La mortalidad en los niños prematuros ha disminuido de forma muy importante debido principalmente al avance tecnológico y científico, sin embargo, no ha habido una disminución significativa en las secuelas a largo plazo especialmente las áreas del neurodesarrollo. Los problemas que presentan los niños que fueron prematuros en edad escolar o adolescentes se han relacionado con el ambiente muchas veces estresante, de las unidades de cuidados intensivos neonatales.
Ante este escenario nos dimos a la tarea de revisar lo que se esta llevando a cabo en otras unidades de cuidados intensivos neonatales con fin de dar a conocer las modificaciones necesarias y los logros que han alcanzado con las mismas para así poder implementar un programa de atención en la UCIN del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González enfocado en la disminución del ambiente nocivo para diminuir el estrés y con esto evitar secuelas y promover su neurodesarrollo.
El concepto de cuidado neonatal enfocado en el desarrollo ha aparecido en los últimos años en respuesta a la preocupación creciente acerca del posible impacto del ambiente nocivo de las UCIN en el desarrollo de los niños prematuros a largo plazo. A pesar de la mejoría en las tasas de supervivencia en las últimas dos décadas, la tasa de discapacidades se mantuvo relativamente constante. Los recién nacidos prematuros o de bajo peso al nacer presentan un mayor riesgo para padecer trastornos cognitivos, motores y conductuales en comparación con los recién nacidos de término.
Hasta 50% de los niños prematuros pueden presentar dichos trastornos y de 5% a 15% presentarán parálisis cerebral infantil. En edad escolar, los neonatos prematuros experimentan problemas en la mayoría de los ámbitos educacionales. Los coeficientes de inteligencia de los niños que nacieron con peso inferior a los 1500 g fueron 10 puntos más bajos que los del grupo control.
Dicha población tiende a presentar dificultades con el aprendizaje, en particular al aplicar conceptos matemáticos. En los neonatos prematuros se informa con frecuencia de problemas de déficit de atención e hiperactividad. Estos problemas pueden afectar de forma significativa el logro académico y la integración social.
El nacimiento antes de término, interrumpe el desarrollo del sistema nervioso central en un momento de crecimiento rápido y vulnerable del mismo. El hecho de salir del entorno intrauterino confortable a una situación de estrés con exceso de luz, ruido, estímulos dolorosos, perturbación del sueño, cambios de temperatura y el cese de la nutrición continua por vía placentaria constituyen algunos de estos cambios.
Consejos para ayudar a los niños con su estrés
Atención Enfocada en el Desarrollo
En la última década se ha creado una nueva filosofía del cuidado del niño prematuro, basada en la atención del desarrollo con una forma de atención más cálida, humana, y de sentido común para cubrir las necesidades del bebé prematuro y su familia. Se ha demostrado que los niños que reciben una atención centrada en el desarrollo, en el marco de tratamiento médico de las UCIN, han mejorado los resultados neuroconductuales a largo plazo.
Los neonatos que fueron atendidos en unidades de cuidados intensivos donde el programa de atención basado en el desarrollo (NIDCAP) ya se había implementado, mostraron un mejor desarrollo motor de brazos/manos y tronco y menor desviación de la cabeza a los cuatro meses en comparación con niños que se atendieron en hospitales donde aún no se había implementado dicho programa.
La capacidad del recién nacido para organizar su conducta y adaptarse al medio es limitada y es incapaz de rechazar estímulos desfavorables. Los estímulos inapropiados que un niño recibe durante su estancia en la unidad neonatal pueden tener como resultado la inhibición del desarrollo neuronal e interferir en su diferenciación morfológica y funcional.
El recién nacido, incluso el prematuro muy pequeño, es capaz de demostrar una conducta motora más organizada cuando está en un ambiente tranquilo y más adaptado a sus necesidades. En los bebés prematuros, la calidad y tipo de experiencias antes de alcanzar la edad de término influyen significativamente en el desarrollo cerebral.
