El paso de contenido gástrico al esófago es un proceso fisiológico que ocurre en los lactantes, niños y adultos. Constituye un motivo de consulta frecuente (hasta el 50%) en pediatría y debe distinguirse a aquellos pacientes sin repercusiones clínicas de los que presenten sintomatología o complicaciones derivadas del mismo. Solo en este último grupo está justificada la evaluación diagnóstica y terapéutica encaminada a definir la gravedad del proceso, por un lado, y mejorar la clínica o evitar las complicaciones, por el otro.
A continuación, se revisan las principales medidas diagnóstico-terapéuticas para el manejo del reflujo gastroesofágico en pediatría.
Definición de Reflujo Gastroesofágico (RGE) y Enfermedad por RGE (ERGE)
El reflujo gastroesofágico (RGE) es el paso retrógrado sin esfuerzo del contenido gástrico al esófago o la boca. Este proceso es un fenómeno natural favorecido en los niños por la inmadurez cardiohiatal fisiológica, que predomina en lactantes de 1 a 4 meses y que suele resolverse de forma espontánea entre los 12 a 18 meses. Cursa de forma asintomática, pudiendo aparecer varias veces al día con una duración menor a 3 min y predominando en el periodo posprandial (RGE fisiológico). Dada la naturaleza benigna del proceso, no requiere pruebas diagnósticas y puede ser manejado sencillamente con vigilancia clínica del paciente.
Cuando este proceso ocasiona síntomas o complicaciones en el paciente se define como enfermedad por RGE (ERGE). Su prevalencia en población pediátrica oscila del 1,8 al 8,2%. Se debe a distintas alteraciones de los mecanismos de protección esofágica, como pueden ser: alteración aclaramiento esofágico, vaciamiento gástrico enlentecido, alteraciones en la reparación del epitelio esofágico, disminución de los reflejos neurológicos protectores de la vía aerodigestiva o relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (EEI), siendo este último el principal causante del ERGE en neonatos, sobre todo prematuros.
Diagnóstico del RGE
Se basa en la historia clínica, la exploración física y las pruebas complementarias. La anamnesis es imprescindible pero, dada la inespecificidad de los síntomas del RGE, en ocasiones puede ser necesaria la realización de pruebas adicionales. La nueva guía para el manejo del RGE de la ESPGHAN, publicada en 2009, determina el diagnóstico de ERGE cuando las pruebas muestran un aumento de la frecuencia o duración del número de eventos de reflujo, esofagitis o asociación clara de síntomas o signos con el reflujo en ausencia de otros síntomas.
Anamnesis
Podemos sospechar que un paciente tiene RGE cuando presenta una serie de síntomas y signos que pueden clasificarse en típicos o digestivos y atípicos o extradigestivos (tabla 1). La presentación de estos síntomas varía según la edad, siendo más frecuentes la anorexia, la tos y el rechazo alimentario en niños pequeños entre 1 y 5 años.
Es fundamental distinguir 2 grupos de pacientes con RGE: el «regurgitador feliz» («happy spitter»), que presenta regurgitaciones frecuentes sin otra sintomatología ni repercusión clínica acompañante, y el paciente con ERGE en el que el RGE causa signos o síntomas que provocan un deterioro del estado físico o de su calidad de vida.
Los objetivos de la historia clínica y la exploración física son: descartar otras entidades que cursan con vómitos (tabla 2) basándose en la exclusión de signos de alarma (tabla 3), y diagnosticar complicaciones del RGE (p. ej., esofagitis, estenosis). Con la finalidad de definir el diagnóstico y monitorizar la gravedad de la enfermedad, se han publicado distintos cuestionarios (algunos pendientes de validación), basados en la clínica del paciente tanto en prematuros como en niños mayores, aunque no sustituyen a la pruebas invasivas en caso de ERGE grave o complicada.
Sin embargo, a día de hoy, ningún síntoma o cuestionario aislado es diagnóstico o predictor de respuesta al tratamiento o de gravedad, por lo que, en ocasiones, se requiere el uso de pruebas complementarias.
Pruebas Complementarias
Las indicaciones de pruebas complementarias para el diagnóstico de ERGE son: confirmar el diagnóstico e identificar complicaciones de ERGE. A continuación, resumimos las principales pruebas utilizadas y sus indicaciones:
- pH-metría esofágica: Es la prueba de referencia de RGE. Se basa en la monitorización continua del pH esofágico intraluminal durante 24h. Mide la frecuencia y la duración de los episodios de reflujo esofágico ácido (ERA). Está indicada fundamentalmente cuando la evolución no es favorable a pesar del tratamiento o para evaluar la eficacia del mismo, y para intentar correlacionar los síntomas atípicos o extradigestivos con el RGE.
- Impedanciometría-pH-metría: La combinación con la pH-metría supera las limitaciones de esta por separado, aportando una sensibilidad que puede llegar al 94,6% y una especificidad de hasta el 76,6% para el diagnóstico de ERGE. Está especialmente indicado en recién nacidos, ya que es independiente del pH, detecta reflujos en periodo posprandial tanto débilmente ácidos como alcalinos y es especialmente útil para correlacionar reflujos no ácidos con síntomas cardiorrespiratorios (pausas apnea).
- Manometría esofágica: Mide el peristaltismo esofágico, las presiones del esfínter esofágico superior e inferior y la coordinación durante la deglución. Permite excluir o confirmar anomalías motoras esofágicas (acalasia) presentes en niños con problemas neurológicos.
