Las anomalías cromosómicas se producen cuando hay alguna alteración en los 46 cromosomas del bebé (23 heredados del padre y otros 23 de la madre). El ser humano tiene 46 cromosomas, distribuidos en 23 pares. Cada par está constituido por dos cromosomas similares, uno de origen materno y otro, paterno.
Uno de esos pares, el 23, codifica el sexo, de tal forma que en la mujer aparecen dos cromosomas de morfología similar, llamados X, y en el varón, un cromosoma X y otro más pequeño, llamado Y. Hablamos de cromosomopatía si existe una alteración en esta distribución.
Tipos de Cromosomopatías
La anomalía más frecuente es la trisomía 21 o síndrome de Down, que siempre se acompaña un grado importante de déficit intelectual y permite supervivencias relativamente largas. Las trisomías 13 y 18 tienen una mortalidad muy alta, tanto intraútero como en el nacimiento.
- Trisomía 13 (Síndrome de Patau): El recién nacido vivo suele morir en las primeras horas.
- Trisomía 18 (Síndrome de Edwards): Sólo en ocasiones muy raras puede alcanzar el año de vida.
- Síndrome de Turner: La segunda alteración en frecuencia, después del síndrome de Down, que consiste en la pérdida de un cromosoma sexual.
Porque todas las trisomías aumentan de manera progresiva a medida que aumenta la edad de la embarazada. Además, el aumento es más significativo a partir de los 35 años.
Riesgo y Edad Materna
El riesgo aumenta con la edad de la madre, sobre todo a partir de los 35 años. Además, a medida que pasan los años, es más frecuente que la gestante tenga edades más avanzadas. Sirva el ejemplo el caso de España: en 1970, sólo el 5% de las embarazadas tenía 35 años o más, mientras que en 2010 se alcanzó el 20%. En la actualidad, la legislación de algunos países o la política de determinados centros sanitarios puede establecer los 40 años (o los 38) como edad suficiente para indicar una prueba invasiva de diagnóstico prenatal de manera directa.
En cualquier caso, toda embarazada por encima de esta edad debería poder solicitar un test de cribado para no someterse a técnicas invasivas en caso de tener resultados con bajo riesgo, si ese es su deseo. Porque aunque este es el grupo de mayor riesgo para alteración cromosómica, el número de embarazadas de 35 o más años frente al total de gestantes es menor.
Ultrasonido 12 semanas (Sexo y síndrome de Down) Screening Primer Trimestre de embarazo
Pruebas de Cribado Prenatal
El cribaje de riesgo prenatal consiste en la realización de una serie de pruebas cuyo objetivo es la detección de cualquier posible defecto congénito dentro del útero. Estos hacen referencia a anomalías en el desarrollo estructural, molecular, funcional o morfológico presentes en el nacimiento, aunque se desarrolle en un futuro. No importa si estos posibles defectos son de carácter externo o interno, hereditario, esporádico o familiar, múltiple o único.
El cribaje de riesgo prenatal también analiza los riesgos de anomalías cromosómicas, gracias al cribado de gestaciones de bajo riesgo. En el caso de gestaciones de alto riesgo, se realizan asesoramientos. El propósito del asesoramiento genético (o consejo reproductivo) es, en resumen, cuantificar el riesgo de un resultado desfavorable.
Así, se podrá ofrecer el asesoramiento más adecuado y las siguientes medidas a tomar para poder prevenirlo. Selección de la información específica en relación a los riesgos de la anomalía fetal. Las pruebas de cribaje de riesgo prenatal se dividen en 2 partes: unas se realizan en el primer trimestre y otras en el segundo.
Cribado del Primer Trimestre
Durante el primer trimestre, el índice de riesgo prenatal para el síndrome de Edwards y el síndrome de Down es el método más popular. Esto se debe a que el porcentaje de detección está entre el 75-85%. Se analizan las posibilidades de que el feto pueda estar afectado por alguna de estas 2 enfermedades (T21, T18) a partir del riesgo inherente a la edad materna.
Estos se pueden modificar por la desviación en los marcadores ecográficos y bioquímicos de primer trimestre. El procedimiento es el siguiente: se realiza una rutina a todas las personas gestantes, sin importar su edad, que no tengan riesgo de anomalía cromosómica parental aumentado y que consulten antes de las 13.6 semanas.
- Ecografía: Se realiza una ecografía, a ser posible en 2 períodos gestacionales diferenciados. La ecografía se realiza entre las 11.2 y 13.6 semanas (CRL 45-80). Es mejor realizarla a las 12 semanas para poder datar la gestación, descartar la gestación múltiple y valorar la translucencia nucal (TN).
- Análisis de Sangre: La extracción de sangre se debe realizar entre las 7.6 y 13.6 semanas por amenorrea, aunque lo ideal sería a las 8-10 semanas. La paciente no necesita realiza ayuno ni tener una una ecografía de datación previa. El laboratorio se encargará de determinar los niveles de la fracción β libre de la gonadotrofina coriónica (fβ-hCG) y de la proteína placentaria A asociada al embarazo (PAPP-A).
Los valores obtenidos del CRL y de la TN de la ecografía deben introducirse en un software de cálculo de riesgo. Estos valores y los resultados bioquímicos nos dirán el índice de riesgo prenatal para ambos síndromes. Estos resultados tienen en cuenta datos como la etnia o el peso de la madre, además de si es o no fumadora o insulinodependiente.
