El prurito, o picazón, es un síntoma frecuente durante el embarazo, que afecta hasta el 20% de las gestantes. Es bastante común sentir picores, en especial en la barriga y los pechos a medida que crecen, ya que la piel se estira para adaptarse. Los cambios hormonales que la embarazada experimenta también pueden, en parte, ser los responsables.
Existe un prurito abdominal fisiológico producido por el estiramiento del útero. En ocasiones, el prurito se localiza en la espalda, palmas de las manos y plantas de los pies con un enrojecimiento asociado, pudiendo incluso afectar al descanso nocturno. Se produce por la retención de sales biliares (componente de la bilis) inducida por las hormonas placentarias que aparecen durante el embarazo (estrógenos).
Es un síntoma común, pero también molesto que supone un motivo de consulta muy frecuente. El picor más frecuente en las embarazadas es el que aparece a partir del segundo trimestre, el que se encuentra localizado en el abdomen y caderas y que está asociado a la distensión de la piel. Este picor puede ser muy variable en intensidad, localización, o momento del día en el que aparece.
El picor durante el embarazo es un síntoma tan frecuente que puede llegar a afectar hasta al 15% de todas las mujeres encinta.
Causas del Prurito Gestacional
Las causas que lo pueden producir son muchas, pero a grandes rasgos se dividen en dos grupos:
- Enfermedades propias, aunque no exclusivas, del embarazo.
- Enfermedades coexistentes con el embarazo.
Nos centraremos principalmente en las primeras, en las que el prurito suele ser el motivo de consulta, y para cuyo diagnóstico diferencial propondremos la aplicación de un sencillo algoritmo.
Durante el embarazo, la mujer experimenta una serie de cambios hormonales, inmunológicos y fisiológicos que pueden desencadenar o exacerbar ciertos problemas de la piel. Estos problemas pueden ser condiciones preexistentes (como las dermatitis) o específicos del embarazo. Aunque las afecciones específicas del embarazo tienen una prevalencia mínima, es importante acudir al médico o dermatólogo si ocurren.
Tipos de Prurito y Afecciones de la Piel Durante el Embarazo
- Erupción polimorfa del embarazo: Es el problema de la piel más común durante el embarazo. Se produce un picor intenso acompañado de erupciones en la zona del abdomen y que pueden extenderse a otras áreas.
- Prurigo del embarazo: Se localiza en brazos, piernas y abdomen, y se caracteriza por la aparición de pequeñas pápulas pruriginosas.
- Dermatitis atópica: Puede empeorar durante el embarazo, debido a los cambios hormonales que se producen.
Existen otros tipos de picor, que aparecen relacionados con enfermedades dermatológicas típicas del embarazo (son las dermatosis gestacionales). Éstas incluyen el herpes gestacional, la erupción polimorfa del embarazo o la foliculitis gestacional. Estas enfermedades llevan asociadas lesiones típicas en la piel que deberían ser valoradas por un obstetra e incluso por un dermatólogo.
Por último, existe un picor muy típico que puede aparecer en las gestantes, asociado a una enfermedad hepática, la llamada colestasis intrahepática del embarazo. Es un picor intenso, principalmente en planta de los pies y en las palmas de las manos, que empeora por la noche y que incluso puede llegar a impedir el descanso nocturno.
¿Picazón en el cuerpo durante el embarazo? | Maternar.co
Colestasis Intrahepática del Embarazo (CIE)
La colestasis gravídica, o colestasis intrahepática del embarazo (CIE), es una enfermedad colestásica reversible de frecuencia variable, que se desarrolla durante el segundo o tercer trimestre de la gestación y se resuelve rápidamente tras el parto. El síntoma principal de este trastorno es el prurito.
La colestasis intrahepática del embarazo (CIE) es una enfermedad hepática propia de la gestación caracterizada por prurito y colestasis. Habitualmente se presenta en el segundo o tercer trimestre, y se resuelve tras el parto.
