La sepsis puerperal, también conocida como fiebre puerperal, es una infección que se manifiesta en la mujer después del parto, durante la etapa del puerperio. Este periodo comprende desde el final del parto hasta la aparición de la primera menstruación. En este tiempo, la mujer experimenta multitud de cambios fisiológicos para retornar gradualmente al estado previo al embarazo y establecer la lactancia.
En el pasado, la fiebre puerperal era una de las principales causas de muerte materna. Hoy en día, gracias a los avances en la medicina y a las pautas de profilaxis, las infecciones postparto están mejor controladas, aunque siguen siendo una complicación obstétrica frecuente.
Las posibles patologías que pueden surgir durante el puerperio son un motivo frecuente de consulta en urgencias, siendo además estos procesos la causa más frecuente de mortalidad materna incluso en nuestro medio.
La importancia de este tipo de infecciones requiere un diagnóstico seguro, rápido y eficaz, así como un tratamiento antibiótico y, en algunos casos, quirúrgico. A menudo, las pacientes presentan síntomas iniciales de infección puerperal tras el alta, demandando la asistencia en el servicio de urgencias.
Ignacio Felipe Semmelweis, médico que identificó la importancia de la higiene en la prevención de la fiebre puerperal.
Definición de Fiebre Puerperal
Se define fiebre puerperal cuando se constata una temperatura termometrada superior a 38ºC, en dos ocasiones separadas al menos seis horas, desde las 24 horas del parto hasta seis semanas posparto.
Diagnóstico de la Infección Puerperal
La aparición de fiebre en los días posteriores al parto no siempre es indicativo de una infección o sepsis puerperal. Para considerarse como tal, es necesario que se cumplan los siguientes requisitos:
- La fiebre es igual o superior a los 38 °C en al menos 2 ocasiones separadas de un intervalo de 6 horas.
- La fiebre aparece entre las 24 horas después del parto y las 6 semanas siguientes, periodo conocido como puerperio.
- En las primeras 24 horas después del nacimiento del bebé, la temperatura debe ser superior a los 38.5 °C para considerar que tiene relevancia clínica.
La subida de leche también puede provocar un aumento de la temperatura de la madre durante unas horas, pero no cumple con los requisitos para considerarse que existe una sepsis puerperal.
Durante el diagnóstico de una infección puerperal, es necesario identificar el foco de infección por una parte, y cuál es el agente causante por otra, es decir, los microorganismos infecciosos.
Para ello, el médico tendrá que valorar los posibles factores de riesgo intrínsecos de la madre, así como los factores de riesgo relacionados con el parto. Además, éste llevará a cabo una exhaustiva exploración física, incluyendo las mamas y la revisión vaginal.
También mandará realizar las pruebas complementarias que sean necesarias: analítica de sangre, hemocultivo, cultivo de orina, cultivo endometrial, etc. Es muy importante poder identificar los microorganismos causantes de la infección para poder aplicar el tratamiento más adecuado.
Síntomas de la Fiebre Puerperal
Evidentemente, la fiebre alta es el síntoma principal de una infección durante el posparto. Sin embargo, hay otras manifestaciones que indican que algo no marcha bien en las mujeres que acaban de dar a luz.
A continuación, vamos a comentar los posibles signos y síntomas de una infección puerperal:
- Malestar general.
- Palidez.
- Sudoración fría.
- Escalofríos.
- Taquicardia.
- Cefalea.
- Loquios (secreciones vaginales típicas del puerperio) abundantes y malolientes.
- Dolor abdominal.
Sin embargo, a veces, la única manifestación clínica de la fiebre puerperal es la fiebre baja.
Representación gráfica de la mastitis puerperal, una de las causas de la fiebre puerperal.
Causas de la Fiebre Puerperal
En general, las infecciones puerperales son consecuencia de una falta de higiene en la atención durante el parto o el puerperio, aunque también puede suceder que una parte de la placenta se quede en el interior del útero y dé lugar a complicaciones.
Las principales causas que dan lugar a la fiebre puerperal son:
- Endometritis puerperal: es una infección bacteriana que se halla en el interior uterino, en concreto en el endometrio, donde ha estado anclada la placenta durante los 9 meses de gestación. Además de fiebre, suele presentar dolor abdominal bajo, útero aumentado de tamaño y doloroso, sangrado continuado y flujo (loquios) maloliente.
