La clínica con niños me ha conducido a frecuentar e investigar el deslumbrante mundo de los bebés, tanto de aquellos que requieren consultas porque viven situaciones patológicas, como a través de observaciones sistemáticas y prolongadas de bebés sanos. Multitud de detalles han tomado nuevo sentido y los hallazgos en este contexto de experiencia tan particular tuvieron consecuencias en mi actitud clínica y en sus fundamentos teóricos. Desde hace varios años me ha llenado de inquietud, en particular, observar que con gran frecuencia los bebés atraviesan por situaciones muy dolorosas que distorsionan la relación con sus padres, con su cuerpo y con el mundo que los rodea.
Ahora deseo compartirlo con los compañeros de esta valiosa publicación que cumple 10 años. Aunque incluye aspectos teóricos, busca ante todo mostrar, a través de viñetas clínicas y sus comentarios, diversas facetas de una realidad que suele ignorarse, que está a nuestro alrededor en diferentes espacios y condiciones económicas. Son trozos de vida de niños muy pequeños en que el dolor es una constante. Este panorama amplio nos permite plantearnos preguntas claves y abre el camino a respuestas que serán sólo un inicio dada la vastedad del tema:
- ¿Cómo se instala la sensibilidad y cómo se relaciona con el vínculo materno infantil?
- ¿Cuánto y cómo participan las experiencias dolorosas en la constitución subjetiva de los seres humanos?
- ¿Cómo responden los bebés en situaciones de dolor físico y cómo se genera el dolor psíquico?
- ¿Cómo influye el modo en que es recibido y tratado el dolor en la evolución de ciertos padecimientos?
Podemos afirmar que el modo en que se van constituyendo las experiencias dolorosas y placenteras es fundamental para comprender y pensar la evolución de los bebés y prevenir diversos padecimientos futuros. Adentrarnos en el misterio de los orígenes es sobrecogedor y fascinante.
En el diccionario de la Real Academia Española encontramos el término dolor y desde el inicio se hace una diferencia entre dolor físico: “Sensación molesta y aflictiva del cuerpo por causa interior o exterior” y dolor psíquico: “Sentimiento, pena y congoja que se padece en el ánimo”. En otros diccionarios se incluye directamente la expresión “dolor psíquico”.
Tal como lo señala Nasio (2007) es clásico pensar el dolor esencialmente en el campo de la neurofisiología y describirlo como efecto de la transmisión de mensajes químicos nociceptivos a partir de una lesión física hacia el sistema nervioso. Sin embargo, hoy sabemos mucho más sobre el tema y podemos afirmar la participación del psiquismo como factor que interviene en la génesis misma del dolor corporal. Es fundamental tener en cuenta que el dolor es un fenómeno mixto que surge entre el cuerpo y la psique.
Freud necesitaba explicar muchos fenómenos que sólo parcialmente tienen que ver con el bienestar y muchos se relacionan con el dolor, no sólo con el que llega accidentalmente, sino además con ese dolor primordial que parece estar en el centro del sistema de funcionamiento psíquico que él creó. Entre 1895 y 1896 Freud escribió, paralelamente con las cartas y manuscritos dirigidos a Fliess, un texto que quedó inédito y sin título, que nos ha llegado como Entwurf einer Psychologie, o sea “Proyecto de Psicología” y que también hemos conocido en la traducción española como Proyecto de una psicología para neurólogos (1895).
La vivencia de satisfacción y sus consecuencias guían el proceso de estructuración psíquica. El dolor intenso y persistente, en cambio, amenaza la integridad del psiquismo e irrumpe como hemorragia psíquica. En este complejo esquema, el dolor es la manifestación del fracaso de los dispositivos de defensa ya que huir del dolor aparece como objetivo central del sistema neuronal. La conclusión es, entonces, que “el dolor no es lo contrario o lo inverso del placer, su relación es asimétrica” (Anzieu, 1987). Dicho en otros términos, displacer y dolor no son lo mismo.
Las experiencias placenteras se vinculan con descargas que están al servicio de la vida y la sexualidad y dejan al yo fortalecido por la inscripción de huellas significantes. El dolor desestructura y altera las relaciones entre lo psíquico y lo corporal. Muchos años después, en El yo y el ello, Freud (1895) señala que es el dolor lo que nos hace llegar a saber del cuerpo. Necesitamos del dolor para que se logre la formación de la imagen corporal y del yo inconsciente, que es el más importante.
