La placenta es un órgano temporal que se desarrolla en el útero durante el embarazo. Esta estructura brinda oxígeno y nutrientes al embrión y posteriormente al feto, y a través de ella se eliminan los productos de desecho. La placenta es un órgano materno-fetal efímero que desempeña un papel fundamental en el desarrollo del embarazo en mamíferos del clado Placentalia.
Surge a partir de las mismas células que dieron origen al embrión, y está compuesta por una porción fetal, el corion frondoso, y una porción materna o decidua basal. La placenta se expulsa después del nacimiento del bebé, en el periodo llamado 'alumbramiento'. La placenta se desprende de la pared uterina y es expulsada junto con las membranas amnióticas.
Este proceso puede ocurrir entre 10 y 30 minutos después del parto, aunque en algunos casos puede tardar hasta una hora o más. Para facilitar la expulsión de la placenta se hace un alumbramiento dirigido, que consiste en la administración de oxitocina una vez se ha desprendido el hombro anterior del feto. Posteriormente a la expulsión fetal, el ginecólogo realiza una suave tracción del cordón umbilical para comprobar el desprendimiento de la placenta. Es fundamental asegurar que la placenta se expulse completamente para evitar posibles complicaciones.
Funciones Vitales de la Placenta
La placenta tiene múltiples funciones vitales durante el embarazo. Se trata de un órgano esencial para el correcto desarrollo del embrión, ya que a través de ella y del cordón umbilical, el feto mantiene la conexión con la madre, de la que recibe todos los nutrientes, sangre y oxígeno necesarios para su crecimiento y desarrollo.
Además de su papel en la nutrición, la placenta también se encarga de eliminar los catabolitos procedentes del feto, como dióxido de carbono, urea y bilirrubina. El intercambio de sustancias entre madre y feto ocurre mediante las vellosidades coriales, que son parte de la placenta y están en contacto con la sangre materna alojada en las lagunas o espacios intervellosos.
Otra importante función de la placenta es la secreción de hormonas que afectan tanto a la madre como al feto. A nivel endocrino, la placenta elabora dos tipos de hormonas, las hormonas polipeptídicas y las hormonas esteroideas.
Las hormonas polipeptídicas más importantes son la gonadotropina coriónica humana, que la madre elimina por orina, y que se produce desde la formación del corion hasta que en la 12.ª semana decrece la producción (se emplea en pruebas de embarazo a partir de la tercera semana); y la lactógeno placentario humano, cuyos efectos son los cambios somáticos del cuerpo, como el aumento del tamaño de las mamas.
Entre las hormonas esteroideas, cabe destacar la progesterona, que al principio es secretada por el cuerpo lúteo del ovario, y a partir del segundo mes por la placenta, y cuya producción aumenta durante todo el embarazo; y los estrógenos, cuya producción también aumenta durante el embarazo. Estas hormonas desempeñan un papel crucial en el mantenimiento del embarazo y en la preparación del cuerpo materno para el parto.
La placenta también actúa como una barrera protectora, impidiendo el paso de moléculas de gran tamaño, como proteínas, virus y bacterias. Esto contribuye a mantener el ambiente intrauterino libre de infecciones, aunque, en casos excepcionales, si el virus o bacteria logra dañar atravesar la barrera placentaria podría provocar una infección en el feto.
Componentes de la Placenta
La placenta está compuesta por dos componentes principales: la parte fetal y la parte materna. La parte fetal, conocida como corion frondoso, está formada por una multitud de vellosidades coriales y es responsable de la nutrición y el intercambio de sustancias con la sangre materna. La parte materna, denominada decidua basal, procede de la transformación de la mucosa uterina y es responsable de proporcionar un sitio de implantación para la vesícula gestacional y el desarrollo de la placenta.
La placenta alcanza su máximo desarrollo cuando tiene una forma de disco con aproximadamente 15 cm de diámetro y un peso de alrededor de 500 g. Está dividida en cotiledones por tabiques placentarios y contiene unos 150 ml de sangre. La superficie de contacto entre la sangre materna y las vellosidades coriales es considerable, lo que favorece el intercambio de sustancias entre madre y feto.
Formación de la Placenta
La placenta comienza a formarse desde el momento en que el trofoblasto hace contacta con el endometrio, aproximadamente a partir del quinto o sexto día después de la fecundación. Durante este proceso, el trofoblasto se diferencia en dos tipos celulares: el citotrofoblasto, formando internamente, y el sincitiotrofoblasto, formando externamente.