La Dra. Heidelise Als, desarrolló una teoría y método sistemático para valorar las necesidades de desarrollo de los recién nacidos prematuros: NIDCAP. La atención orientada al desarrollo, se centra en el medio ambiente y el neonato, y está diseñada para disminuir el estrés del neonato en la UCIN. Cherry Bond, enfermera neonatal, es la pionera en hablar del tacto positivo. Ella observó que 90% del tacto que recibe un neonato en la UCIN, es negativo y 10% positivo. Ocho por ciento es brindado por los padres y 2% por el personal de enfermería.
La Dra. Als propone la «teoría interactiva» (synactive theory) que proporciona un marco para comprender la conducta de los prematuros, según la cual las conductas del niño se interpretan de acuerdo a cinco subsistemas de funcionamiento: motor, autonómico, estados de sueño-vigilia, atención-interacción y autorregulación.
- Motor: Valora el tono muscular, movimiento, actividad y postura.
- Autonómico: Es el funcionamiento básico de nuestro cuerpo necesario para nuestra supervivencia. Valora la coloración de la piel, la frecuencia cardiaca, el ritmo y la frecuencia respiratoria, la tensión arterial.
- Estados: Categoriza el nivel del sistema nervioso central en cuanto a vigilia - sueño - despertar - llanto (según los estados descritos por Brazelton).
- Atención-interacción: Capacidad del niño para interactuar con el medio.
- Autorregulación: El esfuerzo del bebe para conseguir el balance.
Las intervenciones del cuidado individualizado enfocadas en el desarrollo están dirigidas a mejorar los resultados físicos y de conducta, disminuyendo los factores ambientales estresantes y reestructurando las actividades de cuidado en respuesta a las claves de conducta del niño.
El NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) consiste en un programa de intervención, conducido por profesionales entrenados en neurodesarrollo basada en observaciones formalizadas del niño antes, durante y después de los procedimientos de cuidado. El observador valora la capacidad del niño para organizar y modular los cinco subsistemas, y anota los signos de bienestar y autorregulación, así como sus señales de estrés y sensibilidad.
El objetivo es asegurar una respiración coordinada, calmada, el descanso, la coloración adecuada, tracto digestivo "en calma", expresión facial tranquila, adecuado tono de extremidades y tronco; posición confortable, individualizar el tiempo de realización de cada procedimiento e intervención según las necesidades y patrones de descanso de cada bebe y proveer de periodos de autorregulación y relajación acompañados durante los mismos.
Los proveedores del NIDCAP, mediante la observación de los signos de estrés y confort del bebe, ajustan los cuidados y tienen el concepto del bebe como participantes activos de su propio cuidado. Los padres son apoyados en el cuidado de sus hijos, se les alienta a participar en los cuidados de enfermería y a sostener y cargarlos tanto tiempo como deseen en el ciclo de 24 horas.
Las intervenciones específicas en la aplicación del programa NIDCAP son:
- Modificación del ambiente: Adecuación del ruido y luz, cubrir las incubadoras, moderar la actividad. Es importante para el desarrollo del recién nacido contar con un ambiente tranquilo, sin estímulos potencialmente nocivos como lo son el ruido. La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda un nivel máximo de sonido de 45 decibeles en toda la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, ya que sonidos mayores pueden repercutir en la conducta y la agudeza auditiva. Otros estudios demuestran que la disminución de la intensidad de luz facilita el descanso, mejora los patrones de comportamiento, aumenta los periodos de sueño, disminuye la actividad motora, la frecuencia cardiaca, las fluctuaciones de la tensión arterial y aumenta la ganancia de peso.
- Ayudas posturales: Los recién nacidos tienen tendencia a permanecer en la posición que los hemos colocado, aunque ésta sea desagradable, lo que puede conducir a modificaciones en la extensión y elasticidad de los músculos así como contracturas musculares. En esta situación no se produce equilibrio entre la flexión y la extensión lo que puede conducir a un retraso en el desarrollo motor normal y a la aparición de varias alteraciones. Algunos de los dispositivos que podemos emplear para dar una adecuada posición son: nidos para el balance entre las posturas de flexión y extensión, rollos para contener en flexión, colchones de gel y almohadas que pueden ayudar a aliviar los puntos de presión, cojines en forma de cuña.
