La diabetes gestacional (DG) es una condición que se desarrolla durante el embarazo en algunas mujeres. Es importante destacar que padecer diabetes durante la gestación no implica necesariamente que la mujer tuviera la enfermedad antes del embarazo ni que la mantendrá después del parto. La diabetes es una enfermedad crónica que se manifiesta cuando el páncreas no produce suficiente insulina o cuando el cuerpo no puede utilizar eficazmente la insulina que produce.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), esta condición es cada vez más común a nivel global, estimándose que afecta a 1 de cada 9 adultos. Aunque la diabetes se asocia generalmente con factores hereditarios o estilos de vida poco saludables, estas no son siempre las únicas causas. En este artículo, abordaremos en detalle la diabetes gestacional, un cuadro clínico frecuente durante el embarazo que requiere atención y seguimiento adecuados.
¿Qué es la Diabetes Gestacional?
La diabetes gestacional se define como la presencia de niveles elevados de glucosa en sangre que se detectan por primera vez durante el embarazo. Esta condición ocurre cuando el cuerpo no puede producir suficiente insulina para satisfacer las necesidades adicionales durante la gestación.
Existen dos tipos principales de diabetes gestacional:
- Tipo A1: Se diagnostica mediante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG/OGTT) alterada, pero los niveles de glucosa en ayunas y dos horas después de las comidas son normales. El control glucémico se logra únicamente con modificaciones en la dieta.
- Tipo A2: Se diagnostica mediante una prueba de tolerancia oral a la glucosa alterada, asociada a niveles de glucosa anormales en ayunas y/o después de las comidas. Requiere tratamiento adicional con insulina u otros fármacos para alcanzar un adecuado control glucémico.
Se estima que la prevalencia de la diabetes durante el embarazo en España oscila entre el 6% y el 12%, lo que subraya la importancia de su detección y manejo adecuados.
Causas y Factores de Riesgo
Los mecanismos fisiológicos exactos que desencadenan la diabetes gestacional aún no se conocen completamente. Sin embargo, se sabe que los cambios hormonales que ocurren durante el embarazo juegan un papel importante. Durante la gestación, la placenta libera hormonas que ayudan al desarrollo del bebé, pero también pueden interferir con la acción de la insulina, una condición conocida como resistencia a la insulina.
En resumen, si la respuesta de la madre a esta resistencia a la insulina es insuficiente durante el embarazo, la glucosa no puede entrar adecuadamente en las células y se acumula en la sangre, lo que provoca hiperglucemia. Además de los mecanismos subyacentes, existen varios factores que se han identificado como factores de riesgo para la aparición de diabetes gestacional:
- Obesidad y sobrepeso.
- Antecedentes familiares de diabetes.
- Edad materna avanzada.
- Haber tenido diabetes gestacional en embarazos anteriores.
- Pertenecer a ciertos grupos étnicos con mayor riesgo de diabetes.
El porcentaje de mujeres obesas que desarrollan diabetes gestacional es significativamente más alto que en la población general, con estudios que muestran tasas de entre el 20% y más del 20%, duplicando o incluso triplicando el riesgo en comparación con mujeres de peso normal.
Diagnóstico de la Diabetes Gestacional
El diagnóstico de la diabetes gestacional se realiza mediante pruebas analíticas específicas durante el embarazo, incluso en ausencia de síntomas, ya que la mayoría de las mujeres afectadas no presentan signos clínicos evidentes. Por este motivo, el cribado forma parte del control prenatal habitual y suele llevarse a cabo entre las semanas 24 y 28 de gestación, momento en el que la resistencia a la insulina alcanza su punto máximo.
La prueba más utilizada es la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG u OGTT), que consiste en medir los niveles de glucosa en sangre tras la ingesta de una solución azucarada, evaluando la capacidad del organismo para metabolizarla. Dependiendo de los valores obtenidos en ayunas y después de la sobrecarga de glucosa, se confirma o descarta el diagnóstico.
CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA / Cofia Educativa
Test de O'Sullivan
El test de O’ Sullivan es una prueba destinada a valorar los niveles de azúcar en sangre, para diagnosticar los casos de diabetes gestacional. En España se hace rutinariamente a todas las embarazadas entre las semanas 24 y 28 de gestación (y en algunas comunidades autónomas se hace dos veces, una en el primer trimestre). Se suponía que son necesarias de 8 a 10 horas de ayuno previo, de hecho en muchos centros de salud y hospitales siguen protocolos con esta indicación, pero el test realmente puede realizarse en cualquier momento del día independientemente de la ingesta previa de alimentos.