En casos muy extremos y resistentes al tratamiento se pueden plantear incluso ingreso hospitalario para el control de los síntomas.
Las pruebas de laboratorio muestran una colestasis moderada con elevación de las sales biliares en el suero ($ 10 mmol/l) y un incremento de las transaminasas. La patogenia de la CIE es multifactorial, e incluye factores genéticos que modulan los efectos de los metabolitos de estrógenos y progesterona sobre la secreción biliar y factores ambientales.
La CIE puede causar distrés fetal con nacidos muertos o partos prematuros, ocasionando una mayor morbimortalidad perinatal. Aunque se han utilizado múltiples fármacos en el tratamiento de la CIE, la evidencia disponible hasta la fecha sugiere que el ácido ursodesoxicólico es el más eficaz, ya que mejora el prurito y los parámetros bioquímicos, sin efectos adversos para la madre ni el niño.
Incidencia de la CIE
La incidencia de la CIE es variable según el área geográfica estudiada y oscila entre tasas tan bajas como 1-2/10.000 embarazos en Estados Unidos, Asia y Australia, y tan altas como 10-200/10.000 embarazos en Europa. Estas variaciones podrían reflejar diferencias en la susceptibilidad entre distintos grupos étnicos.
La incidencia más alta se encuentra en Chile y Bolivia, con un 5-15% de los embarazos, especialmente entre los indios Auracanos (24%), así como en Escandinavia y los países Bálticos (1-2%). En algunos países, como Suecia y Chile, se ha descrito incluso una influencia estacional, con tasas más elevadas en el mes de noviembre. Todo ello sugiere la influencia de factores ambientales no bien conocidos.
La CIE aparece en mujeres de todas las edades, tanto primíparas como multíparas, especialmente en embarazos múltiples, y puede recurrir en gestaciones posteriores. Hay un cierto componente familiar: se ha descrito un riesgo 12 veces mayor para desarrollar la enfermedad en las hermanas de las pacientes afectadas.
Patogenia de la CIE
La etiopatogenia de la CIE todavía no está totalmente esclarecida. La asociación familiar de la enfermedad, y su incidencia variable en diferentes regiones geográficas, sugieren efectivamente la interacción de factores genéticos y ambientales.
Factores Genéticos
La intervención de factores genéticos en el desarrollo de la CIE se sustenta en diversos fenómenos bien constatados. Éstos incluyen la elevada incidencia de este trastorno en determinados grupos étnicos de Chile y Bolivia, el carácter recidivante del trastorno y la susceptibilidad de las mujeres afectadas a la progesterona. La secreción normal de bilis depende de la integridad de un conjunto de sistemas transportadores de membrana en los hepatocitos y los colangiocitos.
Los dos transportadores principales son el ABCB4 (anteriormente conocido como multidrug resistance gene 3, MDR3), responsable de la translocación de la fosfatidilcolina (el principal fosfolípido) a través de la membrana hepatocanalicular, y la bomba transportadora de ácidos biliares ABCB11 (antiguamente conocida como BSEP), que es el principal sistema canalicular implicado en el transporte de ácidos biliares conjugados.
Factores Hormonales
- Estrógenos: Constituyen una causa conocida de colestasis tanto en condiciones clínicas como experimentales, y su papel patogénico en la CIE es muy probable. La CIE ocurre principalmente durante el tercer trimestre, cuando las concentraciones séricas de estrógenos alcanzan sus valores más elevados. Por otra parte, esta entidad es más frecuente en embarazos gemelares o múltiples, que se asocian con unos valores circulantes de estrógenos más altos que los embarazos no múltiples.
- Progesterona: La CIE también puede estar asociada con alteraciones en el metabolismo de la progesterona, y la administración de ésta puede ser un factor de riesgo para esta enfermedad.
