El peso y la talla son indicaciones muy buscadas por madres y padres para saber cómo se está desarrollando su bebé. Las tablas de crecimiento dan una indicación aproximada de si el feto se está desarrollando correctamente; es importante recordar que cada bebé es diferente y puede desarrollarse más o menos según la semana. Para leer correctamente las cifras de la tabla, es importante tener en cuenta que lo que cuenta no es el valor medido individual, sino la tendencia de crecimiento global, razón por la cual los ginecólogos utilizan tablas que muestran las tendencias de crecimiento en percentiles. Está claro que un niño de padres altos tiende a estar por encima de la media, lo que importa es si el crecimiento es constante y correcto.
Si quieres calcular la longitud del feto, también puedes hacerlo multiplicando la longitud del fémur por 7. El peso del feto no puede medirse directamente, sino que se obtiene tomando determinadas medidas (longitudes, circunferencias) con la ecografía, a las que luego se aplican fórmulas matemáticas para obtener una estimación indicativa del peso.
En este sentido, sobre la semana 20 el feto mide unos 18 cm, de longitud total. Entre la semana 18 y 22 se realiza la ecografía más importante de todo el embarazo, llamada ecografía de “la semana 20”. Es la ecografía morfológica, donde pueden ser visibles la mayoría de las estructuras del bebé pudiendo diagnosticar gran parte de las malformaciones y alteraciones fetales.
Las tablas de percentiles, también llamadas curvas de crecimiento, permiten seguir el ritmo del crecimiento de un niño. Lo importante es que el niño, sea cual sea el percentil en el que se sitúe, siga un aumento de peso y altura compensado y regular, y que la curva generada en el tiempo no muestre altibajos destacables. De esta manera, no solo se puede valorar si el peso y la talla del niño están dentro de lo normal, sino que también se puede controlar periódicamente si el desarrollo del bebé es constante y normal.
Los percentiles se calculan para realizar un seguimiento del aumento de peso y estatura del bebé y el niño. Es posible hacer una estimación aproximada de su peso. Para ello existen diferentes fórmulas, las más habituales tienen en cuenta la medida del diámetro biparietal (DBP), la circunferencia del abdomen (CA) y la longitud del fémur (LF). Se trata por tanto de una estimación. El margen de error puede llegar a ser de más menos del 15 al 20 por ciento. En términos generales, un feto pesa 1.000 gramos en la semana 28, 2.000 gramos en la 32, y 2.500 gramos la semana 35.
EVALUACION DEL CRECIMIENTO FETAL, POR GINECOLOGA DIANA ALVAREZ
Importancia de la Estimación del Peso Fetal
La estimación del peso fetal es frecuente en obstetricia, ya que este parámetro representa un importante factor de pronóstico para la morbimortalidad materna y neonatal. Si bien no hay evidencia científica que sostenga un cambio en la actitud obstétrica ante la macrosomía fetal presunta, no hay duda que los fetos macrosómicos presentan mayor riesgo de complicaciones perinatales, y la actitud a tomar se debe individualizar en función de otros datos tales como la paridad previa, la progresión del parto y las características maternas.
La predicción del peso fetal se puede llevar a cabo mediante estimación clínica y materna, pero aunque estos dos métodos han sido valorados en anteriores publicaciones y no presentaban resultados muy distintos a las estimaciones ecográficas, se precisa de métodos objetivos más cuantificables.
Por otro lado, métodos como la ecografía 3D o la resonancia magnética parecen presentar resultados prometedores, pero su uso en la práctica clínica está muy limitado por su alto coste y su menor disponibilidad. Así pues, la estimación mediante eco 2D es el método más estudiado y utilizado. A pesar de los avances tecnológicos y de la experiencia adquirida, la ecografía sigue presentando limitaciones importantes. En las últimas décadas, múltiples autores han presentado distintas fórmulas mediante las cuales predecir el peso fetal a partir de distintos parámetros fetales. Todas ellas han sido analizadas anteriormente y no parece haber ninguna universalmente aceptada. Además, todas ellas tienen menor eficacia a mayor peso fetal.
Objetivos del Estudio de Estimación del Peso Fetal
El objetivo de este estudio es doble. En primer lugar, analizar la validez de las estimaciones ecográficas y determinar qué fórmulas de las ya publicadas se adaptan mejor a nuestra población y posibilitan resultados más fiables. El segundo objetivo es, mediante un estudio estadístico de la muestra, proponer una nueva fórmula para la estimación del peso fetal que se adapte mejor a nuestra población y que sea de la menor complejidad matemática posible. Para ello, se llevará a cabo un análisis de regresión múltiple que permita obtener predicciones con menor error. Se ha empleado el programa estadístico SPSS, utilizando la opción de introducir variables hacia delante (forward), con un nivel de significación del 5%.
Metodología del Estudio
Estudio prospectivo observacional en el que se incluyeron 282 gestantes a término que ingresaban en nuestro Servicio de Obstetricia por parto, rotura prematura de membranas, inducción o cesárea programada, y cuyo parto tenía lugar en los 7 días siguientes. La edad gestacional fue ajustada según la longitud craneocaudal de la ecografía del primer trimestre si existía una discordancia eco-amenorrea mayor de una semana. Se excluyeron todas las gestaciones múltiples y las diagnosticadas previamente de CIR o de malformación.