- Estructurar la manipulación directa: Muchos procedimientos y tratamientos de rutina en la UCIN se asocian con fluctuaciones en la presión arterial y presión venosa central con riesgo de hemorragia intraventricular. Las manipulaciones serán más frecuentes durante el día y más espaciadas por la noche. El resto del tiempo la observación será por métodos no invasivos.
- Promover las conductas autorregulatorias: La autorregulación es la capacidad del recién nacido para ajustarse y mantener el equilibrio en relación a los cambios ambientales. La base del programa es que el neonato pueda desarrollar conductas que lo protejan de estímulos inapropiados en tiempo, complejidad e intensidad. El neonato será capaz de mantener en equilibrio e integrar sus subsistemas (ennumerados previamente) así como la habilidad de responder ante dichos estímulos. Una manera de promover una conducta autorregulatoria es que durante alguna intervención que se realice al neonato se le ofrezca contención, llevar su mano a la boca o alguna maniobra que le permita llegar a la estabilidad.
- Succión no nutritiva: Consiste en ofrecer al niño un chupón para que succione entre tomas, ya sea alimentado por sonda o por vía oral. Los beneficios de la succión no nutritiva se han demostrado por varios estudios, entre ellos: estabilización de la frecuencia cardiaca, aumento de los niveles de oxigenación, mejoría de la organización conductual, mayor tiempo en vigilia, menor agitación, acelera la transición a la alimentación oral.
- Involucro de los padres en el cuidado de su hijo: Es importante que los padres conozcan a sus hijos se enseñen a reconocer sus necesidades, aprendan a identificar sus señales y participen en su cuidado, esto servirá para iniciar el vínculo que se rompe al momento de la separación y aprenderán como deben manejarlo en casa y se sentirán más tranquilos y seguros. Los estudios de la Dra. Als fueron los primeros en demostrar la importancia que tiene la calidad de los cuidados del recién nacido y por lo tanto, la disminución del estrés para contrarrestar los efectos nocivos en el desarrollo cerebral del prematuro.
Estrés en Padres de Recién Nacidos Hospitalizados
Cuando un niño necesita atención médica desde su nacimiento a causa de prematurez, enfermedades o malformaciones congénitas, se presentan de manera simultánea acontecimientos que en su mayoría son inesperados y en consecuencia abrumadores para los padres. En estos casos se agrupan dos elementos estresores importantes, como son el nacimiento, que implica para los padres un cambio en la dinámica familiar, y la enfermedad, la cual se convierte en una condición dolorosa por representar un cambio de la situación esperada durante el embarazo, en cuanto a la salud del niño se refiere.
Manifestaciones Emocionales del Estrés en Padres
Destacó la categoría inestabilidad emocional que el mayor promedio estuvo representado por la alternativa Siempre, el 13,6% del promedio general, con porcentaje más alto en el ítem relacionado con el indicador predisposición al llanto, ya que el 58,1% de los padres que tuvieron a su hijo hospitalizado en la UARN manifestaron que dicha situación le hace llorar con facilidad al verlo.
Manifestaciones Conductuales del Estrés en Padres
Resaltó con 13,4% del promedio general la alternativa Nunca en la categoría correspondiente a cambio de hábitos, encontrando un 67,7% en lo que respecta el descuido de la apariencia personal mientras su hijo estuvo en la UCIN. De manera específica, al observar los resultados relacionados con los hábitos de alimentación, éstos difieren del resultado general destacando en la alternativa algunas veces el ítem que indagó sobre la pérdida fácil del apetito como consecuencia de tener ingresado a su hijo en la UARN, con el 51,6%.
Manifestaciones Cognitivas del Estrés en Padres
Se estableció el mayor promedio para la categoría pérdida de la atención en la alternativa Siempre con el 10,1% del promedio general, siendo específicamente relevante el porcentaje relacionado con el indicador estímulos irrelevantes auditivos, con el 51,6%. Es decir que la mayoría de los padres encuestados manifestaron que los ruidos de alarmas y equipos de la UARN, le distraen durante la visita que realizan a su hijo.