El citotrofoblasto es poliédrico y altamente mitótico, mientras que el sincitiotrofoblasto es una estructura multinucleada que invade y prolifera en el endometrio, formando lagunas trofoblásticas. Estas lagunas trofoblásticas son esenciales para la formación de la placenta, ya que constituyen una red compleja de vasos sanguíneos a través de los cuales el feto recibirá nutrientes y oxígeno de la madre y eliminará productos de desecho.
La placenta, junto con el cordón umbilical, establece el sistema de transporte que permite el intercambio de sustancias entre la madre y el feto durante el embarazo. Así, la placenta es un órgano esencial para la nutrición, respiración, protección y producción hormonal durante el desarrollo del feto. Su correcta formación y funcionamiento son fundamentales para asegurar un embarazo saludable y el adecuado crecimiento del bebé en gestación.
PREECLAMPSIA PACIENTES: Causas, diagnóstico, tratamiento y prevención - Ginecología y Obstetricia
¿Qué sucede cuando la placenta deja de crecer adecuadamente?
Una placenta que funciona mal se asocia con complicaciones del embarazo y un riesgo posterior de enfermedad en el niño. A pesar de su papel clave, todavía se sabe poco sobre cómo se regula el crecimiento de la placenta.
En este sentido, una nueva investigación, fruto de una colaboración internacional a gran escala ha arrojado luz sobre cómo la genética influye en el crecimiento de la placenta, revelando un vínculo con el riesgo de enfermedad en la futura madre.
El profesor Pål Njølstad, de la Universidad de Bergen en Noruega, quien codirigió el artículo, destacó que "la placenta es un órgano muy importante durante el embarazo, ya que proporciona un vínculo intrínseco y vital entre la madre y el bebé. Nuestro estudio ha identificado 40 variaciones en el código genético relacionadas con el tamaño que puede crecer una placenta, lo que mejora nuestra comprensión de este órgano vital en los humanos.
El equipo descubrió que cuando el código genético del feto apuntaba a que la placenta creciera, había un mayor riesgo de preeclampsia en la madre. Nuestro estudio sugiere que un crecimiento más rápido de la placenta contribuye a un mayor riesgo de preeclampsia en la madre. La placenta de crecimiento más rápido también se relacionó con embarazos más cortos.
Otra aportación de interés de este estudio está relacionada con la insulina, que regula el azúcar en sangre. El feto produce insulina en respuesta a la glucosa de la madre, que actúa como factor de crecimiento.
Los autores consideran que se necesitan más estudios para examinar la forma y el desarrollo de la placenta durante el transcurso del embarazo.
El grupo de Medicina Materna y Fetal del VHIR y el Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario Vall d’Hebron han demostrado la utilidad de unos biomarcadores placentarios para la monitorización de los fetos con retraso de crecimiento.
El análisis de estos marcadores en sangre permite conocer el riesgo de tener un parto prematuro en las siguientes semanas y, por lo tanto, informa sobre la necesidad de hacer un seguimiento más o menos exhaustivo según cada caso y evitar la realización de ecografías en las pacientes en que no sea necesario.
En el estudio participaron 134 mujeres embarazadas entre las semanas 20 y 36 de gestación con fetos que eran pequeños para su edad gestacional o con retraso de crecimiento precoz. En la clínica, se consideran fetos pequeños aquellos que tienen un peso por debajo del percentil 10. En los casos con retraso de crecimiento, este bajo peso se acostumbra a acompañar de otras alteraciones en el feto o la placenta. En ambos casos pueden existir complicaciones durante el embarazo y, por ese motivo, es necesario realizar seguimiento mediante ecografía para reducir los riesgos que se derivan.
Para mejorar el seguimiento de estas pacientes, los investigadores han estudiado la relación entre los niveles en sangre de dos biomarcadores de la placenta (ratio sFlt-1/PlGF), conocidos por alterarse cuando existe un problema en el embarazo. Se analizaron estos dos biomarcadores en muestras de sangre de las pacientes en el momento del diagnóstico de la alteración del crecimiento del feto y se compararon con el momento en que tenía lugar el parto.
En relación a los fetos pequeños para su edad gestacional, en todos los casos la ratio sFlt-1/PlGF1 era menor de 38 en el momento del diagnóstico y el parto se produjo más de 3 semanas después. En los casos de fetos con retraso de crecimiento, ninguna mujer con valor inferior a 38 tuvo un parto antes de dos semanas, y solo un 2% de estas tuvo un parto antes de 4 semanas.
Esto muestra que tener una ratio inferior a 38 puntos descarta la necesidad de avanzar el parto como mínimo en 2-3 semanas. “Estos embarazos se consideran de menos riesgo y, por lo tanto, se podría reducir el número de ecografías que se realizan a estas mujeres. Esto disminuiría las molestias y la ansiedad asociadas a la realización de muchas pruebas médicas y, también, la carga del sistema de salud”, explica la Dra.
