El proceso reproductivo comprende una serie de eventos, entre los cuales la implantación es uno de los más críticos. Pero, ¿sabes qué es la implantación? Consiste en el proceso en el que un embrión en desarrollo, el cual se desplaza como un blastocisto a través del útero, entra en contacto con la pared uterina y queda adherido a ella hasta el nacimiento.
La implantación embrionaria es el proceso definitivo para conseguir el embarazo. Para poder confirmar el éxito del embarazo el embrión tiene que conseguir adherirse al endometrio para, a partir de este instante, iniciar la formación de la placenta. Esta adhesión es imprescindible para que el embrión continúe con su desarrollo y se formen la vesícula vitelina y la placenta, básicas para poder nutrir al feto durante los 9 meses que dura el embarazo.
La implantación es el proceso por el cual el embrión en estadio de blastocisto se adhiere al endometrio materno dando inicio a la gestación. Consta de 3 fases: aposición, adhesión e invasión. Durante la aposición, las células embrionarias entran en contacto con el epitelio endometrial.
En el caso de que el óvulo no se fertilice, o no se implante, el mismo el cuerpo de la mujer se encarga de expulsar el óvulo y el endometrio. Esta muda es la que causa el sangrado en el período menstrual de la mujer.
En este punto de la evolución es cuando el embrión se desprende de la capa pelúcida que lo envuelve y se implanta en el endometrio. La correcta implantación depende de diversos factores, no únicamente del embrión.
En este momento el endometrio tiene que cumplir ciertos criterios hormonales que le permitan mostrarse receptivo a la implantación. Aunque este proceso no siempre se anuncia con una sintomatología concreta, en ocasiones la mujer puede experimentar sensaciones parecidas a las habituales antes del inicio de la menstruación, puede percibir manchas de color oscuro u otras molestias.
El proceso de la implantación consta de 4 fases que duran entre 3 y 4 días. Durante este período el embrión y el endometrio se van adaptando para poder concluir con la penetración del embrión en el endometrio, momento en el que entra en contacto con la sangre materna y se inicia el proceso de embarazo.
Al principio hemos comentado que el proceso de la implantación dependía de diversos factores, y es que en esta interacción entre el embrión y el endometrio entran en juego varios componentes. Dos de ellos son las células epiteliales, que propician la relación bioquímica entre ambos, y las moléculas de adhesión, que facilitan la posterior implantación definitiva al endometrio.
Fases del proceso de implantación
Como hemos explicado, el proceso de implantación se inicia cuando el embrión se adhiere al endometrio, pero a este punto se llega a través de un proceso que consta de cuatro fases. La primera es la de eclosión y precontacto, después llega la de aposición, la adhesión y finalmente la invasión.
- Eclosión y precontacto: el embrión comienza a eclosionar en torno a los días 5 y 6 de desarrollo hasta que se desprende de su zona pelúcida, que es la membrana externa proteica que lo protege durante sus primeros días tras la fecundación. En esta fase el embrión, ya en estado de blastocisto, se ha desprendido de su zona pelúcida y se inicia la interacción con el endometrio. El blastocisto se orienta hacia el endometrio. Este inicio del proceso se efectúa entre el día 5 y 6 de evolución del embrión.
- Aposición: Entre el sexto y el séptimo día de evolución da lugar la segunda fase de la implantación, la conocida con el nombre de aposición. En esta fase los pinópodos, pequeñas protuberancias que forman parte de las células epiteliales endometriales, facilitan esta toma de contacto entre el blastocisto y el tejido endometrial. En este momento se inicia la relación bioquímica entre el embrión y las células endometriales.
- Adhesión: Aproximadamente en el séptimo día del proceso llega el momento en el que el embrión se adhiere al epitelio endometrial gracias a la actuación de las moléculas de adhesión. Esta fase puede durar hasta varias horas y es el momento en el que el endometrio pasa a un estado receptivo. El trofoectodermo del blastocisto se adhiere al epitelio endometrial mediante moléculas de adhesión, consolidando su unión al útero.
