La retención de restos placentarios postparto no solo causa problemas físicos inmediatos, sino que también puede tener consecuencias a largo plazo para la mujer afectada. Es fundamental comprender los riesgos asociados con los restos placentarios para garantizar una atención médica adecuada y prevenir consecuencias a largo plazo.
Introducción
La placenta acreta es definida como la placenta que está adherida a la pared uterina y que su separación es dificultosa, incluyendo el espectro de placenta acreta, increta y percreta.
La incidencia del acretismo placentario en sus diferentes grados de invasión miometrial se ha incrementado drásticamente en las últimas décadas, debido al aumento de las situaciones consideradas factores de riesgo para esta patología, como las cesáreas previas fundamentalmente u otro tipo de cirugía uterina, así como la edad materna mayor de 35 años como factor de riesgo independiente.
En ellas se produce una implantación anómala de la placenta, resultado de un defecto en la decidua basal como consecuencia de una cicatriz uterina previa. Actualmente la incidencia de esta patología se estima en 1/533 partos, habiéndose reportado incidencias en torno a 1/2.500 partos en 1980.
La mortalidad materna ha disminuido en las últimas décadas, sin embargo la morbilidad continua siendo alta y se mantiene como la primera causa de histerectomía obstétrica debido a sus complicaciones en forma de hemorragia, infección o coagulación intravascular diseminada. La morbilidad fetal se debe principalmente a la prematuridad.
Para el diagnóstico de esta patología basta la ecografía Doppler, con una sensibilidad y especificidad óptimas (87 y 98%, respectivamente). Otras técnicas, como la resonancia magnética (RM), solo serían necesarias en caso de que la ecografía no fuese concluyente o como fase previa a la planificación quirúrgica, ya que dan una idea más precisa del grado de invasión miometrial.
Manejo Convencional vs. Abordajes Conservadores
El manejo convencional siempre se ha basado en la cirugía en forma de histerectomía subtotal o total en función de la localización de la invasión. En los últimos años surgen abordajes conservadores que persiguen la conservación uterina. El uso del metotrexato (MTX) y la embolización selectiva de los vasos nutricios de la placenta retenida ha conseguido resultados favorables en este sentido.
Presentamos el caso de un acretismo placentario tratado con MTX y embolización, consiguiendo la expulsión de los restos en tan solo 8 días.
Caso Clínico
Mujer de 38 años de edad que cursa su primera gestación sin antecedentes de interés. El curso gestacional es normal hasta la semana 34, en que ingresa en su centro de referencia por rotura prematura de membranas pretérmino que se maneja de manera convencional con antibioterapia profiláctica.
Al no iniciar trabajo de parto, se procede a inducirlo obteniendo mediante parto eutócico un recién nacido mujer de 3.100g. No se produce el alumbramiento espontáneamente, por lo que se realiza desprendimiento manual de placenta con moderada hemorragia y legrado posterior.
Ante la sospecha de acretismo placentario, se realiza ecografía puerperal que muestra una zona ecorrefringente y vascularizada que se introduce en profundidad en el cuerno derecho. Se practica RM con gadolinio, que confirma el diagnóstico de invasión miometrial placentaria.
El equipo médico de su centro le expone las diferentes opciones terapéuticas disponibles en el momento, y dada la estabilidad hemodinámica la paciente decide el traslado a nuestro centro para una segunda opinión.
Se recibe a la paciente en nuestro centro a los 3 días posparto. La analítica muestra una Hb de 9,9g/dl y bioquímica y hemostasia normales. Se practica ecografía, que muestra una masa placentaria retenida intraútero de unos 5cm de diámetro transversal vascularizada a nivel de cuerno derecho por una rama aberrante de la arteria hipogástrica.
La RM muestra una cavidad endometrial distendida por coágulos con tejido placentario de 60×70mm en el cuerno derecho que infiltra ampliamente el miometrio sin alcanzar la serosa.
Dada la estabilidad hemodinámica de la paciente, la normalidad analítica -salvo leve anemia tratada con ferroterapia oral- y el deseo genésico, se habla con la paciente y se consensúa intentar tratamiento conservador mediante la combinación de embolización selectiva del vaso aberrante nutricio y el uso de MTX.
Al quinto día posparto el equipo de radiología intervencionista de nuestro centro practica embolización selectiva del vaso nutricio con éxito. Durante la intervención la paciente experimenta un pico febril, por lo que se extraen hemocultivos y se inicia tratamiento empírico con cefotaxima y clindamicina.
En el hemocultivo crece un estafilococo coagulasa negativo, y tras el resultado del antibiograma se sustituye la clindamicina por la vancomicina. Tras la intervención se requiere la transfusión de 2unidades de concentrado de hematíes por anemia aguda con Hb de 6,7g/dl.
Tras la embolización, la paciente ingresa en la unidad de reanimación de nuestro hospital y se inicia tratamiento con MTX a dosis de 50mg intramuscular, repitiendo la misma dosis al día siguiente.
La ecografía practicada al día siguiente muestra la imagen intrauterina placentaria ya conocida, pero esta vez el doppler color no muestra ningún tipo de vascularización a ningún nivel.
Finalmente, 3 días después de la embolización y el inicio de MTX suplementado con ácido folínico y 8 días después del parto, la paciente expulsa masa placentaria completa, comprobando vacuidad uterina mediante ecografía.
La paciente recibe el alta a los 2 días, sin observarse hemorragia vaginal y con Hb de 10,7mg/dl. Se practicó una ecografía de control a los 2 meses de alta, observando un útero de características normales, sin imágenes intracavitarias.
