El saco gestacional normoinserto es un término que se utiliza en las primeras etapas del embarazo para describir la ubicación y el desarrollo inicial del embrión. Para comprender mejor este concepto, es crucial explorar su relación con el embarazo ectópico, los dispositivos intrauterinos (DIU) y la vesícula vitelina.
¿Qué es el Embarazo Ectópico?
El embarazo ectópico (EE) se define como la implantación del embrión fuera de la cavidad endometrial. Es la causa más frecuente de muerte materna durante el primer trimestre de gestación. El 95% de los EE se localizan en la trompa, más frecuentemente en su porción ampular. El 5% restante, denominados EE no tubáricos, se suelen presentar con síntomas atípicos y son diagnosticados de manera tardía, por lo que su morbimortalidad es mayor. Las posibles localizaciones incluyen la porción intersticial de la trompa, el ovario, el cuerno uterino, la cicatriz de cesárea, el cérvix y la cavidad abdominal.
Embarazo Ectópico Ovárico (EO)
El embarazo ectópico ovárico (EO) abarca del 0,3 al 3% de los EE. Su incidencia varía de 1:2100 a 1:7000 embarazos, y se encuentra en aumento, posiblemente debido a las mejoras en el diagnóstico precoz y al aumento de las técnicas de reproducción asistida.
Existen diversas hipótesis sobre la etiopatogenia del EO. Se cree que el mecanismo involucrado podría ser la fecundación dentro de la cavidad peritoneal, seguida de la implantación en la superficie ovárica, o bien la anovulación y la fecundación en el interior del ovario. Entre los factores de riesgo asociados destacan la presencia de DIU, las técnicas de reproducción asistida, la endometriosis, la cirugía anexial previa, y la multiparidad.
Dispositivos Intrauterinos (DIU) y Embarazo Ectópico
Varios estudios concluyen que el DIU es el principal factor de riesgo, y se asocia de forma significativa al EO en comparación con otros tipos de EE. Esto se debería a que el DIU previene la implantación uterina y tubárica en un 99,5% y 95,5% respectivamente, pero no tiene efecto protector sobre la implantación ovárica.
Aproximadamente el 75% de los EO terminan durante el primer trimestre, produciéndose una rotura espontánea, aunque se han descrito casos excepcionales que alcanzan el segundo trimestre. El ovario es más frágil que la trompa, ya que su superficie está cubierta por una túnica albugínea y carece de fibras musculares, por lo que es más probable su rotura cuando el óvulo fecundado se desarrolla en su interior. Un EO roto se presentará hasta en un tercio de los casos con un shock hipovolémico secundario a un hemoperitoneo, lo que puede poner en riesgo la vida de las pacientes. Además, la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusión es significativamente mayor que en los ectópicos tubáricos (ET).
Diagnóstico del Embarazo Ectópico Ovárico
El diagnóstico del EO se basa en la sintomatología, la ecografía transvaginal y la determinación de β-hCG. Los síntomas clásicos observados en las pacientes estables consisten en amenorrea con test de gestación positivo o niveles elevados de β-hCG, dolor abdominal y sangrado vaginal. Aunque no es lo habitual, algunas pacientes pueden permanecer oligosintomáticas hasta el diagnóstico.
La ausencia de síntomas específicos y su similitud clínica y ecográfica con los ET, hace que el diagnóstico prequirúrgico del EO y, en ocasiones, intraoperatorio, seainfrecuente. A menudo es necesaria una cirugía urgente por sospecha de rotura de un ET o de un cuerpo lúteo, esclareciéndose el diagnóstico mediante el estudio histológico posterior. La ecografía transvaginal es la principal herramienta para el diagnóstico precoz. Los signos ecográficos de sospecha incluyen cavidad uterina vacía o DIU normoinserto, masa anexial compleja o saco gestacional intraovárico, y líquido libre en Douglas. La característica ultrasonográfica clave es la incapacidad de desplazar la masa sospechosa del ovario al mover la sonda transvaginal.
Tratamiento del Embarazo Ectópico Ovárico
El pilar del tratamiento es la cirugía, siendo preciso llevarla a cabo de forma precoz cuando se sospeche un EO para prevenir su rotura. La laparoscopia es la vía de elección en pacientes estables, mientras que en caso de hemorragia abdominal intensa e inestabilidad hemodinámica, o cuando el tiempo de gestación sea avanzado con un tamaño fetal considerable, se podría considerar la laparotomía. En cuanto a la técnica, se optará por procedimientos conservadores siempre que sea posible, con el objetivo de preservar la fertilidad, como la resección ovárica en cuña, la ooforectomía parcial o la disección y exéresis del tejido trofoblástico. La ooforectomía se reservará para los casos más graves con gestaciones avanzadas y masas ováricas de gran tamaño.