Por su indefensión original el bebé requiere, para sobrevivir, la asistencia de otra persona (en general la madre) que aportará la acción específica capaz de acallar la tensión dolorosa que produce el apremio de la vida. Es la madre la que provee los cuidados físicos, los alimentos, el sostén, la vida. Ella genera, en circunstancias óptimas, ese vínculo afectivo deseable, creativo y fundante de la salud que se nutre de la mirada, la palabra, el calor, la preocupación por el bebé y su bienestar. En las experiencias placenteras el yo se fortalece por la relación de objeto. Cuando esto se rompe el bebé sufre y se desestructura.
Muy en particular quiero subrayar la importancia de reconocer las diferencias que existen entre nosotros los profesionales y las familias que nos reciben. Teniendo siempre en cuenta que las vertientes filosóficas, religiosas e incluso supersticiosas que están en juego y que es recomendabe eludir, no dejan de existir alrededor del bebé y tienen significación cuando nos encontramos en las situaciones concretas con los padres. Por esa razón, muchas preguntas pueden ser tomadas desde diversos ángulos.
Otto Rank, que era antropólogo e integrante del grupo inicial que rodeaba a Freud, ha inscrito su nombre en la historia del psicoanálisis con su hipótesis del trauma del nacimiento (1992). Rank ubica el nacimiento como el acontecimiento más traumático de la vida humana y fuente de avasalladora angustia. Así como Freud pensó el Complejo de Edipo como algo que se repite en todas las culturas, Rank estudió el trauma del nacimiento como algo universal de la especie humana.
Debe quedar claro que transitamos por una zona de experiencia en la que el cuerpo está siempre presente con todo su poder y su debilidad; que por largo tiempo es el que habla, el que nos pide atención y dice del dolor y del bienestar, el que debe ser cuidado y sostenido, reconocido y amado en todo momento, dando el mejor entorno posible para que tenga lugar un proceso esencial, que permita que el psiquismo habite al cuerpo de manera progresiva y compleja, como lo estudió Winnicott (1975). El vínculo con la madre es algo indispensable para que el bebé pueda mantenerse vivo, física y psíquicamente.
¿Sienten dolor los neonatos? Afirmo que nos muestran con claridad -si es que queremos verlo y saberlo- que ellos estaban ahí y han visto, olido, oído, etc. y recuerdan. No hacen más que percibir e inscribir, están encontrando lo más temprano, lo que difícilmente se borra.
Desde el punto de vista médico, hasta hace pocos años, se pensaba que el recién nacido no disponía aún de ciertas fibras nerviosas relacionadas con el dolor y se realizaban operaciones menores sin anestesia; por ejemplo la circuncisión, en casos de hernias inguinales y estenosis pilórica. Hoy día sabemos que incluso los prematuros son sensibles al dolor. También sabemos hoy cuales son los signos físicos indicadores del dolor: aumento de la frecuencia respiratoria, dilatación de las pupilas, aceleración del pulso, aumento de la presión arterial, lentitud o falta de movimientos, caída del tono muscular, irritabilidad, entre otros.
Algunos pediatras, en cambio, buscan un intérprete y saben que son la madre u otros familiares próximos los que pueden registrar el dolor del neonato. Es una capacidad que forma parte de la preocupación maternal primaria estudiada por Winnicott en su calidad de pediatra y psicoanalista (1979), especie de “locura normal“ que atraviesa una madre adecuadamente vinculada con su cría.
“El dolor nace así de ese encuentro de la sensibilidad naciente del pequeño con el afecto materno, que refiere e incluye el dolor del niño en un marco simbólico. El bebé no puede comprender el dolor como dolor en sí, pues no se ha constituido aún su imagen y esquema corporal para referirlo a sí mismo. El niño pasará del “me duele” materno al “me duele a mí”, donde finalmente llegará a conjugarse su sensibilidad propioceptiva, interoceptiva y cinestésica, en la imagen corporal de sí, conformando su “yo imaginario” y con él la posibilidad del registro corporal del dolor.