- Invasión: Y finalmente, la cuarta fase se produce entre el octavo y noveno día, y se conoce como fase de invasión. En este punto el blastocisto penetra en el endometrio y entra en contacto con la sangre materna. En este momento empieza el desarrollo del embrión, que dará lugar a la formación del feto para, si todo evoluciona correctamente, finalizar en parto.
Fases de la implantación embrionaria.
Esto no es un proceso fácil y sencillo, sino que requiere un embrión sano y un endometrio receptivo, así como un estrecho diálogo y sincronía entre ambos.
Para que un embrión pueda unirse al endometrio, es necesario que se encuentre en la etapa de blastocisto, que corresponde al día 5 o 6 de su desarrollo.
Implantación de blastocisto.
¿Qué son los fallos de implantación y cómo se abordan?
¿Cuándo hablamos de fallo de implantación?
Cuando, de forma repetitiva, esta implantación no tiene lugar sucede lo que conocemos como fallo recurrente de implantación (RIF) y es una situación tremendamente frustrante tanto para los pacientes como para los clínicos. Se considera un fallo de implantación cuando después de tres ciclos de fecundación in vitro o tras una transferencia de entre 6 a 10 embriones de buena calidad, el tratamiento para conseguir el embarazo ha fallado.
Actualmente no existe una definición consensuada para el fallo recurrente de implantación (RIF). Se trata de una condición surgida del fracaso de un número sucesivo de ciclos de fecundación in vitro (FIV) en los que teóricamente ya se debería haber logrado el embarazo.
Podemos hablar de fallo de implantación cuando una paciente no ha conseguido el embarazo después de 3 ciclos de FIV con sus óvulos, o tras 2 ciclos de ovodonación, siempre que:
- Se hayan transferido embriones de buena calidad.
- No haya habido problemas técnicos durante las transferencias embrionarias.
- No haya problemas evidentes en el útero.
En estos casos, habrá que indagar en las posibles causas y considerar llevar a cabo un tratamiento más especializado que consiga aumentar la tasa de implantación del embrión en el útero de la mujer.
Causas del fallo de implantación
En el momento en el que se produce un fallo de implantación se elimina cualquier posibilidad de que el embarazo siga adelante y, a pesar de haber conseguido la fecundación (ya sea de manera natural o en el laboratorio), el proceso no acabará con el nacimiento de un bebé. La reproducción asistida ofrece la posibilidad de minimizar algunos de estos afectos gracias a las técnicas de las que se disponen actualmente.
Existen diferentes causas que pueden explicar por qué suceden fallos de implantación en tratamientos FIV con embriones de buena calidad.
Entre las causas principales por las que se produce el fallo de implantación se encuentran:
- La calidad de los gametos masculinos y femeninos no es la adecuada.
- La calidad embrionaria es baja. Sabemos que el estado cromosómico de un embrión influye en su capacidad para implantar correctamente. Además de la genética, en la implantación también juega un papel importante la calidad embrionaria desde el punto de vista morfológico.
- El endometrio no ha sido receptivo. Es muy importante que el endometrio se encuentre receptivo, es decir, que presenta el grosor y cualidades necesarias para que el embrión se adhiera a él. El endometrio debe estar en un estado óptimo para que la implantación sea exitosa. Y circunstancias como que el endometrio esté demasiado fino o grueso, o si hay problemas de receptividad endometrial pueden impedir la implantación.
- El momento de la transferencia no ha sido el adecuado.
- No ha habido una correcta unión entre el endometrio y el embrión.
- No ha habido una conexión con la fase lútea: se produce un problema en esta fase o bien la transferencia no se ha dado en este momento, cuando el cuerpo se prepara para un posible embarazo y hay más posibilidades de que la implantación sea exitosa.
Para determinar la causa del fallo de implantación se harán las pruebas que se consideren pertinentes.
A continuación, se describen cada una de las posibles causas de los fallos de implantación.