Tratamientos Conservadores: Embolización y Metotrexato
Hay varios casos publicados sobre el manejo conservador del acretismo placentario, pero la naturaleza de la patología, que en muchas ocasiones obliga a tomar medidas terapéuticas urgentes, complica la realización de estudios prospectivos y mucho menos aleatorizados que aporten evidencia científica sobre las diferentes opciones de tratamiento.
El tratamiento conservador tiene como objetivo principal preservar la fertilidad de la paciente evitando la histerectomía, aunque hay que tener en cuenta sus posibles complicaciones, como hemorragia importante que requiera trasfusión de sangre, coagulación intravascular diseminada e infección, que en algunos casos puede ser difícil de controlar y derivar incluso en una sepsis.
Es claro que el manejo conservador de esta patología requiere una estabilidad hemodinámica de la paciente. Cualquier complicación en ese intento nos llevará necesariamente a optar por la cirugía para preservar la vida de la paciente.
Opciones Conservadoras
Las opciones conservadoras de las que se dispone actualmente son la embolización y el uso de MTX, como ya se ha reseñado anteriormente.
El MTX persigue conseguir la necrosis de la masa placentaria, y por ende su reabsorción y/o expulsión. Requiere la utilización de suplementos de ácido folínico y control del hemograma y de la función renal, ya que puede ser causa de aplasias medulares.
La embolización selectiva del vaso nutricio cuando este puede ser identificado surge como una terapia prometedora que ha demostrado ser altamente eficaz en otros causas de hemorragia posparto, como la atonía uterina, en la cual se embolizan las arterias uterinas.
Sin embargo, esta técnica no está exenta de potenciales complicaciones, como la isquemia, y en caso de hemorragia habrá que recurrir a la embolización de troncos vasculares mayores (uterinos o hipogástricos). Asimismo requiere la existencia de un radiólogo intervencionista experto, por lo que no estaría disponible en muchos centros.
Otras Opciones de Tratamiento Conservador
Hay otras opciones de tratamiento conservador. Hay autores que consideran el empleo de mifepristona y misoprostol en pacientes que rechazan el MTX por sus potenciales efectos secundarios, consiguiendo buenos resultados (expulsión placentaria al terminar el tratamiento) tras 15 semanas de tratamiento expectante.
Por último, la ablación del lecho placentario con radiofrecuencia también podría ser propuesta como una alternativa aún en vías de investigación.
La elección del tipo de tratamiento se basa en el deseo reproductivo, en la estabilidad hemodinámica de la paciente, en la experiencia quirúrgica del equipo y en los recursos disponibles.
El caso que presentamos es, según lo descrito hasta ahora en la literatura, el que ha conseguido, entre los tratados conservadoramente, un intervalo de tiempo menor entre el parto y la expulsión placentaria definitiva.
Parece claro que el manejo conservador del acretismo placentario está destinado a convertirse en la norma y no en la excepción, y que las antiguas histerectomías quedarán relegadas a casos de urgencia vital. Sin embargo, actualmente no existen estudios que aporten un buen grado de evidencia para demostrarlo.
Complicaciones de los Restos Placentarios
Los restos de placenta postparto pueden tener un impacto significativo en la salud materna, causando complicaciones graves si no se detectan y tratan a tiempo. Estas complicaciones pueden dejar a las madres lesionadas, traumatizadas o incluso incapaces de volver a procrear.
Riesgos Asociados
- Riesgo de Hemorragia: La hemorragia postparto es una de las complicaciones más graves asociadas con los restos de placenta.
- Infecciones Postparto: Los restos de placenta en el útero crean un ambiente propicio para el crecimiento bacteriano.
- Problemas de Lactancia: Los restos placentarios también pueden tener un impacto negativo en la lactancia materna.
- Consecuencias a largo plazo: fertilidad, complicaciones en futuros embarazos e impacto psicológico.
Código rojo - Hemorragia Postparto | Dr. William Guerrero.
Tipos de negligencias relacionadas con restos placentarios
Las negligencias médicas relacionadas con los restos placentarios pueden tener consecuencias graves para la salud de la madre. Estas situaciones pueden dar lugar a denuncias por restos de placenta y, en algunos casos, a indemnizaciones por los daños causados.
- No detección durante el parto.
- Retraso en el diagnóstico.
- Tratamiento inadecuado.
El papel del perito médico en la denuncia
El perito médico desempeña un papel crucial en los casos de denuncia por restos de placenta. Su experiencia y conocimientos especializados son fundamentales para evaluar si hubo negligencia médica en el manejo de los restos placentarios postparto. La valoración técnica que realiza el perito es esencial para establecer si el control post parto fue adecuado según las exigencias médicas.
Importancia del informe pericial
El informe pericial es una pieza clave en cualquier denuncia por restos de placenta. Este documento proporciona una evaluación objetiva y científica de los hechos, basada en la evidencia médica disponible. La importancia del informe radica en su capacidad para:
- Determinar si hubo una desviación de la lex artis (normas de buena práctica médica).
- Establecer la relación causal entre la actuación médica y los daños sufridos por la paciente.
- Cuantificar el alcance de las lesiones y secuelas derivadas de los restos placentarios.
- Aportar una base técnica sólida para la reclamación legal.
Sin un informe pericial adecuado, la reclamación por restos de placenta puede carecer de fundamento técnico suficiente para prosperar en un proceso judicial.