Factores Ambientales
Algunas características de la CIE sugieren que, además de los factores genéticos, debe de haber uno o más factores exógenos o ambientales implicados en la enfermedad. Así, aunque la recidiva de la CIE es un hecho frecuente en mujeres multíparas (45-70%), no se produce de forma sistemática. Además, aunque el riesgo de recurrencia es mayor en pacientes que presentaron la enfermedad en su primera gestación, en algunas mujeres el trastorno puede aparecer después de embarazos asintomáticos.
En definitiva, estos hallazgos sugieren que la CIE representa un síndrome colestásico con un trasfondo patogénico heterogéneo y aún no completamente esclarecido.
Manifestaciones Clínicas
El síntoma principal de la CIE es el prurito, que puede preceder a las alteraciones de laboratorio. Generalmente, aparece en el tercer trimestre de la gestación, después de la semana 30, pero en ocasiones puede iniciarse de forma más precoz, incluso a la sexta semana. El prurito afecta sobre todo a las palmas de las manos y las plantas de los pies, aunque puede extenderse al tronco, las extremidades, los párpados e incluso, en casos graves, afectar también a la cavidad oral. Además, empeora por la noche, deteriorando la calidad del sueño.
El dolor abdominal en el hipocondrio derecho, las náuseas y los vómitos son raros. De igual modo, la encefalopatía y otros estigmas de fallo hepático son inusuales y su presencia debe alertar sobre otras causas de enfermedad hepática. La exploración física no es específica, pero puede mostrar en ocasiones lesiones de rascado por el prurito. La ictericia ocurre en un 10-15% de los casos, aparece unas 2 semanas después del comienzo del prurito, y se resuelve rápidamente entre uno y 40 días tras el parto. La ictericia aislada, sin prurito, es rara, y obliga a descartar con prontitud otras etiologías.
Datos de Laboratorio
Las concentraciones séricas de ácidos biliares totales en ayuno -medidas por un método enzimático- están aumentadas en la CIE respecto a las encontradas en una mujer con embarazo normal o no gestante (> 10 µmol/ l), y pueden ser la primera y única anormalidad analítica. El ácido cólico está más aumentado que otros ácidos quenodeoxicólicos, y ello condiciona un aumento del cociente ácido cólico/quenodesoxicólico comparado con el encontrado en mujeres embarazadas sin CIE. De hecho, los predictores más sensibles antes del comienzo de los síntomas son el valor sérico aumentado de ácido cólico o un cociente ácido cólico/ácido quenodesoxicólico > 1.
Otros hallazgos de laboratorio no específicos son las alteraciones que reflejan la colestasis. La bilirrubina total está moderadamente aumentada (< 6 mg/dl), a expensas de la fracción directa o conjugada. Los valores séricos de fosfatasa alcalina están también aumentados unas 4 veces su valor normal, pero son difíciles de interpretar debido a su incremento fisiológico durante la gestación por la producción de la isoenzima placentaria. Las concentraciones sé-ricas de gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) suelen estar normales o poco elevados, hecho que es inusual en la mayoría de las otras enfermedades colestásicas. También aparecen elevados el colesterol y otros lípidos y la actividad aminotransferasa con valores de transaminasas que oscilan generalmente entre 2 y 10 veces el límite superior de la normalidad.
Por último, el tiempo de protrombina, aunque suele ser normal, puede alterarse por el déficit de vitamina K debido a la colestasis o al uso de quelantes de ácidos biliares, como la colestiramina.
Diagnóstico
La mayoría de las mujeres se diagnostican durante el segundo o el tercer trimestre del embarazo. El diagnóstico de la CIE se basa en la presencia de prurito asociado a valores elevados de ácidos biliares (> 10 µmol/l) y/o transaminasas, y la ausencia de enfermedades que puedan provocar síntomas similares. El síntoma cardinal del prurito ayuda a distinguir la CIE de otros tipos de enfermedad hepática que pueden mostrar datos de laboratorio similares (como el síndrome HELLP o la preeclampsia). Además, la desaparición completa del prurito y las alteraciones bioquímicas tras el parto es crucial para establecer el diagnóstico de CIE.