Causas embrionarias
Los fallos de implantación inducidos por causas embrionarias se deben, principalmente, a alteraciones genéticas en el embrión o en los gametos provenientes de los padres, es decir, el óvulo o el espermatozoide. Además, también pueden existir alteraciones genéticas en los embriones o gametos que eviten que puedan implantarse correctamente. De esta forma se puede detectar si un defecto cromosomático está afectando a la fecundación.
También hay embriones con alteraciones de la zona pelúcida, lo cual les impide realizar la eclosión para romperla y desprenderse de ella en la implantación. La zona pelúcida (ZP) es la capa externa compuesta por glicoproteínas que rodea al óvulo y al embrión después de la fecundación.
Causas uterinas
Existen ciertos factores que disminuyen la receptividad endometrial:
- Infecciones crónicas asintomáticas del endometrio.
- Alteraciones endocavitarias como los pólipos, tabiques o adherencias. Ante determinados problemas diagnosticados, como pólipos o miomas endometriales podemos realizar una histeroscopia para corregirlo.
- Anomalías en la ventana de implantación, como su desplazamiento antes o después de los 6-7 días posfecundación. De este modo llega el momento crítico, que se conoce como la «ventana de implantación«, y que suele ocurrir entre los días 19 y 21 del ciclo menstrual en general.
Algunas de estas alteraciones pueden ser tratadas con medicamentos o con el uso de técnicas como la histeroscopia.
Causas sistémicas
En ocasiones, los problemas provienen de alteraciones en el funcionamiento de sistemas no relacionados con el aparato reproductor, como por ejemplo:
- Trombofilias: alteraciones en los procesos de coagulación. Pese a ser una causa de fallo de implantación, los problemas de coagulación también pueden provocar abortos de repetición. Las trombofilias pueden estar implicadas en los fallos de implantación y los abortos de repetición.
- Trastornos del sistema inmunológico: rechazo del embrión por identificarlo como extraño. Un ejemplo sería el síndrome antifosfolipídico, ya que el sistema inmune de la mujer es muy activo y daña las células embrionarias. Esto provoca el rechazo de la implantación del embrión en el útero de la mujer. El embrión es un cuerpo extraño para el organismo de la madre, ya que presenta antígenos que proceden del padre y de la propia madre. El sistema inmune de la madre debe “tolerar” al embrión, a pesar de reconocerlo como ajeno, pero si rechaza al embrión, este puede ser uno de los motivos por el que el embrión no pueda implantarse. Algunos trastornos del sistema inmunitario pueden hacer que el cuerpo reconozca al embrión como un invasor y lo rechace antes de la implantación.
Se desconoce el mecanismo por el que estas causas afectan a la implantación embrionaria, pero se está investigando en nuevas pruebas de diagnóstico que permitan la aplicación adecuada de un tratamiento.
Soluciones para el fallo de implantación
Soluciones para el fallo de implantación.
Existen numerosas soluciones para el fallo de implantación y para ello estudiaremos la causa para poder utilizar el tratamiento más adecuado para el problema. Ya sea eliminar un pólipo o consumir un determinado fármaco para evitar la formación de trombos o coagulación en la sangre.
Los posibles tratamientos o formas de abordar los fallos de implantación embrionaria se enumeran en los siguientes apartados.
- Realización de cribado genético preimplantacional (PGT-A): transferencia de embriones cromosómicamente normales y menor tiempo para conseguir la gestación.
- Transferencia en estadio de blastocisto: aporta una mejor selección embrionaria y genera mayor información sobre la calidad del embrión a transferir. Llevar el cultivo a blastocisto permite realizar una mejor selección embrionaria y, además, como la transferencia se realizará en día 5, habrá una mejor sincronización embrión-endometrio.
- Eclosión asistida: existen publicaciones que indican que la eclosión asistida podría favorecer la implantación embrionaria en casos de RIF. Al realizarse antes de la biopsia embrionaria estaría incluida en el PGT-A. La eclosión asistida o assisted hatching consiste en la realización de un pequeño orificio en la zona pelúcida del embrión para facilitar su salida cuando el embrión se expande.