Si bien se han reportado casos exitosos tras tratamiento médico con metotrexato, su eficacia es indeterminada y no suele usarse en la práctica habitual dado el modo típico de presentación de los EO y el alto riesgo de hemorragia ovárica secundaria. Se podría considerar en casos de elevación persistente de β-hCG o trofoblasto residual tras tratamiento quirúrgico.
Según la literatura el riesgo de recurrencia de EO no es significativo, y tras un tratamiento quirúrgico conservador la fertilidad futura no se vería afectada.
Vesícula Vitelina y Saco Gestacional
La vesícula vitelina es una estructura visible en el interior del saco gestacional. Su presencia en una ecografía de comprobación confirma la existencia de un embarazo intrauterino. Alrededor de la cuarta o quinta semana tiene un tamaño de unos tres milímetros y aumenta una media de un milímetro al día al principio del embarazo. La vesícula vitelina es parte de lo que será toda la cubierta protectora que envuelve al bebé en desarrollo. Su papel principal es el de proporcionar nutrición al pequeño embrión que se está formando desde el inicio -desde la semana cuatro, aproximadamente- hasta el final del primer trimestre.
Después de un positivo en una prueba de embarazo, se realiza una ecografía (que suele planearse alrededor de la sexta a la novena semana después de la última regla y se hace vaginalmente). En las primeras etapas del embarazo, el embrión es demasiado pequeño para aparecer en las ecografías. Por este motivo, el primer hallazgo es el saco gestacional, pero no es siempre indicativo de la existencia de un embrión.
En la cuarta semana de embarazo se empieza a formar la vesícula vitelina. No es en este momento más grande que una semilla, pero empieza a crecer a toda prisa y a alimentar al futuro bebé. Aquí ya puedes empezar a tener síntomas por la subida de hormonas.
Que no aparezca una vesícula vitelina en la sexta semana puede que indique que el embarazo no está tan avanzado como piensas, sobre todo si tus ciclos son irregulares. Si no se visualiza vesícula vitelina ni embrión en la semana nueve, es lo que se conoce como embarazo anembrionario. El test de embarazo es positivo, pero no hay futuro bebé. El cuerpo suele reconocer de forma espontánea que no es un embarazo evolutivo y expulsa el saco gestacional con un sangrado similar al de una regla.
La existencia de la vesícula vitelina es un indicador importante de la salud de tu embarazo.
Dispositivos Intrauterinos (DIU): Una Revisión Detallada
En el amplio panorama de métodos anticonceptivos disponibles en la actualidad, los dispositivos intrauterinos (DIU) siguen ocupando un lugar esencial, que se está ampliando a medida que disponemos de nuevos modelos. Su uso en nuestro país, 4,7%, no es muy alto, y no son muchos los médicos de familia (MF) que lo insertan, a pesar de realizarlo con buenos resultados. En otros países ha sido habitual la inserción de DIU por los MF, pero se aprecia cierto declive. Falta de formación, baja demanda de las mujeres, dificultades para mantener las habilidades, falta de tiempo, entre otros motivos, y tal vez, el hecho de relacionar sus raros fallos y efectos secundarios directamente con el acto de la inserción y el profesional que la hizo han influido en el desinterés de muchos médicos, tanto MF como ginecólogos, por este excelente anticonceptivo.
Los DIU que manejamos hoy tienen una eficacia similar a la ligadura tubárica, ofrecen una excelente relación coste-efectividad, y en conjunto, el balance beneficios/riesgos para la salud es muy favorable para los DIU frente a otros métodos. Los anticonceptivos orales combinados, incluidos los preparados de tercera y cuarta generación, causan más mortalidad que los DIU. Hay que divulgar más las nuevas evidencias.
La OMS recomienda que antes de insertar un DIU se reciba una formación mínima y que se realicen al menos 10 inserciones de distintos modelos bajo la supervisión directa de un experto. Hay zonas con MF que poseen esta experiencia y forman a sus residentes y colegas. Donde estas circunstancias no se dan, los ginecólogos han sido excelentes maestros de los MF. El procedimiento no es de una elevada complejidad, pero requiere cierta experiencia y habilidades en el área ginecológica, que muchos MF ya tienen debido a su práctica diaria.
