La enfermedad mental representa un desafío significativo para la salud pública, caracterizada por una alta morbilidad y costos sociosanitarios considerables. En este contexto, el período gestacional y el puerperio emergen como factores de estrés capaces de desencadenar o exacerbar trastornos mentales preexistentes.
Este artículo tiene como objetivo sensibilizar sobre la importancia de la morbilidad psíquica oculta en la mujer, identificar los síndromes psiquiátricos más frecuentes y profundizar en las entidades estrechamente relacionadas con la Obstetricia durante el puerperio, como la depresión y la psicosis posparto.
La psicosis posparto, un trastorno de salud mental grave que necesita hospitalización
Introducción
La enfermedad mental constituye un grave problema de salud pública, con una elevada morbilidad y altos costos sociosanitarios. Según el Plan Estratégico en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud de 2006:
- El 9% de la población española padece algún trastorno mental, y el 15% lo padecerá a lo largo de su vida.
- España es, después de Italia, el país de la UE con tasas de prevalencia de enfermedad mental más bajas.
- La enfermedad psiquiátrica se presenta más frecuentemente en mujeres, personas sin pareja, desempleados, ancianos y habitantes de zonas urbanas.
- Su incidencia aumenta con la edad.
- Las mujeres acuden más al médico al percibir este tipo de trastornos y se les administran psicofármacos más frecuentemente.
- Los trastornos por ansiedad son los más frecuentes, seguidos por los trastornos del estado de ánimo.
Estos trastornos implican un gasto anual considerable, lo que subraya la necesidad de un abordaje intensivo y sistemático de este tipo de trastornos como una prioridad social, económica y de salud pública.
Desarrollo
Tanto el período gestacional como el puerperio actúan como factores estresantes que pueden desencadenar o exacerbar la enfermedad mental. De hecho, la prevalencia de trastornos psiquiátricos durante el embarazo alcanza el 14%. Las principales preocupaciones de las gestantes giran en torno a la salud del feto, el cuidado del recién nacido, el cambio de estilo de vida tras el parto y el temor al dolor del parto.
Además, el nivel de estrés percibido es más alto si el feto tiene un riesgo elevado de malformaciones congénitas o en las gestaciones con complicaciones médico-obstétricas. Varias teorías fisiopatológicas han sido postuladas para relacionar la fluctuación del estado de ánimo en las gestantes con la oscilación de sus valores hormonales:
- Los estrógenos parecen estar implicados en la regulación de la neurotransmisión serotoninérgica, provocando una elevación del estado de ánimo en la gestante.
- La hormona liberadora de corticotropina se encuentra elevada de forma fisiológica en el embarazo; en cambio, se ha objetivado una disminución de sus valores en gestantes con depresión.
- Las mujeres con depresión posparto presentan concentraciones más altas de estrógenos y progesterona antes del parto, pero sufren una caída mayor, hasta concentraciones más bajas después del parto.
Trastornos Psiquiátricos en el Puerperio
Dentro de este contexto, el periodo puerperal constituye una época de máximo riesgo de aparición de desórdenes psiquiátricos no solo por la abrupta deprivación hormonal que acabamos de citar sino, sobre todo, por los factores sociales estresantes que envuelven a la madre durante este periodo y que pueden conllevar la aparición de conductas no adaptativas.
La enfermedad psiquiátrica de aparición durante el puerperio abarca las siguientes entidades nosológicas:
Postpartum Blues
Consiste en la aparición de cambios bruscos en el estado de ánimo que experimentan el 15-85% de las puérperas en los primeros 10 días posparto, mostrando un pico de incidencia máxima en el 5.° día. Su aparición es más frecuente en mujeres con trastornos disfóricos menstruales previos o depresión pregestacional o gestacional, aunque no existe actualmente ninguna variable biológica que podamos utilizar como predictor de este trastorno.
El cuadro sintomático de presentación se caracteriza por aparición de oscilaciones del humor (euforia seguida de ganas de llorar), irritabilidad, confusión y fatiga. A pesar de que se trata de un cuadro transitorio y de que no requiere de intervención terapéutica, su identificación por parte del obstetra es fundamental, pues constituye un factor de riesgo para el desarrollo ulterior de un cuadro de depresión puerperal.
Igualmente, se recomienda la solicitud de atención médica especializada si la sintomatología perdura durante más de 2 semanas.
Depresión Posparto
Se define como un episodio depresivo mayor que aparece en las primeras 4 semanas tras el parto y que dura al menos 2 semanas aunque, por la peculiaridad de esta entidad, los criterios de definición son más laxos en cuanto al periodo temporal de aparición. Presenta una incidencia de un 10-15% y una tasa de recurrencia en partos posteriores de hasta el 70%.
Como factores de riesgo en la aparición de esta enfermedad se han descrito los antecedentes de depresión pregestacional o gestacional, los trastornos disfóricos menstruales previos, la historia de hiperemesis gravídica, la edad materna joven, la falta de apoyo social o familiar, el hecho de ser inmigrante, la falta de pareja, los trastornos por abuso de sustancias, el postpartum blues en semanas previas así como trastornos del sueño tanto maternos como del recién nacido.
