La psicosis postparto (PP) es un trastorno psicótico reconocido por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) desde 1968. Se ha querido realizar una búsqueda bibliográfica para conocer cuáles son los últimos avances sobre las posibles causas que pueden aumentar el riesgo de padecer una psicosis puerperal, así como el papel que debe realizar la matrona para ayudar en este tipo de patologías.
Prevalencia y Factores de Riesgo
La prevalencia de la psicosis postparto (PP) es de aproximadamente 1-2 casos por cada 1000 nacimientos en la población general. Los principales factores de riesgo se centran en la presencia de historia personal o familiar de psicosis postparto y antecedentes personales o familiares de trastorno bipolar. También se ha descrito mayor riesgo en primíparas, inmigrantes, pacientes que padecen de otros trastornos psicóticos y aquellas que abandonaron el tratamiento para estos trastornos durante el embarazo.
Además, en este mismo estudio se analizaron diferentes causas. Se analizó que el factor de riesgo individual más fuerte para la PP es el antecedente personal de trastorno bipolar, en torno a un 20-30% de mujeres con trastorno bipolar conocido experimentaron PP.
Investigación sobre el Origen Biológico
Respecto a la investigación sobre el origen biológico, encontramos la alteración en el sistema inmunitario. Entre ellas se encuentra la descomposición deficiente del triptófano y la menor producción de quinurenina, estos compuestos son evidentes en mujeres con trastornos del estado de ánimo posparto, así como un número anormalmente bajo de células T, y la sobreactivación de monocitos y macrófagos del sistema inmunitario.
Los estudios realizados hasta la fecha basándose en neuroimagen son escasos. Hasta el momento no se ha demostrado que ningún circuito cerebral funcione de manera anormal en los casos de PP. Un estudio reciente de casos y controles ha sugerido que las personas que desarrollan PP parecen tener una reducción en el volumen de la corteza cingulada anterior; desempeñando ésta un papel importante en el procesamiento cognitivo y emocional, incluido el control de los impulsos, la toma de decisiones y la organización cognitiva. Por otra parte, en estudios de neuroimagen de pacientes con este padecimiento se ha observado disminución en el volumen de la corteza cingulada anterior, la cual está implicada en el procesamiento cognitivo y emocional, incluyendo el control de impulsos, la toma de decisiones y la organización cognitiva.
Otra revisión sistemática, analizó entre otras cosas, los factores hormonales que influyen para padecer psicosis puerperal. En este caso se analizó un estudio en el que 4 mujeres con antecedentes de PP, presentaron episodios recurrentes a partir de las 36 semanas de gestación, semana en la que se produce un descenso de los niveles de progesterona, pudiendo ser un catalizador que lleva a la aparición de dicha patología.
También se analiza la alopregnanolona (ALLO), que es metabolito de la progesterona que actúa sobre los receptores GABA (ácido gamma-aminobutírico) del cerebro, implicado en los desbalances hormonales propios del puerperio. Esta hormona se eleva a lo largo del embarazo; cuando se produce un descenso brusco de ALLO durante el puerperio se produce una inhibición de manera drástica de los receptores GABA. Esto mismo ocurre en los pacientes que presentan un primer episodio psicótico.
Características y Dificultades en la Comprensión de la Fisiopatología
Respecto a los resultados encontrados, son numerosas las características de la psicosis posparto (en particular, su baja prevalencia, su alto grado de heterogeneidad, su relativa imprevisibilidad y la falta de modelos animales y celulares relevantes) que dificultan la comprensión de su fisiopatología. Debido a la vulnerabilidad que presentan las mujeres en esta fase, es necesario que los profesionales sanitarios sean capaces de detectar factores de riesgo que puedan derivar en alguna patología psiquiátrica para poder ayudarla y que no empeore su situación al no ser diagnosticada y tratada. El mayor factor de riesgo por el momento es tener antecedentes familiares y/o personales de depresión o psicosis postparto, para ello es importante una adecuada historia clínica en la que se contemple las patologías a nivel mental y no solo físico.