- Infección de la herida quirúrgica: ya sea por la episiotomía en el parto vaginal o por la incisión abdominal de una cesárea. Los microorganismos causantes de la infección generalmente proceden de la piel, como Staphylococcus Aureus.
- Mastitis puerperal: consiste en una infección de los pechos debida a la lactancia. La fuente de infección proviene de los microorganismos de la boca o faringe del bebé lactante (estreptococos y anaerobios) y con menor frecuencia de la piel (Staphylococcus Aureus).
- Infecciones urinarias: debidas generalmente a los múltiples sondajes que se realizan durante el parto asociados a la epidural. Son provocados por bacterias del tracto genital como Staphylococcus Aureus o Escherichia coli.
- Otras infecciones sistémicas: pielonefritis, cistitis, tromboflebitis, etc.
Los microorganismos más frecuentes causantes de la fiebre puerperal son los que se encuentran en la flora vaginal, en la piel o en la flora intestinal: Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus Aureus, Escherichia coli, etc.
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo que predisponen a una mujer a sufrir una infección después del parto pueden ser intrínsecos (relacionados con la historia clínica de la mujer) o extrínsecos (relacionados con el personal sanitario e instrumentos utilizados durante el parto).
Éstos son los siguientes:
- Trabajo de parto prolongado
- Parto instrumental
- Mujer con antecedentes de infecciones de vías urinarias o vaginales
- Obesidad
- Anemia o desnutrición
- Ruptura prematura de membrana
- Extracción manual de la placenta
- Cesárea de urgencia
- Relaciones sexuales días previos al parto
Es importante destacar que no todas las mujeres que presenten alguna de estas condiciones van a padecer una infección puerperal. Para poder prevenirla, será necesario extremar los cuidados higiénicos de la zona íntima durante el embarazo y después del parto.
Actualizacion en el Manejo de Sepsis Puerperal
Tratamiento
El tratamiento de la sepsis puerperal debe llevarse a cabo bajo supervisión médica siempre.
En general, se prescriben antipiréticos y analgésicos para bajar la fiebre y reducir el dolor.
A continuación, es indispensable la administración de antibióticos para actuar sobre los microorganismos infecciosos. En caso de no saber cuál es el agente causante concreto, se utilizará un antibiótico de amplio espectro como la amoxicilina.
En función de los resultados de los cultivos y el antibiograma, podrá modificarse el antibiótico para curar la infección.
Por otra parte, es fundamental mantener una buena higiene íntima durante todo el puerperio. Lo más recomendable es lavar y desinfectar los genitales externos al menos 2 o 3 veces al día.
Los casos más graves de infección puerperal requieren el ingreso hospitalario de la mujer. Por tanto, ante la aparición de los síntomas comentados en este artículo, es recomendable acudir a urgencias cuanto antes.
Mortalidad asociada a la sepsis por *Streptococcus pyogenes*
Anualmente, unas 163.000 muertes son atribuibles a la sepsis por *Streptoccocus pyogenes*, ocupando la 9ª causa de muerte por causa infecciosa. La incidencia de morbimortalidad asociada a sepsis materna es de 0,1-0,6 por 1.000 partos.
Una de las principales causas de sepsis puerperal es la endometritis. Los principales microorganismos responsables son *S. pyogenes* (estreptococo beta hemolítico del grupo A o SGA) y *S. agalactiae* (estreptococo beta hemolítico del grupo B o SGB).
Actualmente es más común la infección por SGB. No obstante, han resurgido cepas virulentas de SGA relacionadas con cuadros graves de shock séptico y fallo multiorgánico.
El inicio de la infección puede ser precoz (primeros 7 días) y tardía (entre primera y sexta semana postparto). Entre sus complicaciones más graves están la bacteremia secundaria, el shock séptico y la muerte.
Ante la gravedad de esta infección debemos sospechar la presencia del SGA, pues el pronóstico puede ser ominoso si retrasamos el diagnóstico.
| Causa | Microorganismos Comunes | Complicaciones Graves |
|---|---|---|
| Sepsis por Streptococcus pyogenes | Streptococcus pyogenes (SGA) | Bacteremia secundaria, shock séptico, fallo multiorgánico, muerte |
| Endometritis | S. pyogenes, S. agalactiae | Sepsis puerperal |