Por otro lado, se demostró que, conforme se elevan los valores de la ratio sFlt-1/PlGF, se reduce el tiempo hasta el parto en los fetos con retraso de crecimiento. En concreto, más del 50% de los casos con una ratio sFlt-1/PlGF mayor de 85 requirieron avanzar el parto en el margen de menos de una semana. Esto sucedía en el 100% de los casos con un valor superior a 655.
“Este estudio demuestra la utilidad de analizar la ratio sFlt-1/PlGF para clasificar la gravedad de los fetos con retraso de crecimiento y aproximar el tiempo hasta el parto. La gran mayoría de centros del Estado tienen la capacidad de analizar estos marcadores en sangre, por lo tanto, una vez validemos su utilidad, sería un método útil para aplicar en la práctica clínica habitual”, concluye el Dr.
Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU)
La restricción del crecimiento intrauterino es una importante causa de morbilidad y mortalidad perinatal, con consecuencias que pueden tener implicancias hasta en la vida adulta. No existen estrategias terapéuticas a la fecha por lo que, su manejo consiste principalmente en su diagnóstico y seguimiento para definir el momento de finalizar el embarazo, equilibrando los riesgos de prematurez con la morbimortalidad esperada para cada condición fetal. El crecimiento fetal normal está regulado por factores maternos, fetales y placentarios.
Paralela a la morbilidad perinatal, existe evidencia que asocia la restricción de crecimiento intrauterino con importantes alteraciones en la vida adulta tanto metabólica como cardiovascular. Incluso ya en la infancia ha sido posible observar alteraciones en el desarrollo neurológico y cardiovascular.
Se define como Restricción de Crecimiento Fetal (RCF), la condición por la cual un feto no expresa su potencialidad genética de crecimiento. En términos operativos, existe consenso en incluir como grupo estudio a todos aquellos fetos cuyo percentil de crecimiento sea menor a 10, sub clasificándolos en diferentes categorías según su fisiopatología y severidad.
Clasificación de la RCF
Fisiopatológicamente, se debe diferenciar a los fetos constitucionalmente pequeños -que serán denominados Pequeños para Edad Gestacional (PEG)- de aquellos cuyo potencial genético de crecimiento se ha visto limitado (patológicos), descritos con el nombre Restricción del Crecimiento Fetal (RCF). Del grupo patológico se debe diferenciar entre el secundario a insuficiencia placentaria y los secundarios a daño fetal o placentario intrínseco, como genopatías o infecciones.
El grupo de principal interés en el manejo perinatal es el secundario a insuficiencia placentaria. Este grupo, según la edad gestacional de presentación, se clasifica en:
- Precoces: aquellos cuadros evidenciados antes de las 34 semanas
- Tardíos: cuando ocurren después de esa edad gestacional.
Los casos de inicio precoz tienden a ser más severos, representan un 20-30% de las RCF, se asocian a preeclampsia hasta en 50% y su morbilidad y mortalidad perinatal es alta, dado la prematurez asociada. Destacan dos principales causas: una que agrupa infección, anomalías cromosómicas o genéticas como factores patológicos intrínsecos del feto y otra, la secundaria a insuficiencia placentaria severa. En estos casos el Doppler umbilical presenta muy buena sensibilidad siendo útil para su diagnóstico y monitorización.
Los de aparición tardía, de más de 34 semanas y en especial los de término, representan el 70-80% de las RCF. Su asociación con preeclampsia es baja (10 %), tienen habitualmente su origen en una insuficiencia placentaria leve y en este subgrupo el Doppler umbilical tiene una sensibilidad baja (<30%) y habitualmente es normal. En este grupo, el principal reto es el diagnóstico, considerando que puede explicar hasta un 50% de las muertes perinatales cercanas al término por su baja tolerancia a la hipoxia. Están asociados a mayor morbilidad, en especial metabólica y neurológica en la vida adulta y pueden pasar clínicamente desapercibidos.