Se puede apreciar tras las búsquedas realizadas, la escasez de artículos más concluyentes sobre los factores que influyen de manera más incidente en padecer psicosis puerperal, en estos últimos años. Las técnicas para manejar dicha patología, recaen sobre todo en tratamientos médicos.
El Papel Crucial de la Matrona
El papel de la matrona adopta una figura importante a la hora de detectar signos de alarma que indican que la situación pasa a ser patológica. En este sentido, debemos indagar preguntando a las pacientes, ya sea en atención especializada, previo al alta o en atención primaria, durante la visita puerperal, sobre su situación emocional actual. Debemos alentar a manifestar los distintos síntomas que va experimentando tales como tristeza, llanto, ansiedad, dificultad para dormir, agitación psicomotora, temor o indiferencia hacia su bebe.
Tratamiento y Manejo
La mayoría de las madres con psicosis posparto necesitarán de un tratamiento con medicamentos: antipsicótico, estabilizador de humor o ambos. Es posible amamantar mientras se toman los medicamentos, algo que suele preocupar mucho a las madres. Por lo que es indispensable el papel del psiquiatra para que pueda acompañar, informar de los riesgos y beneficios, así como regular las dosis de la medicación. La madre necesitará un seguimiento estrecho para recibir cuidados tanto de los profesionales de salud mental, como de la pareja y familia. Este apoyo es clave "para su recuperación, para el cuidado del bebé y también para que la madre se vaya sintiendo con capacidad de mantener y generar vínculo con su bebé".
Es muy importante que la madre no esté sola, ni sola con el bebé, y que tenga un seguimiento de cerca, por su matrona, enfermera o profesional de salud mental y con el máximo apoyo de su pareja y/o familia.
Asimismo, resulta de gran importancia la detección precoz de esta patología, ya que se recomienda encarecidamente la derivación inmediata al servicio de salud mental de referencia para hacer la evaluación correspondiente. Siguiendo el mismo hilo, el tratamiento de elección para este tipo de casos es la hospitalización de la díada en una unidad madre-bebé, y casi siempre es necesario instaurar tratamiento farmacológico. Del mismo modo, la familia se incluye en la intervención, puesto que se encarga del cuidado de la madre y del bebé, así como de la planificación y cumplimiento del tratamiento.
A pesar de que se recomiendan intervenciones psicológicas y psicosociales en los casos de psicosis postparto, se sabe poco acerca de los factores psicológicos que explican la recuperación o los tipos de intervenciones eficaces.
Experiencias de Recuperación
Una revisión sistemática y metasíntesis británica sobre el proceso de recuperación de la psicosis posparto desde el punto de vista de las mujeres afectadas y sus familias, revela la complejidad de este proceso de recuperación y la necesidad de implementar intervenciones psicológicas, psicosociales y farmacológicas que se incluyan en un plan de recuperación a largo plazo. La psicosis posparto es uno de los trastornos mentales más severos que pueden aparecer después de dar a luz. Afecta entre 0,89 y 2,6 de cada 1.000 mujeres y se caracteriza por una instauración brusca y por un empeoramiento rápido. Aparecen síntomas como alucinaciones, delirios, comportamiento desorganizado y depresión. La descompensación psicopatológica sostenida se asocia a resultados adversos como la ideación suicida o un vínculo madre-bebé alterado.
Mediante los 15 estudios incluidos en la metasíntesis se han reportado las experiencias de recuperación de una psicosis posparto de 103 mujeres y 42 familiares, de los cuales 32 eran las parejas de las mujeres. Los hallazgos expuestos se conceptualizaron en cuatro temas principales y trece subtemas, representando las experiencias reportadas de psicosis posparto y los factores involucrados en la recuperación desde la perspectiva de las mujeres y de las familias:
- Atrapada en una mente enferma: en esta fase las mujeres experimentaron pensamientos altamente estresantes, así como percepciones inusuales.