Las ecografías fueron realizadas por el ginecólogo (médico interno residente de tercer y cuarto año o médico adjunto) que realizaba el ingreso en el servicio de Urgencias. Se recogieron los siguientes parámetros: diámetro biparietal (DBP), diámetro frontooccipital (DFO), diámetro anteroposterior (DAAP), diámetro anterotransverso (DAAT) y longitud del fémur (LF). A partir de las anteriores medidas, se calculó el perímetro abdominal (PA). Estas mediciones fueron realizadas según los estándares recomendados. Así, las medidas cefálicas se hicieron en un plano axial medio, en el punto donde la línea media se interrumpe por el septum pelucidum y los tálamos; los diámetros abdominales en un corte transversal en donde se visualizan el estómago y el tercio medio de la vena umbilical; el fémur se midió en toda su diáfisis, sin incluir la epífisis distal.
Se calculó el peso fetal estimado mediante 17 fórmulas, de cara a evaluar su adecuación a la población estudiada. Además de los parámetros ya definidos, algunas de las fórmulas utilizan el perímetro cefálico (PC) y la edad gestacional (tabla 1).
Consideraciones sobre las Fórmulas Propuestas
Observando las fórmulas propuestas en la literatura, se pueden hacer las siguientes valoraciones:
- La mayor parte de ellas utilizan para la estimación el logaritmo del peso estimado, en lugar de utilizar directamente el peso estimado.
- El nivel de complicación matemática de las fórmulas propuestas es elevado, utilizándose en muy pocos casos fórmulas puramente de regresión lineal múltiple.
- Todas las fórmulas incluyen el perímetro abdominal (PA) en las estimaciones. En 13 de los casos también se utiliza la longitud del fémur (LF), en 9 el perímetro cefálico (que no se ha utilizado en este estudio), en 7 casos el perímetro biparietal (DBP) y en solo un caso se utiliza la edad gestacional.
La validez de cada estimación utilizando cada una de las fórmulas fue evaluada calculando, para cada elemento muestral i:
- El error absoluto (EAi), que recoge, en gramos, la diferencia entre el peso estimado y el peso real (PRi).
- El error relativo (ERi), que expresa, en porcentaje, el error absoluto respecto del peso real.
Para obtener medidas de validez de cada una de las fórmulas, se utilizaron dos indicadores que tienen en cuenta el comportamiento en todas las estimaciones:
- El error absoluto medio (EM) indica la media del valor absoluto de los errores relativos.
- El porcentaje de estimaciones que tienen un error menor que el 10 y el 15%. Es decir, las estimaciones que se encuentran en los intervalos que [0,9·PRi,1,1·PRi] y [0,85·PRi,1,15·PRi].
Resultados del Estudio
La edad gestacional media de las pacientes incluidas fue de 278 días, con una desviación típica de 9,7 días. El peso medio fetal fue de 3.556g y su desviación típica, 557g. El 24,5% presentaron un peso mayor de 4.000g.
Según la etnia, las pacientes se clasificaron según se detalla: el 54% eran blancas europeas, el 32% sudamericanas, el 4% árabes, el 4% gitanas, el 3% orientales y el 3% de otras razas.
El 51% de las pacientes ingresó por parto, el 21% por rotura premature de membrane (RPM), otro 21% para inducción y el 6% para cesárea programada. El 14,4% de las pacientes presentaban un IMC >35. El 13,8% fueron diagnosticadas durante la presente gestación de diabetes gestacional.
Análisis de las Fórmulas Propuestas en la Literatura
La figura 1 muestra el error medio obtenido al aplicar las 17 fórmulas que se han detallado anteriormente. Se puede observar que en 14 de las 17 es menor que el 10%, por lo que estas fórmulas se considerarían válidas para la mayoría de los autores.
Todas las fórmulas utilizadas presentaron mayor error en los fetos con peso real mayor de 3.500g. La fórmula que tiene un menor error medio corresponde a una de las propuestas por Hadlock (F6), con un valor de 7,78%.
Este error medio, expresado en gramos, ha resultado ser menor de 300g en 10 de las fórmulas analizadas. Para el caso de la fórmula de Hadlock el error medio se correspondía con 273g.
Se puede observar que tres de las fórmulas propuestas (Woo, Sabbagha y UCR) proporcionaron unos resultados considerablemente peores que el resto de las fórmulas, con errores medios por encima del 12%. Así pues, habría que desechar la utilización de estas tres fórmulas para la estimación del peso fetal en nuestra población.
Con respecto al porcentaje de estimaciones con un error menor al 10 y 15%, la figura 2 muestra los resultados que se obtienen con cada una de las fórmulas.
Se puede observar que 10 de las 17 fórmulas presentan un porcentaje de estimaciones válidas (considerando un límite de ±10%) superior al 65% de las predicciones. La fórmula con mayor porcentaje de estimaciones válidas resultó ser la F10 de Hadlock (con un 70,8%), al igual que la fórmula F1 de Aoki.