De este modo, la RCIU precoz es de diagnóstico fácil y su reto es la monitorización y la RCIU tardía, el desafío está en el diagnóstico.
| Característica | RCIU Precoz | RCIU Tardía |
|---|---|---|
| Edad Gestacional | Antes de 34 semanas | Después de 34 semanas |
| Severidad | Más severa | Menos severa |
| Asociación con Preeclampsia | Alta (hasta 50%) | Baja (10%) |
| Sensibilidad del Doppler Umbilical | Alta | Baja (<30%) |
| Reto Principal | Monitorización y decisión del momento del parto | Diagnóstico |
Fisiopatología de la RCF por Insuficiencia Placentaria
Una anomalía en la placentación determina un déficit de transporte de oxígeno y nutrientes y activa en el feto una serie de mecanismos de adaptación no perfectamente entendidos y que incluyen cambios metabólicos, endocrinos, hematológicos, cardiovasculares y también en el comportamiento fetal. Entre los eventos hemodinámicos, se puede observar una vasodilatación de territorio cerebral que busca privilegiar flujo sanguíneo altamente oxigenado hacia en territorio encefálico.
Paralelamente y conforme ocurre un mayor deterioro fetal, el flujo de la Arteria Umbilical (AU), varía desde la normalidad a un aumento de resistencia mediante la disminución progresiva del flujo en diástole, que puede progresar hasta el flujo diastólico cero y finalmente el flujo diastólico reverso.
Un aumento de la postcarga del ventrículo derecho sumado a una disfunción ventricular, llevan a un significativo aumento de la precarga, que tiene su expresión clínica en la alteración de flujos venosos precordiales como ductus venoso y vena umbilical. La alteración en estos vasos pone el sello diagnóstico de disfunción cardiaca fetal en etapas avanzadas de deterioro fetal.
Predicción de la RCF
Para predecir RCF se han utilizado diferentes estrategias como historia obstétrica previa, hallazgos en el embarazo actual, estudio Doppler de arterias uterinas (AUt) en primer y segundo trimestre y pruebas bioquímicas en sangre materna en primer trimestre, así como combinaciones de las anteriores.
Factores de riesgo en la historia son antecedente de RCF en embarazo previos, historia de pérdida reproductiva, en especial en segundo y tercer trimestre, enfermedad crónica que cause potencial daño vascular como diabetes, hipertensión crónica, lupus eritematoso sistémico u otras mesenquimopatías, trombofilias, consumo de tabaco y otras drogas, desarrollo de algunas infecciones maternas en especial citomegalovirus, toxoplasma y rubeola, pobre ganancia de peso durante el embarazo, hemoglobinopatías, embarazo múltiple, aneuploidias, anomalías placentarias como placenta previa y hemangiomas placentarios.
La persistencia de valores elevados en índices de resistencia de las arterias uterinas han sido asociados a desarrollo de RCF junto a preeclampsia y otros resultados adversos como muerte fetal in utero, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y parto prematuro. Desafortunadamente su sensibilidad para RCF es limitada por lo que, se ha intentado mezclar con otros factores para mejorar la sensibilidad.
Diagnóstico de la RCF
Un elemento fundamental para formular el diagnóstico de RCF es el cálculo adecuado de la edad gestacional. El examen clínico de la altura uterina ha sido históricamente utilizado como screening sin embargo, su sensibilidad para RCF es sólo del 30%. Su uso masivo se justifica considerando que su costo es muy bajo.
La ecografía de rutina y su utilización, en conjunto con tablas de crecimiento adecuadas para la población estudiada, es el estándar de oro para la valoración de peso fetal. La mejor tabla de crecimiento para uso como referencia, es la creada con datos locales propios de la población en estudio idealmente con curvas de peso fetal y no neonatal.
Una vez establecido un peso fetal estimado bajo el percentil 10, es necesario diferenciar entre pequeño sano, denominado Pequeño para la Edad Gestacional (PEG) o patológico, denominado Restricción del Crecimiento Fetal (RCF).
El primer paso es descartar patología intrínseca fetal o placentaria mediante una valoración anatómica detallada, incluyendo evaluación acuciosa de corazón fetal, revisión de resultados en ecografía de 11-14 semanas, incluyendo el aspecto de la placenta.
En casos severos se debe descartar etiología infecciosa, estudiando rubeola, toxoplasma y citomagalovirus. Se debe considerar un estudio cromosómico, en especial cuando el tamizaje para aneuploidias 11-14 es sospechoso y más aún, en presencia de alguna malformación asociada con polihidroamnios.
Es importante completar la historia materna buscando descartar hipertensión arterial asociada y preeclampsia asociada.
Si bien la evidencia no justifica un estudio sistemático en todos las RCF, el estudio de anticuerpos antifosfolípidos u otras trombofilias, debe ser considerado en los casos muy severos, en especial si aparecen otros elementos sugerentes en la historia como antecedentes familiares, fenómenos trombóticos previos, antecedente de pérdida reproductiva, historia de desprendimiento de placenta normoinserta o concomitancia con preeeclampsia de inicio precoz.