En cuanto a la fisiopatología de este trastorno, varios mecanismos parecen estar involucrados:
- Elevación de los valores de estrógenos y progesterona durante la gestación, seguida por una rápida caída tras el parto con una sensibilidad alterada a dichas fluctuaciones.
- Alteración de la proteína transportadora de serotonina plaquetaria.
- Fluctuación de nivel en ciertos péptidos de origen gonadal y esteroides neuroactivos tras el parto, alterando la regulación del eje hipotálamo-hipofisario, así como de ciertas citocinas, produciendo una disregulación del nivel de ácidos grasos, oxitocina y arginina.
- Disminución de la expresión de los receptores postsinápticos de serotonina tipo 1A a nivel del cíngulo anterior y córtex mesotemporal.
Psicosis Postparto
El trastorno psicótico postparto se trata de un concepto reconocido por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) desde 1968. La prevalencia de la psicosis postparto (PP) es de aproximadamente 1-2 casos por cada 1000 nacimientos en la población general.
Los principales factores de riesgo se centran en la presencia de historia personal o familiar de psicosis postparto y antecedentes personales o familiares de trastorno bipolar. También se ha descrito mayor riesgo en primíparas, inmigrantes, pacientes que padecen de otros trastornos psicóticos y aquellas que abandonaron el tratamiento para estos trastornos durante el embarazo.
Respecto a la investigación sobre el origen biológico, encontramos la alteración en el sistema inmunitario. En otro estudio publicado en 2017, se analizan algunas de las causas que pueden producir psicosis puerperal. Entre ellas se encuentra la descomposición deficiente del triptófano y la menor producción de quinurenina, estos compuestos son evidentes en mujeres con trastornos del estado de ánimo posparto, así como un número anormalmente bajo de células T, y la sobreactivación de monocitos y macrófagos del sistema inmunitario.
Por otra parte, en estudios de neuroimagen de pacientes con este padecimiento se ha observado disminución en el volumen de la corteza cingulada anterior, la cual está implicada en el procesamiento cognitivo y emocional, incluyendo el control de impulsos, la toma de decisiones y la organización cognitiva.
Otra revisión sistemática, analizó entre otras cosas, los factores hormonales que influyen para padecer psicosis puerperal. En este caso se analizó un estudio en el que 4 mujeres con antecedentes de PP, presentaron episodios recurrentes a partir de las 36 semanas de gestación, semana en la que se produce un descenso de los niveles de progesterona, pudiendo ser un catalizador que lleva a la aparición de dicha patología. También se analiza la alopregnanolona (ALLO), que es metabolito de la progesterona que actúa sobre los receptores GABA (ácido gamma-aminobutírico) del cerebro, implicado en los desbalances hormonales propios del puerperio. Esta hormona se eleva a lo largo del embarazo; cuando se produce un descenso brusco de ALLO durante el puerperio se produce una inhibición de manera drástica de los receptores GABA. Esto mismo ocurre en los pacientes que presentan un primer episodio psicótico.
Fuente: Wikipedia
Screening
El periodo óptimo de detección de esta psicoenfermedad debe abarcar el lapso de tiempo comprendido entre las 2 semanas y los 6 meses después del parto. Actualmente son varias las escalas utilizadas en la clínica para dicho despistaje:
- Escala de depresión posnatal de Edimburgo (EPDS): con ella se evalúan 10 ítems relacionados con el estado de ánimo de la mujer en los últimos 7 días. La propia mujer otorga puntuaciones de 0 a 3. Una puntuación igual o superior a 12 puntos es indicativa de un probable episodio de depresión posparto, presentando una sensibilidad del 88% y una especificidad del 92,5% con un VPP del 44%.
- Postpartum depression screening scale: también conocida como Beck depression inventory publicada en 1961 y sus posteriores revisiones, BDI-IA y BDI-II, esta última publicada en 1996. Evalúa 21 ítems relacionados con el estado anímico materno durante la última semana, otorgando puntuaciones de 0 a 3. Aporta información sobre la severidad y sobre el tipo de síntoma depresivo predominante, de tal modo que una puntuación entre 0 y 13 indica depresión mínima, entre 14 y 19 depresión suave, entre 20 y 28 depresión moderada y será depresión severa si la puntuación oscila entre 29 y 63. Debido a una tasa de falsos positivos más elevada en la detección de los casos que la que aparece al aplicar la EPDS, su uso es más restringido.
- General health questionnaire: utilizado de forma rutinaria en la población general para el screening de trastornos mentales comunes mediante la evaluación de 21 ítems, con un VPP del 52%. En nuestro contexto, asociar la aplicación de esta escala a la EPDS incrementa el VPP hasta el 78%.
A pesar de contar con estos tests psicométricos, existe aún extendida controversia en cuanto al momento de su aplicación, puesto que varios estudios afirman que su aplicación precoz empobrece su rendimiento. A la vez, debemos añadir el obstáculo que supone la mala adherencia de este tipo de pacientes puesto que, aunque la mayoría accede a completar los cuestionarios, no todas acuden a la revisión posterior de los mismos y declinan el tratamiento.