Requisitos Imprescindibles Previos a la Inserción
Las decisiones más importantes en la inserción de un DIU dependen de los siguientes apartados:
- Información: Hay que informar a la mujer en sentido amplio sobre métodos anticonceptivos y en concreto sobre la inserción y seguimiento del DIU si fue su opción, asegurándonos de que ha entendido los posibles efectos secundarios y el riesgo de padecerlos. Se debe entregar información escrita sobre los distintos DIU y mostrarle los dispositivos a la mujer. Es recomendable solicitar el consentimiento informado.
- Historia clínica: Revisar la historia clínica general y realizar una anamnesis dirigida a la inserción del DIU, orientada a descartar factores de riesgo y contraindicaciones.
- Exploración: Realizar una exploración genital completa (tacto bimanual, inspección del cérvix e histerometría). Se puede hacer en el mismo acto de inserción.
No existe evidencia para realizar sistemáticamente pruebas complementarias. Según los hallazgos de la anamnesis y la exploración, se individualizará la realización de analíticas, cultivos, ecografías u otras pruebas, especialmente en algunas mujeres de riesgo.
Momento de la Inserción
Cualquier día del ciclo puede ser válido para realizar la inserción, siempre que se descarte la posibilidad de un embarazo. La primera mitad del ciclo supone menos riesgo de hacer coincidir inserción y embarazo. El momento ideal para la inserción son los días periovulatorios, en los que se encuentra una vagina y una cavidad sin restos hemáticos, un cuello favorable, menos actividad de prostaglandinas y un efecto sedante de la progesterona sobre el útero. La inserción los días de regla parece aumentar el riesgo de infecciones y la tasa de expulsiones y hemorragias, resulta más dolorosa, hace valorar peor las características de la secreción vaginal, y para las mujeres supone cierto «apuro» que puede influir en un rechazo del método.
El DIU de levonorgestrel (LNG), insertado en la primera semana del ciclo, al igual que otros métodos hormonales, permite conseguir niveles hormonales suficientes antes de la ovulación y comenzar su eficacia en ese mismo ciclo. Si se descarta la posibilidad de un embarazo se puede insertar en cualquier momento del ciclo.
TODO sobre el DIU DE COBRE ¿Qué efectos tiene?| DrPoloGuerrero
Tras un aborto de menos de 12 semanas se puede insertar inmediatamente un DIU. Tras un aborto de más de 12 semanas y tras el parto, debe esperarse a la involución uterina, normalmente completada en 4 semanas. Tras una cesárea el plazo es similar. Es posible insertar DIU tras el alumbramiento, práctica poco habitual en nuestro medio hospitalario. Se pueden insertar DIU en la lactancia.
Se puede insertar un DIU en una primera y única visita. Si la mujer no está embarazada y no hay sospecha de infección genital, no hay razón para programarle una visita posterior. Las consultas programadas en anticoncepción, las demoras, sólo sirven para embarazar.
La inserción de emergencia del DIU de cobre es muy eficaz, y entre 1.000 mujeres a las que se inserta, menos del 1% tiene riesgo de embarazo, mientras con la anticoncepción de emergencia hormonal, entre 15 y 30 de cada 1.000 quedan embarazadas. El DIU de cobre tiene un plazo más largo que el de la píldora poscoital de LNG (3-5 días máximo). Se recomienda insertarlo en los primeros 5 días tras el coito no protegido. Entre las 72 y 120 h poscoito, el DIU de cobre es mucho más eficaz que la píldora de LNG. En las mujeres con ciclos regulares, el plazo de inserción del DIU de cobre se puede alargar más allá del quinto día poscoito, hasta el quinto día estimado postovulación. Existen demasiadas barreras para esta indicación. Del DIU-LNG no hay pruebas de su eficacia en anticoncepción de emergencia.
Hay evidencia para no recomendar profilaxis antibiótica de rutina, ni siquiera en pacientes con riesgo de endocarditis bacteriana. Podría plantearse en mujeres de alto riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS) y/o en inserciones de emergencia (azitromicina o doxiciclina).
Hay evidencia de que la toma de un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) 1 h antes de la inserción puede hacer que ésta resulte menos molesta (ibuprofeno 400 mg).