Se realiza una extracción de sangre y se mide la glucosa en sangre; a continuación, la embarazada debe ingerir un líquido que contiene 50 g. de azúcar disueltos en agua y una hora más tarde se vuelve a extraer sangre para medir de nuevo la glucosa en sangre. La glucosa en sangre debe ser menor a 140mg/dl en las dos extracciones. Si los resultados ofrecieran unas cifras iguales o mayores a 140 mg/dl se puede sospechar una intolerancia a los hidratos de carbono o una diabetes gestacional. Se diagnostica diabetes gestacional cuando los resultados igualan o superan los 200 mg/dl, y en este caso es necesario repetir el test para confirmarlo.
Si los niveles obtenidos no han llegado a 200 mg/dl, pero han igualado o superado los 140 mg/dl, para confirmarlos se realiza la curva de glucemia o test de tolerancia oral a la glucosa (conocida popularmente como ‘curva larga’ o ‘curva de las tres horas’). En esta prueba se monitorizan los valores de glucemia tras una sobrecarga oral de 100 g. de glucosa y se realizan cuatro mediciones en intervalos de una hora.
Valor máx. Si hay un valor que excede los límites, se repite la prueba en tres semanas. Si vuelve a exceder el límite se diagnostica intolerancia a la glucosa. Si aparecen dos valores que exceden los límites se diagnostica diabetes gestacional.
Existe una gran controversia en torno a esta prueba. En otros países se realiza sólo a mujeres embarazadas que poseen factores de riesgo de sufrir diabetes gestacional: obesidad (IMC >30), edad igual o superior a 35 años, hijos previos cuyo peso al nacer excediera los 4,5 kg., familiar de 1er grado con diabetes y/o país de procedencia con prevalencia de diabetes.
La evidencia avala el criterio selectivo en países donde esta prevalencia es baja, pero España es un país de prevalencia alta de diabetes, por lo que nos arriesgamos a sobrediagnosticar si el cribado es universal, y a infradiagnosticar si el cribado es selectivo.
Pruebas analíticas para realizar el cribado
La SEGO aconseja realizar Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG) en el primer trimestre de embarazo a las gestantes de riesgo con 50 gr y extracción en 1 hora y a todas las gestantes entre las 24-28 semanas. Ante un cribado positivo: SOG con 100 gr, extracción en 3 horas.
Tratamiento y Manejo de la Diabetes Gestacional
El tratamiento de la diabetes gestacional tiene como objetivo principal mantener los niveles de glucosa en sangre dentro de rangos normales, garantizando así el bienestar tanto de la madre como del feto. En la mayoría de los casos, el abordaje inicial se basa en modificaciones del estilo de vida, especialmente en una alimentación equilibrada y adaptada al embarazo.
Se controlarán los alimentos que tienen capacidad de elevar el azúcar en sangre (fruta, lácteos, farináceos como el pan, patata, pasta, arroz o legumbres) pero asegurando que la dieta sea suficiente para que la futura madre no pase hambre y el bebé se desarrolle correctamente.
Ejemplo de dieta:
- Un vaso de leche semidesnatada.
- Pisto (pimiento, calabacín, berenjena y tomate) con un puñado de arroz integral.
- Sardinas a la brasa con guarnición de ensalada de canónigos.
- Infusión de jengibre.
- Ensalada de rúcula, con calabaza asada, tomates cherry, lentejas y tiras de pechuga de pollo a la plancha.
Junto a la alimentación, la actividad física moderada y regular desempeña un papel clave en el control glucémico, siempre que no existan contraindicaciones médicas. Ejercicios como caminar, nadar o realizar gimnasia prenatal favorecen el uso de la glucosa por parte de los músculos y mejoran la sensibilidad a la insulina.
Andar de forma regular antes o después de las comidas contribuye a un buen control de la diabetes gestacional.
Cuando los cambios en el estilo de vida no son suficientes para alcanzar un control adecuado de la glucosa, se recurre al tratamiento farmacológico, siendo la insulina la opción de elección. En algunos casos seleccionados pueden emplearse otros fármacos, siempre bajo estricta supervisión médica.
Seguimiento Postparto
En la respuesta se destacaba el aumento de riesgo de desarrollar en el futuro diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que tenían las mujeres diagnosticadas de DG durante su embarazo, y la necesidad de valorar, en torno a las 6 semanas tras el parto, el estado glucémico de estas mujeres. Tras constatar que los niveles glucémicos de la puérpera se han normalizado en el postparto inmediato, se realicen pruebas para la detección de DM2 o prediabetes a las 6-12 semanas postparto (o más tarde si no se ha realizado en ese momento) y, en el caso de que los resultados sean normales, se realice un seguimiento de la mujer con pruebas de control glucémico al menos cada 3 años.
En la mayoría de los documentos se postula como prueba de cribado de DM o prediabetes (intolerancia a la glucosa o glucemia basal alterada) en el puerperio el test de tolerancia a la glucosa oral (TTOG), con la administración de 75 gramos de glucosa y la determinación de los niveles de glucemia basal y a las 2 horas de la ingesta.