Primer momento: el niño incorpora el registro de dolor del (O)tro, que le otorga un sentido posible a la vivencia corporal. Es la madre quien supone el dolor del bebé a través del suyo. Segundo momento: el niño resignificará el dolor como propio. Esta sucesión de momentos respecto al dolor (que implican registro, apropiación, incorporación y resignificación del dolor) son tiempos lógicos durante la temporalidad instituyente y constituyente de la infancia.
Lactancia mixta: lo que necesitas saber más 3 consejos prácticos | Dr. Carrera Pediatra
El Paso de la Leche Materna a la Leche Artificial
El paso a la lactancia mixta (lactancia materna + biberón) o al destete (biberón de leche infantil exclusivamente) debe prepararse con varias semanas de antelación. Y es que al bebé puede costarle beber de una tetina, cuyo olor, textura y temperatura son totalmente diferentes a los del pecho. Por su parte, la madre necesitará sin duda varios días para acostumbrarse a esta nueva dimensión de la relación maternal. Las dos palabras clave para superar este delicado pero decisivo periodo es: paciencia y dulzura.
La Llegada del Biberón
El biberón separa por segunda vez a la madre de su hijo. De alguna manera, puede considerarse como cortar el "cordón lácteo". Sin embargo, por muy indispensable que sea esta etapa para la maduración psicoafectiva del bebé, abandonar la lactancia materna puede resultar un momento delicado. De hecho, no es fácil romper el encanto de esta relación de fusión que ofrece la lactancia materna después del embarazo.
Lo mismo ocurre con el sentimiento de omnipotencia del bebé: tampoco resulta fácil para él cambiar la comodidad "a medida" del pecho por una tetina de silicona o caucho. El bebé tiene que aprender a succionar de nuevo, a comer fuera de los brazos protectores de la madre, a eructar... En resumen, estos cambios perturban la tranquila rutina diaria del bebé desde su nacimiento. Por su parte, la madre debe adaptar su producción de leche a la llegada del biberón para evitar congestiones y mastitis. ¡Todo un reto!
¿Cuándo Hacer la Transición?
No existe un momento ideal, todo depende de cada caso. Debes reincorporarte pronto al trabajo, tu pareja quiere colaborar en la alimentación del bebé, tienes que tomar medicamentos incompatibles con la lactancia materna... Dejar de dar el pecho de forma parcial o total es una decisión de pareja. Cuanto antes se prevea el paso de la leche materna a la leche infantil, mejor será la transición. La reincorporación al trabajo es un buen periodo para hacerlo. Lo iniciaremos alrededor de quince días antes para tener tiempo de habituarnos a las nuevas costumbres.
¿Cuál es el Rol del Padre?
Su función es primordial: encarna la independencia y la apertura al mundo. Por tanto, le corresponde facilitar la separación tanto física como simbólica de la madre y el niño. Asumiendo su rol de tercero entre ambos, equilibra una relación madre/hijo que podría acabar resultando demasiado exclusiva. En el momento de dejar de dar el pecho, desempeña un papel de regulador, de acompañante y de consolador para que la familia -y, en su caso, la relación con los hermanos- se abra camino en esta nueva etapa clave.
Un Destete Progresivo
Algunos bebés aceptan fácilmente esta transición hacia la autonomía; otros, no tanto. El secreto es proceder progresiva y lentamente al cambio. Puede parecer inútil, pero ayuda a explicarle al niño lo que pasa: "ahora vas a comer como los niños grandes", "mamá estará siempre contigo"...
¿Cómo Proceder?
Durante varios días, sustituye primero la toma menos abundante por un biberón (idealmente de tu propia leche materna); posteriormente, aumenta poco a poco la cadencia conservando la toma de leche materna de la noche, tan nutritiva como tranquilizante. Posteriormente, cambia los biberones de leche materna por biberones de leche infantil (escogida según los consejos del pediatra) y altérnalos con el pecho.
Se trata de una lactancia mixta sin sobresaltos que acabará por permitir dejar la lactancia materna de forma definitiva.
Si el bebé se niega en redondo a beber de la tetina, cambia de modelo de tetina y prueba diferentes velocidades de salida hasta encontrar la que mejor se adapte a sus necesidades. Si no hay nada que hacer, porque el niño llora mucho y reclama el pecho, no pierdas los nervios, es normal. Pide al papá o a otra persona que le den de comer, ya que es posible que el olor de la madre pueda perturbar al bebé durante algún tiempo.