipo médico sobre estas recomendaciones. Ellos pueden ayudarle a decidir qué es lo mejor para usted. Algunos efectos secundarios dependen de si nació varón o mujer y de su anatomía. Pregunte a su médico qué efectos secundarios podrían afectarle. Estos son algunos de los efectos secundarios más comunes o importantes:
- Cáncer endometrial
- Coágulos de sangre y trazo
- Sofocos
- Descarga vaginal y sangrado menstrual
- Cambios menstruales
- Náuseas o vómitos
- Cataratas
- Sequedad vaginal
- Debilitamiento de los huesos (osteoporosis)
- Toxicidad hepática
- Retiro de radiación
- Aumento de peso
- Pérdida o adelgazamiento del cuero cabelludo y del vello corporal
- Cambios en el estado de ánimo o depresión
- Hipercalcemia
- Problemas sexuales y para la reproducción
La exposición de un feto a este medicamento podría causar defectos de nacimiento, por lo que no debe quedar embarazada ni engendrar un hijo mientras esté tomando este medicamento. Es necesario un método anticonceptivo no hormonal eficaz (como los condones) durante el tratamiento y durante al menos 2 meses después del tratamiento, incluso si su ciclo menstrual se detiene o cree que no está produciendo esperma.