El misoprostol administrado por vía vaginal, 2 comprimidos 2 h antes de la manipulación del cérvix, puede ayudar en inserciones/extracciones dificultosas, al mejorar la permeabilidad del cuello.
Una vejiga llena puede facilitar la inserción en algunas mujeres, si tienen un útero muy en ante cuyo eje se alinea mejor con la repleción vesical.
Contraindicaciones
Hay que matizarlas en ocasiones según los distintos tipos de DIU. Alguna merece comentarios.
El antecedente de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), o el antecedente de embarazo ectópico, no contraindican el uso del DIU, una vez que se han resuelto y en un plazo razonable.
Alergia a los metales no es sinónimo de alergia al cobre, y suele deberse al níquel y al cromo, los más alergénicos. A las mujeres que la refieren, les realizamos una prueba de contacto con una chapa de cobre puro, de 1-2 cm, que mantenemos en el brazo no dominante durante 48 h, fijada con esparadrapo hipoalérgico. Hay esparadrapos más alergénicos que los metales. Son excepcionales las alergias al cobre, pero descartarlas ayuda a aceptar mejor otros posibles efectos secundarios menores del DIU. Son excepcionales las alergias al LNG o a los materiales plásticos e hilos de los DIU.
La enfermedad de Wilson apenas debería influirse por insertar un DIU de cobre, ya que los niveles plasmáticos de cobre no aumentan tras la inserción.
Algunas distorsiones de la cavidad uterina toleran un DIU e incluso en algunos úteros miomatosos, aunque haya mayor riesgo de expulsión, el DIU-LNG puede ayudar a controlar los sangrados y llegar a ser una alternativa a la histerectomía. Nuevos sistemas de anclaje del DIU-LNG, similares al Gynefix de cobre, mejorarán su rendimiento en estos úteros.
Las dimensiones del útero cada vez suponen menos problemas para insertar DIU, ya que cada vez disponemos de más modelos indicados para histerometrías extremas, con diversas tallas y sistemas de anclaje. No obstante, hay que prestar atención a los úteros < 6 cm y > 10 cm.
El DIU-LNG puede ser útil en algunas mujeres con hipocoagulabilidad y en la tratadas con anticoagulantes, siempre valorando las situaciones de trombofilia.
El uso esporádico o crónico de antiinflamatorios no es una contraindicación para utilizar DIU, ya que los AINE no reducen la eficacia de los dispositivos.
Las nuligrávidas pueden recibir un DIU. Hay evidencia de que en ellas su uso no condiciona una infertilidad posterior. Siempre hay que minimizar el riesgo de ITS, y es recomendable el uso simultáneo del preservativo (método doble). Muchas adolescentes se benefician de las características de los nuevos DIU, más adecuados y mejor tolerados, ya que una vez insertados no requieren de la voluntad para el cumplimiento.
Material Necesario para la Inserción
La mayoría de los centros de salud disponen de los recursos necesarios:
- Una camilla ginecológica
- Una lámpara
- Espéculos
- Pinzas de disección
- Pinzas de Pozzi
- Tijeras
- Pinzas de Kotcher
- Pinzas especiales para extracciones con hilos perdidos
- Dilatadores metálicos de Hegar (3-6 mm)
- Histerómetros metálicos y desechables tipo sonda
- Gasas estériles
- Guantes estériles y no estériles
- Jeringas y agujas
- Antisépticos
- Anestésico local
- Atropina
- Misoprostol y AINE
El material, las pinzas y las tijeras de largas dimensiones pueden impresionar negativamente a algunas mujeres. Conviene situarlo con discreción, cubierto con un paño estéril.
Debemos disponer de DIU de cobre de alta carga, con más de 300 mm2 de cobre, de diversos modelos y tallas, y DIU de LNG. El DIU Gynefix es una opción excelente, pero para profesionales con experiencia.
La ecografía no es necesaria en el seguimiento rutinario del DIU, pero disponer de un ecógrafo es muy útil para resolver incidencias y complicaciones.
No debe iniciarse la inserción sin comprobar que todo el material y la medicación están disponibles.
Insertando el DIU
Una vez cumplidos los requisitos previos imprescindibles esquematizaremos el procedimiento de inserción en los siguientes pasos:
- Verificar que la paciente está bien informada.
- Repasar la historia clínica y anamnesis dirigida.
- Comprobar que disponemos de todo el material y medicación necesarios.
- Colocar el instrumental en un campo estéril.
- Hacer un tacto bimanual y determinar la posición del útero, su tamaño y movilidad.