- Endoscopia y biopsia: Permite visualizar directamente la mucosa esofágica para descartar complicaciones por ERGE (esofagitis) y excluir otras afecciones (esofagitis eosinofílica, infecciones por cándida, virus herpes simple y citomegalovirus, linfoma, enfermedad de Crohn).
- Gammagrafía: Es útil para detectar reflujos posprandiales, identificar anomalías motoras esofágicas, evaluar el volumen refluido y la velocidad del vaciamiento esofágico y gástrico además de detectar broncoaspiración por reflujo.
- Radiología (tránsito esofágico superior con contraste de bario): Es útil para descartar anomalías anatómicas en un paciente con síntomas sugestivos de ERGE como: membranas, anillos, acalasia, fístulas traqueoesofágicas, malrotación, estenosis hipertrófica de píloro (EHP) o hernia hiato (HH).
- Ecografía esofágica y gástrica: Detecta el RGE como un patrón de ecos brillantes llenando el EEI en la unión esófago-gástrica. Permite descartar obstrucciones distales (EHP, membranas antrales o duodenales), medir la longitud y posición del EEI y detectar HH.
- Test de fluidos en oreja, pulmón y esófago: Algunos estudios han postulado la posibilidad de usar la enzima gástrica «pepsina» de las secreciones óticas de niños con otitis media crónica para demostrar asociación al reflujo.
- Ensayo terapéutico empírico con antiácidos como test diagnóstico: A pesar de usarse este procedimiento en adultos con síntomas de dolor torácico, tos y dispepsia, en niños no hay evidencia para aprobar este ensayo como test diagnóstico.
El bebé con reflujo ácido ¿qué hacer?
Tratamiento del RGE
Antes de abordar el manejo terapéutico de un niño con RGE hay que plantearse la necesidad del mismo: solo precisarán tratamiento aquellos niños con ERGE en los que el reflujo cause síntomas o produzca complicaciones; en estos casos, el tratamiento debe instaurarse lo antes posible. En el caso de tratarse de un «regurgitador feliz» es esencial tranquilizar y explicar a los padres que se trata de un proceso benigno cuya evolución previsible es la resolución espontánea sin tratamiento.
Los objetivos del tratamiento del ERGE son:
- Mejorar de la sintomatología.
- Resolver las lesiones histológicas.
- Evitar complicaciones.
- Reducir la utilización de recursos sanitarios.
Para ello, deben seguirse unas recomendaciones avaladas por la ESPGHAN y NASPGAN. Los 3 escalones del tratamiento son:
1. Medidas Higiénico-Dietéticas
- Cambios en la alimentación: La disminución del volumen de alimentación (aumentando el número de tomas al día) disminuye la frecuencia de RGE. Los espesantes (el más común, los cereales de arroz) han demostrado disminuir la frecuencia global de regurgitaciones y el volumen regurgitado pero no el número de RGE ni el tiempo de pH < 4 (índice de reflujo). Las fórmulas comerciales antirregurgitación que contienen espesantes han demostrado los mismos beneficios con la ventaja de tener una densidad energética más apropiada que el espesante en sí.
- Terapias de posicionamiento: En neonatos ingresados, la posición en decúbito prono o lateral izquierdo con monitorización, ha mostrado efectos beneficiosos disminuyendo el número de RGE ácidos. En domicilio, solo se recomienda esta posición si el niño está despierto o por encima del año de vida por riesgo de muerte súbita asociado a la misma. En la primera hora posprandial, se colocará en decúbito derecho para favorecer el vaciamiento gástrico y posteriormente en decúbito izquierdo.
- Cambios de estilos de vida en niños y adolescentes: Los expertos recomiendan disminuir la ingesta de cafeína, alcohol, chocolate, grasas, picantes que disminuyen la presión del EEI en adultos. La disminución de peso además mejora la sintomatología del RGE. Algún estudio ha mostrado beneficios con dieta baja en hidratos de carbono. Se recomienda dormir de lateral izquierdo y elevar el cabecero de la cama.
2. Medidas Farmacológicas
Están considerados como tratamiento de primera línea antes que los procinéticos.
- Supresores del ácido: Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) y Antagonistas de los receptores H2 de la histamina.
- Procinéticos: La evidencia actual desaconseja el uso de procinéticos para el tratamiento del RGE.
3. Tratamiento Quirúrgico
Se reserva para aquellos pacientes en los que el tratamiento conservador y médico no es efectivo. La técnica más utilizada para la ERGE es la funduplicatura de Nissen.
Tabla 1: Signos y Síntomas Frecuentes en la ERGE
| Grupo de Edad | Síntomas Típicos | Síntomas Atípicos |
|---|---|---|
| Lactantes | Regurgitación, vómitos, irritabilidad, llanto excesivo, rechazo del alimento | Tos crónica, sibilancias, neumonía recurrente, apnea, bradicardia, tortícolis (Síndrome de Sandifer) |
| Niños (1-5 años) | Vómitos, dolor abdominal, rechazo del alimento, anorexia | Tos crónica, sibilancias, laringitis recurrente, erosión dental, sinusitis |
| Niños Mayores y Adolescentes | Pirosis, regurgitación, dolor torácico, dispepsia | Asma, tos crónica, laringitis, dolor de garganta, problemas de sueño |