Cribado del Segundo Trimestre
Durante el cribaje de riesgo prenatal del segundo trimestre, con una tasa de detección inferior a la del primer trimestre (75%), se estima el riesgo para las T21 y T18 en relación con el riesgo propio de la edad de la madre en el momento del parto modificado por la desviación de marcadores bioquímicos de segundo trimestre.
Sea cual sea la edad, se les realiza a todas las madres una rutina a partir de las 14.0 semanas. Para ello, se realiza una extracción de sangre materna y una ecografía con las mismas características del primer trimestre: preferiblemente en 2 períodos estaciónales diferentes. La extracción de sangre se realiza entre las 7.6 y 13.6 semanas por amenorrea, pero sería perfecto a las 8-10 semanas.
- Análisis de Sangre: La paciente no necesita realiza ayuno pero, a diferencia del primer trimestre, n es necesario que tenga una ecografía de datación previa. El objetivo será determinar los niveles de la fracción β libre de la gonadotrofina coriónica (fβ-hCG) y de la proteína placentaria A asociada al embarazo (PAPP-A).
- Ecografía: Para datar la gestación y descartar una gestación múltiple, es necesario presentar una ecografía. El pliegue bucal se valorará cuando la TN en el primer trimestre no se haya valorado.
Existe un programa informático estadístico que se encargar de relacionar los diferentes parámetros bioquímicos y ecográficos, además de otros datos clínicos de la persona embaraza. El objetivo de esta análisis es calcular la posibilidad de riesgo en el triple screening.
Triple Screening
Entre el 75-85% de los casos se detectan con el cribado combinado. Esta prueba es opcional y se ofrece a todas las personas embarazadas que vayan a consulta prenatal en las 14 semanas anteriores al embarazo. Como hemos comentado, las pruebas se realizan entre las 8-13 semanas de embarazo.
Si esta acude a la primera visita prenatal antes de las 8 semanas, se le puede programar el cribado combinado en 2 tiempos. De esta forma se aprovecha el primer análisis de sangre para determinar los marcadores bioquímicos, además de las serologías y la determinación del grupo sanguíneo.
Las semanas 15 y 20 de gestación son las adecuadas para el cribado de segundo trimestre. Las pruebas de cribaje de riesgo prenatal suelen estar disponibles 1 semana después de la obtención de todos los datos necesarios (análisis de sangre y ecografía).
Resultados del Cribado Combinado
La aplicación de cribado combinado ha dado como resultado una sensibilidad para la trisomía 21 del 75%, con una tasa de falsos positivos del 2,24%; la especificidad ha sido del 97,7% y valores predictivos positivo y negativo del 2% y 99,9% respectivamente.
La tasa de detección del cribado combinado del primer trimestre es del 75% aproximadamente, con una tasa de falsos positivos de alrededor del 3%. Esto quiere decir que algunos de los casos que obtienen una alta probabilidad de riesgo de sufrir alguna alteración en realidad son erróneos y se corresponden con bebés sanos. Aún así, vale la pena hacer esta prueba con el fin de descartar patologías cromosómicas y, en el peor de los casos, poder decidir si interrumpir el embarazo cuando el bebé va a nacer con alguna enfermedad.
Tabla 1: Resultados del Cribado Combinado
| Parámetro | Valor |
|---|---|
| Sensibilidad para Trisomía 21 | 75% |
| Tasa de Falsos Positivos | 2,24% |
| Especificidad | 97,7% |
| Valor Predictivo Positivo (VPP) | 2% |
| Valor Predictivo Negativo (VPN) | 99,9% |
Interpretación de Resultados
Como ya hemos indicado, el resultado del triple screening no es un diagnóstico definitivo, sino una estimación hecha por un programa estadístico del riesgo que tiene el feto de sufrir enfermedades cromosómicas u otros defectos congénitos.
El software específico calcula el índice de riesgo (IR) a partir de todos los parámetros introducidos, cuya interpretación es la siguiente:
- IR > 1 en 250: hay un riesgo elevado de que el feto presente la trisomía 21 (síndrome de Down).
- IR > 1 en 100: hay un riesgo elevado de que el feto presente la trisomía 18 (síndrome de Edwards).
En caso de obtener como resultado una gestación de alto riesgo, el ginecólogo debe ofrecer a la mujer embarazada la realización de una técnica invasiva de mayor fiabilidad, como la biopsia de vellosidades coriales o la amniocentesis.
Si el riesgo obtenido es medio o bajo, la mujer también puede hacerse un test de ADN fetal en sangre materna, el cual no es invasivo y sirve para detectar patologías como el síndrome de Down, el síndrome de Edwards o el síndrome de Patau.
Ventajas del Triple Screening
La principal ventaja del triple screening es que es una prueba no invasiva y fácil de hacer en todas las embarazadas, por lo que ha permitido disminuir el número de pruebas invasivas realizadas, las cuales tienen un pequeño riesgo para el feto y podrían causar un aborto.
En el pasado, la amniocentesis era una prueba prenatal que se hacía en todas las embarazadas mayores de 35 años. En cambio, ahora ya no es esencial hacerla si se ha obtenido un índice de riesgo bajo en el cribado combinado del primer trimestre.
Además, el hecho de poder realizar este cribado combinado en todas las mujeres embarazadas independientemente de su edad permite detectar gestaciones de alto riesgo que de otra manera no se habrían tenido en cuenta.
Otra de las ventajas del triple screening es que los resultados se obtienen rápidamente, como mucho en una semana.