La ecografía abdominal revela un parénquima hepático normal y una vía biliar no dilatada. La biopsia hepática sólo es necesaria en casos excepcionales para confirmar el diagnóstico.
Tratamiento del Prurito Gestacional
La utilización de compresas frías así como la aplicación de lociones o cremas con calamina pueden ser buenas soluciones para aliviar el picor. También es indispensable una buena hidratación de la piel.
El primer paso para su manejo es cuidar adecuadamente la piel, utilizando cremas hidratantes y emolientes que refuercen la función barrera y reduzcan los síntomas. Para tratar los brotes de picor, los corticoides tópicos son seguros durante el embarazo, aunque siempre deben usarse bajo supervisión médica.
En casos de picor intenso, se pueden emplear antihistamínicos orales, como la cetirizina, también bajo recomendación y control de un médico. En situaciones graves, es recomendable consultar a un especialista para valorar el tratamiento más adecuado.
El tratamiento sintomático es común para todos los procesos. Consiste en la administración de:
- Lociones antipruriginosas. Fundamentalmente se pueden emplear lociones de hidrocortisona al 1%; también se han observado buenos resultados con el empleo de una emulsión de aceite de oliva / agua de limón con mentol.
- Antihistamínicos. Se deben emplear aquéllos que pasen la barrera hematoencefálica: dexclorfeniramina, etc., ya que su acción antipruriginosa se debe fundamentalmente a sus efectos sedantes.
- Las benzodiacepinas se han mostrado igual e incluso más eficaces que los antihistamínicos en el control del prurito y para algunos autores son de elección.
Tratamiento específico para la colestasis y prurito gravídicos
- Colestiramina: Es una sustancia de elevado peso molecular, que no se absorbe tras su administración por vía oral. Se une a los ácidos biliares en el intestino delgado impidiendo su reabsorción. En general ejerce la misma acción con todas las sustancias de circulación enterohepática. Se debe administrar disuelta en un vaso de agua u otro líquido (zumo), y no como polvo seco. Aún así resulta molesta de ingerir por su carácter arenoso, y puede producir irritación en la mucosa bucal. Existe una presentación en forma microporosa que se tolera algo mejor. Si hay que administrar algún otro fármaco se hará 1-2 horas antes o 4 horas después, dada la elevada capacidad quelante de la colestiramina. La dosis habitual es de 4 gramos cada 6 a 8 horas; otra pauta de administración es 4 gramos antes y después del desayuno, y 4 gramos antes de la comida y la cena. Como efectos secundarios puede producir estreñimiento, náuseas, vómitos, hipertriacilgliceridemia y malabsorción de vitaminas liposolubles, calcio, ácido fólico, etc. Por ello, ante tratamientos prolongados se recomiendan suplementos parenterales de vitamina K (control del tiempo de protrombina), así como de otras vitaminas liposolubles (A y D). Es conveniente administrar también suplementos orales de calcio y de ácido fólico.
- Ácido ursodesoxicólico: En la CIE intervendría como facilitador de la sulfatación de sustancias esteroideas, y por tanto de su eliminación biliar. Se ha estudiado su efecto fetal, y se ha constatado también un incremento de la concentración total de ácidos biliares en el meconio de los hijos de madres que han padecido una CIE, sin que esto sea perjudicial para ellos. Asimismo es seguro durante la lactancia, en caso de que sea preciso su administración. La dosis recomendada es de 3-5 cápsulas al día repartidas en 2 dosis.
- S. adenil metionina: La sulfoadenosil L metionina es un donador de metilos activos que participa en todas las reacciones de transmetilación del organismo, excepto las de su resíntesis. Además su metabolización produce un potente agente antioxidante como es el glutation.
- Corticoterapia: Una utilización juiciosa de corticoesteroides durante la gestación, tanto de forma tópica como sistémica, no ha mostrado ser dañina para el feto. Prednisona (10-15 mg/día).
- Fenobarbital: Es eficaz en los casos rebeldes. Se emplea a dosis de 50-100 mg/día.