Si se amplía el porcentaje de estimaciones válidas al ±15%, 14 de las 17 fórmulas obtienen más del 80% de aciertos, siendo en este caso la mejor fórmula la F3, con un 87,5% de estimaciones válidas.
Nueva Fórmula Propuesta
Se realizó un análisis de regresión lineal múltiple con el objetivo de proponer una nueva fórmula que se adapte mejor a los datos del estudio. Además, al tratarse de una fórmula de regresión lineal, tendrá menor complejidad matemática que la mayor parte de las propuestas.
La fórmula que se ha obtenido utilizando directamente una regresión lineal múltiple es la siguiente:
El coeficiente de determinación (que indica la bondad de la regresión que se ha ajustado) que se ha obtenido es del 66%.
Tal y como se ha comentado más arriba, y de acuerdo con la observación de las otras fórmulas existentes en la literatura, se intentó realizar un ajuste utilizando el logaritmo del peso estimado. Los resultados en este caso no mejoraban los obtenidos con la regresión lineal, por lo que se optó por la fórmula propuesta anteriormente, que resulta más sencilla matemática y conceptualmente.
También se realizaron modificaciones empleando regresión cuadrática, que es utilizada en algunas de las fórmulas, pero los resultados escasamente mejoraban los de la regresión lineal, por lo que se optó por utilizar directamente dicho resultado.
Por último, es de destacar que, a pesar de haber introducido 6 parámetros (DBP, DFO, DAAP, DAAT, LF y PA) en la regresión, la fórmula obtenida sólo utiliza tres de ellos: DBP, LF y PA. En este sentido, se obtienen resultados similares a los observados en el resto de las fórmulas propuestas.
Se observa que se obtienen los mejores resultados, tanto en el error medio (del 7,4%) como en el porcentaje de estimaciones válidas (del 73,8% para un error del 10% y del 87,9% para un error del 15%).
Por último, la figura 5 muestra los errores cometidos en función del peso del recién nacido. Se puede observar una clara tendencia a la existencia de errores positivos para los pesos bajos y negativos para los pesos altos. Es decir, la fórmula propuesta tiende a sobreestimar en el caso de pesos bajos y a infraestimar en el caso de pesos altos.
Tabla 1: Equivalencia para la medición del diámetro biparietal, el perímetro abdominal y el fémur.
| Medida | P10 (mm) | P50 (mm) | P90 (mm) |
|---|---|---|---|
| Diámetro Biparietal (DBP) | |||
| Perímetro Abdominal (PA) | |||
| Longitud del Fémur (LF) |
Discusión y Conclusiones
Existen multitud de fórmulas publicadas ya en la literatura para la estimación ecográfica del peso fetal y se han realizado múltiples estudios para el análisis de su validez. La mayoría señalan unas estimaciones aceptables con las fórmulas existentes (error medio <10% y 65% de estimaciones válidas) y distinta eficacia según la experiencia del observador, según el peso fetal real y la etnia.
La discordancia entre el peso fetal real y el peso estimado puede explicarse fundamentalmente por dos factores: el error en la medición y el error implícito en la fórmula matemática utilizada. Actualmente parece que las mediciones están estandarizadas y ha habido importantes avances tecnológicos que permiten facilitar la realización de dichas mediciones, pero hay otras variables que pueden afectar la estimación del peso fetal sobre los que no es posible actuar, como son: la posición fetal, el momento de la estimación, la obesidad materna, la cantidad de líquido amniótico, la etnia, la distribución de la grasa fetal, la deformación de la cabeza fetal en la pelvis materna, etc. Por tanto, para mejorar la calidad de nuestras predicciones, además, de incrementar la experiencia del observador, se deberían introducir nuevos parámetros o distintas fórmulas según las distintas etnias, la cantidad de líquido amniótico, la situación y presentación fetal, el sexo del feto, etc.
Este trabajo se planteó abordar dos objetivos en el contexto de la estimación del peso fetal de la población bajo estudio compuesta por 282 gestantes. Del primero de ellos, el análisis de la validez de nuestras estimaciones con las distintas fórmulas existentes en la literatura, se puede concluir que la mayoría de las fórmulas usadas (en concreto, 14 de las 17) pueden ser consideradas razonablemente válidas, ya que presentan un error medio menor del 10%. Las que ofrecen mejores resultados en nuestra población fueron la F6 y la F10 (ambas de Hadlock) y la F1 (Aoki), que emplean tres parámetros: DBP, LF y PA (la 10 de Hadlock usa también el PC). En cuanto al porcentaje de estimaciones válidas, los mejores resultados son los que presentan la F10 y la F1. Destacar que la fórmula de Shepard (F2), una de las más frecuentemente empleadas en nuestro medio, presenta peores resultados, con un error medio de 8,4% y un porcentaje de estimaciones válidas (con un error del 10%) de 67,6%, por debajo de las de Hadlock y Aoki.
Estos resultados son similares a los presentados en estudios previos, en los que se obtiene una eficacia similar.