- Sensación de miedo y desesperanza: muchas de ellas describieron esta experiencia como traumática, aterradora y abrumadora. Esta sensación de miedo se vio exacerbada cuando la mujer ingresó en el hospital, interpretando así que fue separada y aislada de su familia.
- “De la nada”: este subtema hace referencia a la aparición inesperada y brusca de la psicosis posparto. Las propias mujeres explicaron que no disponer de información prenatal sobre este trastorno dificultó la tarea de comprender qué les estaba sucediendo.
- Dificultad para cuidar del bebé y vincularse a él: en la fase inicial de la psicosis posparto, muchas mujeres reportaron un aumento de la ansiedad, una disminución de la confianza y dificultades a la hora de establecer el vínculo con los bebés. En consecuencia, las mujeres acabaron delegando el cuidado de su bebé a otros miembros de la familia, así como al personal de enfermería.
- Desafío a la autoidentidad: las experiencias asociadas a la fase aguda de la psicosis posparto suponen un desafío para el sentido del yo y la propia identidad. Durante esta fase, las mujeres no se identificaron con su comportamiento habitual, como si estuvieran fuera de lugar, lo que les provocó emociones de pérdida, abandono y miedo al futuro.
- Culpabilidad por habérselo perdido: con el paso del tiempo, las mujeres indicaron tener la sensación de haberse perdido los primeros meses de la vida de su hijo/a, además de las preocupaciones sobre cómo este suceso puede impactar en el desarrollo del bebé. Muchas mujeres y sus parejas describieron haberse sentido culpables y decepcionados, como resultado de no haber cumplido las expectativas de maternidad y paternidad.
- Impotencia: en las primeras etapas, las mujeres dependían de la familia, los amigos y el personal sanitario para obtener información y apoyo.
- Desarrollo de la consciencia e integración de la experiencia: la habilidad de las mujeres para revelar sus experiencias se consideró como un paso importante para la recuperación. Con el objetivo de comprender por qué habían pasado por una psicosis posparto, muchas de ellas intentaron organizar los sucesos estresantes que les habían ocurrido a lo largo del tiempo para buscar información sobre el trastorno.
- El retorno a la vida: en este punto de la tercera fase las mujeres identificaron experiencias positivas, como conectar con otras mujeres y vincularse con el bebé, las cuales contribuyeron a establecer el sentimiento de autoeficacia. En este sentido, volvieron a valorar a las personas más cercanas a ellas, reportaron mayor empatía y se mostraron más motivadas para ayudar a los demás.
- Las relaciones familiares, “una espada de doble filo”: durante todo el proceso de recuperación, las mujeres valoraron el apoyo prestado por su familia, aunque simultáneamente también estaban preocupadas por su bienestar.
- Interacción con los profesionales sanitarios: las interacciones con los servicios sanitarios fueron percibidas al mismo tiempo como un agente facilitador y cómo una barrera para la recuperación.
- Expectativas sociales de la maternidad: tanto las mujeres como las familias destacaron la falta de comprensión de esta enfermedad oculta, la cual se suele confundir con depresión posparto.
DEPRESIÓN POSTPARTO: tristeza, causas, diagnóstico, tratamiento... - Ginecología y Obstetricia
La Importancia de la Información y la Concienciación
Es necesario que toda la sociedad esté informada para poder prevenir y actuar (la pareja y la familia suelen estar muy desconcertados y no entienden lo que está pasando), pero también los profesionales deben estar bien formados para poder ayudar a las madres y a sus bebés. Para ello es necesario una inversión real en salud mental perinatal y la toma de conciencia de la necesidad de su cuidado.
