El embarazo gemelar, que se presenta en aproximadamente 1 de cada 100 embarazos, ha aumentado su frecuencia en los últimos años debido a las técnicas de fertilización asistida y la mayor edad materna. Es considerado un embarazo de alto riesgo por su mayor asociación con complicaciones como el parto prematuro, síndromes hipertensivos y restricción de crecimiento fetal. En este artículo, exploraremos la importancia de la ecografía a las 5 semanas en embarazos gemelares, un hito crucial para el seguimiento y cuidado de estos embarazos.
Tipos de embarazo gemelar según corionicidad y amnionicidad.
Diagnóstico Temprano del Embarazo Gemelar
El embarazo gemelar se asocia con mayor frecuencia a complicaciones maternas y fetales, como abortos, hiperémesis gravídica, anemia, hipertensión gestacional, trastornos hemorragíparos y mayor frecuencia de cesárea. Las complicaciones fetales más frecuentes son las asociadas al parto prematuro, muerte fetal y restricción de crecimiento fetal.
Con el uso de la ecografía, el embarazo gemelar se diagnostica precozmente, hacia la semana 5 en la ecografía vaginal, donde se puede observar la existencia de una o varias imágenes. Si se utiliza una ecografía abdominal el diagnóstico se retrasa 1 semana.
Desarrollo Embrionario a las 5 Semanas
Al comienzo de la semana 5 de embarazo, el embrión mide aproximadamente 2 milímetros. En este tiempo, el tamaño embrionario se estima midiendo su longitud total.
Durante la quinta semana, el embrión aparece en íntimo contacto con el saco vitelino (SV), adosado a uno de sus bordes.
El latido cardiaco puede apreciarse hacia la quinta semana y cuatro días. La ecografía Doppler color puede ayudarnos a apreciar con mayor claridad la vitalidad del embrión.
Ecografía de 5 semanas mostrando el embrión.
Determinación de la Corionicidad y Amnionicidad
El riesgo asociado al embarazo gemelar depende de su corionicidad y no de su cigocidad. De los embarazos dobles, 2/3 son bicigóticos y 1/3 monocigóticos. Desde el punto de vista obstétrico es importante definir la corionicidad o número de placentas y amnionicidad o número de sacos amnióticos.
Todos los embarazos bicigóticos son bicoriales. La corionicidad de los embarazos monocoriales depende del momento en que se divide el huevo:
- Si la división ocurre hasta el 3er día post concepción, el embarazo es bicorial y biamniótico.
- Si ocurre entre el 3er y 9no día el embarazo es monocorial y biamniótico.
- Entre el 9no y 13avo día será monocorial y monoamniótico.
- Luego del 13avo día el embarazo es monocorial, monoamnióticoy con fusión de los fetos o pagos (siameses).
El diagnóstico de corionicidad se realiza mediante ecografía. La presencia del signo de lamda (sacos amnióticos con corion entre las membranas) es patognomónica de bicorionicidad en cualquier momento del embarazo. El signo de la “T” o amnios fusionados sin corion en la base del saco se observa en los embarazos monocoriales, pero este signo pierde sensibilidad después de las 16 semanas.
Otras formas de diagnosticar bicorionicidad son la presencia de placentas separadas y los sexos fetales distintos; lo que combinados, dan una sensibilidad y especificidad mayor al 90%. Si no es posible definir la corionicidad, se recomienda clasificar el embarazo como monocorial para asegurar un adecuado control y evitar la no pesquisa de complicaciones asociadas a la monocorionicidad.
Se recomienda definir a los gemelos como uno y dos y describir la posición de los fetos como arriba/abajo y derecha/izquierda para no confundirlos en ecografías sucesivas.
Para un embarazo triple, existen diversas combinaciones. Si hay tres placentas y tres amnios, se define como tricorial triamniótico. Si hay dos placentas y tres amnios, se define como un bicorial triamnótico, lo que implica que un par es monocorial. Si hay dos placentas y dos sacos amnióticos, se define como un embarazo triple bicorial biamniótico lo que implica que un par es monocorial monoamniótico.
Algoritmo para el diagnóstico y manejo del embarazo múltiple.
Seguimiento del Embarazo Gemelar
Todo embarazo gemelar debe ser controlado por un médico gineco-obstetra y matrona y ser referido a un centro de atención terciaria o secundaria si se cuenta con un obstetra.
Luego del control de ingreso prenatal se solicitará una ecografía entre las 11 y 14 semanas. Definido el número de fetos y la corionicidad, el seguimiento será diferenciado. El control de ingreso deberá incluir una anamnesis dirigida en la búsqueda de factores de riesgo para parto prematuro y síndromes hipertensivos del embarazo, examen físico, peso y talla con cálculo de IMC (Índice de Masa Corporal) y presión arterial.
Se sugiere fechar el embarazo gemelar en la ecografía de 11-14 semanas (LCN 44-84mm), según el LCN en caso de una FUR no segura ni confiable. La curva de LCN de embarazo único se aplica para el embarazo gemelar ya que no hay diferencias significativas en la biometría embrionaria entre embarazos simples y múltiples. Si hay discordancia entre la LCN y la FUR, se establecerá la edad gestacional basándose en la longitud céfalo nalgas del feto de mayor tamaño para evitar el error de datar según la longitud de un feto con restricción precoz.