El Papel del Obstetra
En la actualidad existe una falta de screening, un infradiagnóstico así como una tasa baja de tratamiento en mujeres susceptibles de presentar esta enfermedad. Probablemente esto se deba a la falta de conocimiento profundo de esta enfermedad por el obstetra, a una elevada presión asistencial y a la falsa creencia de que el estado de salud mental materno no tiene repercusión en la salud del recién nacido.
Igualmente hemos de afirmar que este tipo de pacientes expresan de un modo claro y precoz su sintomatología al obstetra, debido al sentimiento de culpabilidad que en ellas se genera al experimentar un cuadro depresivo en un momento clave como es la maternidad, concebida socialmente como un periodo de máxima euforia. Por ello, la visita puerperal constituye una buena oportunidad para constatar el estado de salud tanto físico como psíquico de la madre.
Existe una evidencia contrastada de resultados neonatales adversos en hijos cuyas madres presentaron un cuadro de depresión puerperal que no fue tratado. Estos trastornos incluyen llanto incoercible, trastornos del sueño y de comportamiento, una disrupción en la relación madre-hijo entre la que se objetiva de manera significativa una disminución marcada en las tasas de lactancia materna en estas mujeres y un deficiente control pediátrico.
De la misma manera, se ha constatado la existencia a largo plazo en estos niños de una incidencia más elevada de pobre funcionamiento cognitivo, de inhibición comportamental, de conducta violenta así como de trastornos psiquiátricos y médicos en la adolescencia. Todo esto justifica la necesidad de un abordaje temprano, intensivo y multidisciplinar en la búsqueda y tratamiento de esta enfermedad en la madre, sin olvidar la importancia de un asesoramiento del resto del núcleo familiar.
Tratamiento
El arsenal terapéutico con el que contamos a día de hoy para el abordaje de esta entidad incluye:
Psicoterapia
Podemos recurrir a técnicas de psicoterapia cognitivo-conductual, a terapias psicodinámicas o a psicoterapia individual interpersonal, siendo esta última la que mayores tasas de éxito presenta, aunque menores que las asociadas a la utilización de psicofármacos. Las mujeres que dan lactancia suelen preferir iniciar el abordaje terapéutico de su enfermedad por esta vía por la posibilidad de su continuación.
Las causas más frecuentes de revocación de este tipo de tratamientos por parte de la paciente incluyen estigmatización social, falta de tiempo y recursos, así como la dedicación al cuidado del recién nacido. Para mejorar la adherencia al tratamiento en países como EE. UU., Australia, Reino Unido o Francia se han puesto en marcha las llamadas mother baby units, que no son sino programas de admisión conjunta materno-filiales con el objetivo de evitar esa disrupción durante el tratamiento psiquiátrico intensivo materno. Igualmente ofrece la ventaja de evitar el cese precoz de la lactancia, un abordaje multidisciplinar de los casos así como la promoción de conductas saludables en la relación madre-hijo con visualización directa de la misma por expertos.
Aún así, recordemos que en los casos severos el tratamiento psicoterápico siempre ha de ir ligado a la instauración de un tratamiento farmacológico.
Tratamiento con Fármacos Antidepresivos
Constituyen el tratamiento fundamental en los casos moderados y severos, siendo los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina los más frecuentemente utilizados. Uno de los interrogantes que siempre se nos plantea al valorar la instauración de un tratamiento con fármacos antidepresivos es la necesidad o no de retirar la lactancia en estas pacientes. Siempre debemos poner en un lado de la balanza la eficacia de estos fármacos en la limitación del cuadro así como las consecuencias deletéreas ya mencionadas que esta enfermedad puede tener.
La combinación de antidepresivos con aripiprazol es una práctica común en el tratamiento de trastornos afectivos resistentes o comórbidos con otras patologías psiquiátricas. Respecto a qué antidepresivo es más adecuado para combinar con aripiprazol, la evidencia disponible indica que la asociación antidepresivo-antipsicótico mejora clínicamente los trastornos depresivos resistentes, pero no se especifica un antidepresivo concreto que sea superior en combinación con aripiprazol. La elección del antidepresivo debe basarse en el perfil clínico del paciente, sus características individuales, tolerabilidad y posibles efectos adversos, siguiendo las recomendaciones generales para el tratamiento de la depresión.
El Papel de la Matrona
El papel de la matrona adopta una figura importante a la hora de detectar signos de alarma que indican que la situación pasa a ser patológica. En este sentido, debemos indagar preguntando a las pacientes, ya sea en atención especializada, previo al alta o en atención primaria, durante la visita puerperal, sobre su situación emocional actual. Debemos alentar a manifestar los distintos síntomas que va experimentando tales como tristeza, llanto, ansiedad, dificultad para dormir, agitación psicomotora, temor o indiferencia hacia su bebe.
Distribución de variables sociodemográficas y obstétricas