- Colocar un espéculo en la vagina y visualizar el cérvix.
- Hacer una limpieza del cérvix y la vagina con un antiséptico. Povidona yodada, clorhexidina o una solución de agua oxigenada al 20% en suero fisiológico. Hay quien recomienda introducir una torunda empapada con antiséptico en el canal cervical.
- Pinzar el cuello con la pinza de Pozzi, en el labio superior si el útero está en ante y en el labio inferior si el útero está en retro, advirtiéndoselo a la paciente, y recomendándole que tosa en ese momento, lo que reduce la molestia.
- Desbloquear el espéculo, después traccionar con el Pozzi, y recolocar el espéculo de nuevo, para mejorar la alineación del útero.
- Introducir una sonda blanda, sin rozar el espéculo ni las paredes laterales de la vagina, pasando con suavidad el canal cervical a la vez que traccionamos del Pozzi, hasta notar que llegamos a fondo uterino, controlando la escala del histerómetro que no debemos perder de vista en ningún momento. La mayor resistencia suele estar en el OCI. Se debe registrar la histerometría.
- Montar el DIU, sin tocar la zona distal del tubo de inserción. Se debe ajustar el tope de plástico del tubo insertor a la histerometría tomada previamente (con Gynefix debe marcarse 1 cm más). A veces ayuda mucho deformar el tubo insertor curvándolo en el mismo sentido del eje uterino. Los brazos del DIU deben plegarse en un plano horizontal con el tope de plástico del tubo insertor, para asegurar que luego apoyen en las zonas cornuales de la cavidad endometrial. Si se introducen en el plano vertical aumenta el riesgo de expulsión.
- Introducir el DIU, sin rozar el espéculo ni las paredes laterales de la vagina, pasarlo con suavidad por el canal cervical venciendo las resistencias de orificio cervical externo (OCE) y OCI, sin olvidar mantener tracción simultánea del cérvix con el Pozzi.
- La técnica de liberación del DIU depende de los modelos. Con el Multiload 375, basta retirar totalmente el tubo insertor una vez que se llegó a fondo. Con las T es un buen consejo, una vez se llega a fondo, retirar 1-2 cm, abrir los brazos de la T, y luego volver a subir a fondo todo el sistema antes de retirar el tubo de inserción, mientras el fiador se mantiene apoyado.
El Endometrio Trilaminar y su Importancia en la Fecundación
El papel del endometrio es muy importante para conseguir el embarazo, ya que es la capa uterina en la que el embrión implanta. Para que esto suceda, su grosor debe ser aproximadamente de 6 a 10 mm y tener un aspecto trilaminar. El endometrio es una de las tres capas uterinas formada por un tejido viscoso y muy vascularizado que se forma y destruye en cada ciclo menstrual. A lo largo del ciclo menstrual, el endometrio sufre alteraciones tanto morfológicas como funcionales por el efecto que ejercen las hormonas sexuales secretadas por los ovarios: estrógenos y progesterona.
Para poder realizar la transferencia de embriones el endometrio debe tener un espesor adecuado. Para que sea receptivo y permita la implantación debe tener un aspecto trilaminar al observarse por ecografía, es decir, con 3 capas diferenciadas. Su grosor óptimo se encuentra a partir de 6 mm aproximadamente. En general, esto se corresponde con los días 19-21 del ciclo menstrual, que es cuando el endometrio está receptivo.
Si las condiciones del endometrio no son las adecuadas se encontrarán problemas para conseguir la fecundación. Sea cual sea el tratamiento de reproducción asistida, es necesario realizar una preparación endometrial para reproducir la situación natural, pero optimizándola al máximo para aumentar las posibilidades de conseguir el embarazo. Para ello, se administra medicación, generalmente progesterona vía vaginal.
La anidación del embrión en el endometrio se produce cuando han pasado unos 6 a 7 días de la fecundación y el embrión se encuentra en estadio de blastocisto. Por lo tanto, el grosor y el aspecto del endometrio son factores a tener en cuenta para predecir el éxito de un tratamiento de fertilidad, pero es difícil establecer un punto de corte para saber si se producirá la implantación o no debido a que es un proceso complejo y existen más factores involucrados.
Tener un endometrio trilaminar de 8 mm no significa que se sepa con certeza que los embriones implantarán. Por otra parte, puede haber pacientes que con 6 mm puedan conseguir el embarazo. Cada caso debe ser evaluado y tratado de manera personalizada.