Controles Prenatales Diferenciados
- Embarazo Monocorial: Se recomiendan al menos nueve controles, incluyendo policlínico y ecografía a las semanas 16, 18, 20, 22, 24, 28, 32, 34 y 36.
- Embarazo Bicorial: Se recomiendan seis controles. Luego del ingreso prenatal y ecografía para definir la corionicidad, se recomienda control obstétrico y ecografía a las 20, 24, 28, 32, 34 (sin ecografía) y 36 semanas.
- Embarazo Triple: El seguimiento será definido según la corionicidad con la diferencia que estos controles se harán hasta la semana 34.
El tamizaje de enfermedades cromosómicas se realiza en la ecografía de 11-14 semanas mediante la combinación del riesgo asociado a la edad materna, marcadores ecográficos y marcadores bioquímicos.
Suplementación y Dieta
Se recomienda iniciar ácido fólico en dosis de 5mg/día hasta las 14 semanas y suplemento de fierro desde el inicio dado la mayor prevalencia de anemia en embarazos gemelares. No hay evidencia que sugiera la suplementación con calcio, vitamina C y E o ácidos grasos omega 3, por lo que no se deberán indicar de forma rutinaria.
En cuanto a la dieta y sugerencia de incremento de peso, ésta dependerá del IMC en el primer control prenatal. No hay recomendaciones específicas para el embarazo gemelar y se deberán aplicar los criterios de incremento de peso sugeridos para el embarazo único. Se recomienda no comer “por dos” e informar que el requerimiento calórico sólo se incrementa en 300 cal/día en la segunda mitad del embarazo. Se deberá derivar al nutricionista a embarazadas con IMC sobre 30kg/m2 y comentar la contraindicación de bajar de peso durante el embarazo.
Complicaciones Específicas de los Embarazos Monocoriales
Las complicaciones específicas asociadas a la corionicidad son la transfusión feto fetal y la perfusión arterial reversa; y relacionadas con la amnionicidad, la muerte fetal asociada al entrecruzamiento de cordón en los embarazos monoamnióticos.
Síndrome de Transfusión Feto-Fetal (STFF)
Se presenta en 3 de 100.000 RNV. El 20-25% de los embarazos son monocoriales y 10-15% de éstos se complicarán con una transfusión, la que se produce por desequilibrio de las anastomosis arteriovenosas placentarias. En su presentación más severa se presenta en uno de cada siete embarazos monocoriales con un 70 a 90% de mortalidad o daño neurológico severo.
El seguimiento ecográfico en embarazos monocoriales debe ser cada dos semanas entre las semanas 16 y 24, y en caso de haber plegamiento de las membranas amnióticas, el seguimiento deberá ser semanal.
El diagnóstico se realiza bajo las 26 semanas mediante ecografía con la secuencia anhidramnios/polihidramnios donde el saco amniótico mayor mide >8cm (bajo 20 semanas) y >10cm entre las 20 y 25 semanas con vejiga fetal grande en el feto receptor y saco <2cm y ausencia de vejiga en el feto donante o stuck twin.
El tratamiento es mediante fetoscopía con ablación láser de las anastomosis A-V superficiales para los estadios 2 a 4 de Quinteros. Para el Estadio 1, la conducta es expectante con seguimiento y tratamiento de progresar a Estadio 2. El pronóstico en general para la coagulación láser es de una sobrevida de 30% para ambos gemelos, 30% sobrevida para un feto y 30% mortalidad intrauterina para ambos.
Se sugiere la interrupción electiva para los estadios 1 y 2 a las 35 semanas y a las 32 semanas para los estadios 3 y 4.
Restricción de Crecimiento Selectiva (RCFs)
Se presenta en el 15-25% de los embarazos monocoriales. Se diagnostica cuando uno de los gemelos se encuentra creciendo bajo el percentil 10 para la edad gestacional.
Momento de Interrupción del Embarazo Gemelar No Complicado
- Embarazo Bicorial Biamniótico: Se recomienda la interrupción a las 37 semanas.
- Embarazo Monocorial Biamniótico: Se recomienda la interrupción a las 36 semanas previa dosis de maduración pulmonar.
- Embarazo Triple: Se recomienda la interrupción a las 35 semanas previo uso de corticoides.
Vía del Parto
Indicaciones absolutas de parto por cesárea son el embarazo monoamniótico, gemelos pagos e independiente de la corionicidad, la presentación no cefálica del primer gemelar. Indicación relativa es la presentación cefálica del gemelo uno con presentación no cefálica del gemelo dos.
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Consideraciones Finales
La ecografía a las 5 semanas es un paso crucial en el embarazo gemelar, proporcionando información valiosa sobre el desarrollo embrionario y la corionicidad. Un seguimiento adecuado y controles prenatales diferenciados son esenciales para minimizar los riesgos y asegurar un embarazo saludable tanto para la madre como para los bebés.
Aunque de forma general se entiende como embarazo gemelar cualquier gestación de dos embriones, debemos saber que no es lo mismo gemelos que mellizos. Visiblemente existe una diferencia importante y es que los gemelos son idénticos y del mismo sexo. En cualquier caso, ambos son considerados embarazos de riesgo, ya que presentan mayor probabilidad de complicaciones.