- Estudio de trombofilias: el estudio de los anticuerpos antifosfolipidos en pacientes con RIF debería ser individualizado (teniendo en cuenta posibles antecedentes personales o familiares de enfermedades autoinmunes). Para las mujeres que padecen trombofilia, puede estar indicado un tratamiento con heparina. Este debe llevarse a cabo desde antes del embarazo hasta el nacimiento del bebé. La heparina es un agente anticoagulante natural que se encuentra en todos los tejidos del cuerpo humano.
- Estudio de las causas inmunológicas: no existen marcadores inmunológicos definidos relacionados con el RIF ni tratamientos inmunológicos que mejoren el pronóstico.
- Estimulación ovárica: en casos de hiperrespuesta a la estimulación ovárica se recomienda evitar la transferencia en fresco, congelando los embriones para la realización de un ciclo diferido.
- Promover un estilo de vida saludable: puede mejorar el pronóstico en la paciente sometida a técnicas de reproducción asistida.
- Realización de una histeroscopia: ante la sospecha de patologías corregibles mediante esta técnica como el útero septo, útero subsepto y útero en T. También se recomienda la corrección en el caso de sinequias o pólipos endometriales (sobre todo si son mayores de 10 mm) así como los miomas submucosos o aquellos intramurales que deforman la cavidad uterina.
- Test de receptividad endometrial: Se basa en una posible desincronización entre el endometrio y el embrión como consecuencia del desplazamiento de la ventana de implantación. El ERA (Endometrial Receptivity Array) es un método de diagnóstico molecular que permite estudiar la expresión de un conjunto de genes estrechamente relacionados con el estado del endometrio.
Pruebas y estudios para el fallo de implantación
- Histeroscopia (histerosalpingografía) para estudiar la receptividad endometrial: Para esta prueba se realiza una biopsia endometrial, en la que se extrae un pedazo de tejido del útero para examinarlo. Haremos una biopsia endometrial, en la que se extrae un pedazo de tejido del útero para examinarlo. Con ello determinaremos cuando el endometrio está más receptivo.
- Estudios de la coagulación y de la tiroides: Un problema de coagulación en la sangre puede ser motivo de que haya ocurrido un fallo de implantación. Un problema de coagulación en la sangre puede explicar porque ha habido un fallo de implantación.
- Estudio genético de los progenitores: para descartar posibles causas genéticas. En según qué casos también se puede llevar a cabo un Diagnóstico Genético Preimplantacional para determinar cualquier problema genético.
Ovodonación y donación de semen
Pueden existir también fallos de implantación por ovodonación, no son habituales ya que se hace un estudio previo de los óvulos de las mujeres donantes y los gametos son siempre de buena calidad, algo muy importante a la hora de que el embrión se implante correctamente.
La donación de óvulos es una buena opción ante fallos de implantación repetidos cuando se transfieren embriones a un útero y endometrio normales. Se ha observado un aumento en la tasa de implantación en este tipo de pacientes que recurren a la ovodonación para obtener embriones de mejor calidad.
Los embriones generados en el laboratorio utilizando óvulos de mujeres donantes jóvenes y sanas suelen ser de buena calidad. Por ello, la FIV con óvulos de donante tiene elevadas tasas de éxito, aunque también es importante tener en cuenta las características del endometrio de la mujer receptora en el momento de la transferencia embrionaria.
Por otra parte, si el varón es diagnosticado de un factor masculino severo, también puede influir en la implantación del embrión. Por ello, en estos casos sería recomendable recurrir a una FIV con donación de semen.
Gestación subrogada
Cuando hay varios fallos de implantación que son inexplicables y ninguna de las soluciones comentadas ha sido efectiva, la última opción posible es recurrir a la gestación subrogada. En este caso, podría intentarse con óvulos propios de la mujer, si se ha observado que dan embriones de buena calidad.
No obstante, la gestación subrogada no está permitida y es ilegal en España. Por tanto, será necesario que, aquellos pacientes que lo deseen, se desplacen a países donde la gestación subrogada esté contemplada en su legislación.