Un Caso Clínico Ilustrativo
T. I. es una mujer de 38 años que llegó a nuestra unidad, derivada desde la unidad de quemados de otro centro hospitalario de Barcelona, por un cuadro psicótico. La paciente sufrió quemaduras tras un incendio en su domicilio que precisaron un mes de ingreso en dicha unidad. La paciente no refería antecedentes personales ni familiares de enfermedad mental. Asimismo negó consumo de tóxicos. Como antecedentes somáticos únicamente destacaban: parto por cesárea hace cinco meses, infección de la herida quirúrgica; y quemaduras de segundo y tercer grado por el mencionado incendio.
Al ingreso en nuestra Unidad la paciente se encontraba vigil, consciente y desorientada témporo-espacialmente. El contacto con la paciente era psicótico; su discurso era parco, en voz baja y con tono de voz monótono. Refería un delirio de perjuicio y paranoide que no nos especificó. Se mostraba desconfiada. Refería hipotimia, distimia de miedo, así como alucinaciones auditivas en forma de "ruidos". En la exploración se evidenció una deficiente memoria de fijación.
Se consideró clave para el tratamiento y recuperación de la paciente facilitar el contacto temprano y continuado con su hijo y los permisos al hogar familiar; de hecho, el contacto materno-filial precoz fue un importante factor que aceleró la recuperación de la paciente. Al alta la paciente se mostraba eutímica, tranquila, libre de psicopatología psicótica positiva y era capaz de hacerse cargo de su hijo.
Factores Psicosociales y Biológicos
Existen múltiples factores tanto psicosociales como biológicos asociados al desarrollo de una psicosis en el puerperio; y seguramente la combinación de varios de ellos en la misma paciente sea el desencadenante del episodio psicótico.
Como se ve la mayoría de factores asociados son psicosociales; pero además de la cesárea y las complicaciones posparto existen otros factores biológicos asociados, algunos actualmente en estudio: Hormonales (CRH, Serotonina, Estrógenos, Progestágenos, Prolactina, Glicina), Neurotransmisores (Receptores Opioídes Endógenos), Anemia (por ejemplo hemorragias posparto), Infecciones, Fármacos y Tóxicos.
Tratamiento Farmacológico y Psicosocial
En la fase aguda de la psicosis puerperal es necesario un tratamiento farmacológico enérgico. Suelen pautarse Antipsicóticos incisivos a elevadas dosis (aunque en los últimos años existe una tendencia creciente a utilizar Antipsicóticos Atípicos debido a su mejor tolerancia) asociados a Benzodiacepinas, Litio y en casos graves que no responden a tratamiento farmacológico o éste está contraindicado TEC (Terapia Electroconvulsiva).
Una vez que la sintomatología psicótica ha empezado a remitir es necesario introducir lo más precozmente posible medidas terapéuticas de tipo psicosocial. De ellas el restablecimiento temprano de la relación materno-filial es clave. Distintos autores coinciden en que acelera la mejoría psicopatológica y permite que la paciente reasuma su rol materno.
Recomendaciones Finales
Para el tratamiento precoz de este proceso se necesita una colaboración interdisciplinaria (obstetras, pediatras, psiquiatras, psicólogos), así como un apoyo eficaz (puericultoras y asistentes sociales). Lo ideal sería, evidentemente, poner en práctica una prevención incluso antes de la eclosión de cualquier alteración, pero los factores de riesgo reconocidos son poco numerosos: la primiparidad y, sobre todo, los antecedentes familiares de psicosis maníacodepresiva o de psicosis puerperal.
La búsqueda sistemática de los antecedentes citados, en especial los destacados como importantes o determinantes, durante el control obstétrico del embarazo y/o del parto, parece un paso esencial e indispensable para el cribado de estas mujeres de riesgo, puesto que la tasa de recaída en el posparto es elevada.
A aquellas mujeres que se pudieran considerar de riesgo mayor, parece necesario proponer entrevistas psicoterápicas regulares y, según algunos autores, prescribir un tratamiento timorregulador (litio u otro timorregulador) 24 h después del parto.