Históricamente el estudio por velocimetría Doppler se basó en Arteria Umbilical (AU) considerando que existe evidencia suficiente para afirmar que su utilización mejora el pronóstico perinatal en este grupo de pacientes. La evidencia actual sugiere que la utilización de resistencia en arteria cerebral media (ACM), la relación cerebro/ placentario (ACM/AU), arterias uterinas (AUt) y crecimiento fetal bajo el percentil 3, permite mejorar la identificación de los verdaderos RCF, es decir, aquel grupo de fetos bajo el percentil 10 que tienen resultado perinatal adverso. Posiblemente en el futuro se agregarán otros marcadores para RCF dentro del grupo de PEG que permitan mejorar la clasificación, considerando que este grupo también reporta resultado perinatal adverso en comparación con los fetos adecuados para la edad gestacional (AEG).
En resumen se pueden diferenciar tres grupos:
- Pequeño para Edad Gestacional (PEG) normal, creciendo entre percentiles mayor a 3 y menor a 10 con estudio Doppler normal
- PEG anormal cuando existe una anomalía intrínseca fetal como causa genética o infecciosa
- Restricción de Crecimiento Fetal (RCF), cuando existe Doppler alterado o curva de crecimiento bajo percentil 3
Dentro del grupo de RCF se han sugerido varias clasificaciones, como la utilizada por el grupo de trabajo del Hospital Clinic de Barcelona (tabla 2).
| Grupo | Características |
|---|---|
| RCF Tipo I | Doppler de la arteria umbilical alterado |
| RCF Tipo II | Doppler de la arteria cerebral media alterado |
| RCF Tipo III | Doppler del ductus venoso alterado |
Seguimiento de la RCF
Aquellos fetos PEG con Doppler normal, en los cuales fueron descartadas anomalías estructurales así como marcadores fetales o placentarios que orienten a causa genética o infecciosa, podrán ser citados a control de crecimiento fetal en dos semanas para nueva valoración de ausencia de patología.
En caso de PEG anormales se debe orientar el manejo y consejería según el diagnóstico obtenido. El eje central del manejo de la RCF consistirá en valorar en qué momento el término del embarazo aporta un beneficio mayor que la prematuridad. El seguimiento y control se basa en parámetros biofísicos y velocimetría Doppler.
Existe evidencia de alteración secuencial de estos parámetros de manera paralela al estado acido base fetal. La respuesta fetal a la hipoxia secundaria a disfunción placentaria puede ser subdividida en temprana y tardía.
Arteria Umbilical
La arteria umbilical ha sido el parámetro históricamente más utilizado en el manejo de RCF, por ser útil tanto en su diagnóstico para los casos severos como en el seguimiento. Presenta un deterioro progresivo y predecible conforme disminuye la superficie de intercambio placentaria, que va desde el aumento de resistencia hasta el flujo diastólico ausente o reverso. El uso de arteria umbilical en RCF ha sido asociado a menor mortalidad perinatal.
En las RCF precoces existe una buena correlación temporal y progresiva entre el flujo diastólico ausente o reverso y los eventos finales antes de la muerte fetal. Cercanos al término estos cambios vasculares pueden ser menos evidentes. Su normalidad se asocia a ausencia de mortalidad perinatal pero se debe tener en cuenta que muchas de las respuestas adaptativas ya han comenzado antes de visualizar cambios en la arteria umbilical.
Arteria Uterina
Su principal utilidad radica en la predicción y orientación diagnóstica de RCF, considerando que el eje central de la fisiopatología de la RCF por insuficiencia placentaria se puede identificar a través de la resistencia al flujo anormalmente elevado en la ecografía de cribado. Por otro lado, en el grupo de fetos que crecen bajo el percentil 10, su anormalidad ha sido asociada con peor resultado perinatal y por tanto, posiciona a esos fetos en el grupo de RCF.
Arteria Cerebral Media (ACM) y Relación Cerebro/Placentaria (RCP)
Permite identificar el fenómeno de redistribución de flujos ante la hipoxia fetal, objetivando vasodilatación del territorio cerebral. De gran valor en el manejo de RCF tardía, identifica fetos con resultado perinatal adverso con incremento del riesgo de cesárea de urgencia por registro patológico o menor competencia en desarrollo sicomotor a los dos años de vida.
Su valoración se puede interpretar de manera aislada como índices de resistencia menores al percentil 5 para la edad gestacional o en combinación con arteria umbilical en el denominado Índice Cerebro Placentario (ICP). Este último mejora la sensibilidad, considerando que el proceso de aumento de resistencia umbilical (placentaria) y de vasodilatación son continuos.