La actualización de 2016 de los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association(ADA)(1) establece que: Debido a que la DG puede representar una DM2, o incluso de una diabetes tipo 1 (DM1), preexistente sin diagnosticar, a las mujeres con DG se les debería realizar una prueba para el diagnóstico de diabetes o prediabetes a las 6-12 semanas después del parto con un TTOG (75 gr). Se recomienda la realización de un TTOG frente a la determinación de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en la revisión postparto a las 6-12 semanas porque la HbA1C puede verse afectada persistentemente (disminución) por el aumento de la renovación de los hematíes relacionada con el embarazo o la pérdida de sangre durante el parto.
La GPC de NICE sobre diabetes en el embarazo(2), actualizada en 2015, en relación a la información y seguimiento de la mujer después del parto, indica: Realizar una prueba de glucosa en sangre en las mujeres que fueron diagnosticadas de DG antes de ser dadas de alta para excluir la hiperglucemia persistente. Para las mujeres que fueron diagnosticadas de DG y cuyos niveles de glucosa volvieron a la normalidad después del parto: ofrecer asesoramiento sobre estilos de vida (incluyendo el control del peso, la dieta y el ejercicio); y ofrecer la determinación de glucosa plasmática en ayunas 6-13 semanas después del nacimiento para excluir la diabetes. Si no se ha realizado la determinación de glucosa en ayunas a las 13 semanas, ofrecer esa determinación o la medición de la HbA1c (si no es posible una prueba de glucosa en ayunas) después de las 13 semanas. No ofrecer de forma rutinaria la realización de un TTOG (75 gr). Ofrecer la determinación de la HbA1c anual a las mujeres que fueron diagnosticadas de DG que tienen una prueba negativa para la diabetes después del parto.
En una GPC australiana(3) sobre el manejo de la DM2 se plantea que las mujeres con antecedentes de DG deberían recibir: Una prueba de tolerancia a la glucosa las 6-12 semanas postparto. Una prueba de glucosa en ayunas cada 3 años.
Conceptos erróneos sobre la diabetes gestacional
Muchas mujeres embarazadas acuden a la consulta muy preocupadas tras el diagnóstico de diabetes gestacional. Son habituales algunas creencias que no son reales.
- “Tengo DG, he puesto a mi futuro hijo en riesgo por haber comido mal. Me siento muy culpable.”Aunque debes comer bien durante el embarazo (y en cualquier otra etapa de tu vida) la DG no se debe exclusivamente a como ha sido tu ingesta si no a tus antecedentes.
- “Me vas a poner a dieta, voy a pasar hambre y quizás el bebé no tiene todo lo que necesita”.La pauta alimentaria que te propondremos estará ajustada a ti y por lo tanto al embarazo, siendo adecuada para ti y para el desarrollo de tu hijo. Va a ser suficiente en energía y micronutrientes pero controlando el aporte de alimentos que se trasforman en azúcar: los farináceos, las frutas y los lácteos.
- “No quiero insulina porque va a afectar a mi bebé”Si las glucemias no se pueden controlar con la alimentación y el ejercicio el único tratamiento farmacológico validado durante la gestación es la insulina. En la mayoría de los casos una vez nace el bebé y las hormonas se normalizan, la diabetes gestacional desaparece.
Las madres que han tenido diabetes gestacional en un embarazo tendrán más probabilidades de padecerla en gestaciones futuras.
Informar adecuadamente a las mujeres para que confíen en su capacidad para dar a luz a un bebé sano/a y sin complicaciones, ya que este tipo de gestaciones finalizan satisfactoriamente en la mayoría de casos con una dieta adecuada, ejercicio y manteniendo un control regular sobre la glucemia; así como ofrecerles apoyo emocional y fácil acceso a la consulta de enfermería.
Un buen control glucémico durante el embarazo puede reducir las complicaciones. Si la diabetes gestacional se asocia a macrosomía fetal, hay un pequeño riesgo de distocia de hombros.
Además, se sabe que la diabetes gestacional no conlleva peores resultados perinatales que un embarazo sin diabetes gestacional, puesto que la macrosomía (peso excesivo) del recién nacido sólo está causada por la diabetes gestacional de la madre en un 5% de los niños nacidos con un peso superior a los 4,5 kg.
También hay expertos que advierten acerca de los efectos adversos que sobre el feto pueden tener las dietas y el control estricto de la glucemia con insulina en la diabetes gestacional. Sin olvidar además que al etiquetar un embarazo como caso de diabetes gestacional, éste acaba teniendo una mayor probabilidad de cesárea, independientemente de si existe macrosomía fetal o no.
El problema del test de O’Sullivan es que, aunque hay muchas mujeres que la soportan sin ningún problema, es una prueba bastante molesta para otras. Las hay que directamente vomitan el agua glucosaza antes de que se cumpla la hora (muchas veces, nada más ingerirla), y muchas sufren nauseas y mareos durante buena parte del día de la prueba.