La ictericia neonatal es una de las afecciones más comunes en recién nacidos. Se manifiesta con una coloración amarillenta de la piel y los ojos debido a un exceso de bilirrubina en sangre. Aunque en la mayoría de los casos es benigna y temporal, su detección oportuna es crucial para prevenir complicaciones graves.
¿Qué es la Ictericia Neonatal?
La ictericia neonatal es una condición médica que ocurre cuando los niveles de bilirrubina (un pigmento amarillo que se forma por la descomposición de los glóbulos rojos) se acumulan en el organismo del bebé. Esta sustancia suele procesarse en el hígado y eliminarse a través de las heces.
Es bastante común y, aunque puede estar ocasionada por patologías subyacentes, en la mayoría de las ocasiones no debe preocuparnos, puesto que es algo transitorio y los recién nacidos recuperan la coloración normal de la piel sin tratamiento. La ictericia neonatal está causada por un exceso de bilirrubina, que provoca la coloración amarillenta de la piel y de las mucosas.
Como recoge la revista The Lancet, es muy frecuente durante la primera semana de vida de los recién nacidos, llegando a afectar aproximadamente al 60% de ellos, una cifra que se incrementa hasta el 80% en bebés prematuros.
Cuando la ictericia no es síntoma de ninguna enfermedad subyacente, se denomina ictericia fisiológica. Aparece alrededor de los 3 o 4 días tras el nacimiento del bebé, y suele desaparecer pasadas unas 2 semanas. Si hay una causa patológica detrás, es importante detectarla lo antes posible para evitar complicaciones más graves, que explicaremos más adelante.
¿Qué es la Bilirrubina y por qué genera Ictericia?
La bilirrubina es una sustancia que se genera durante el proceso de degradación de los glóbulos rojos, que son las células más abundantes de la sangre y las encargadas de transportar el oxígeno desde los pulmones a todos los tejidos. Para poder transportar el oxígeno, los glóbulos rojos contienen una proteína denominada hemoglobina que capta las moléculas de oxígeno. Esta proteína es la que confiere el color rojo característico de la sangre.
Los glóbulos rojos tienen una vida media de aproximadamente 120 días. Pasado este tiempo, se descomponen en un proceso conocido como hemólisis, durante el que se genera la bilirrubina, una sustancia de color amarillo que gracias a la función del hígado se transforma en una sustancia no tóxica y pasa a formar parte de la bilis. Esta sustancia participa en el proceso de digestión de los alimentos y finalmente hace posible que se elimine la bilirrubina a través de las heces y de la orina.
La ictericia se produce cuando el hígado no es capaz de procesar la bilirrubina para eliminarla, y pasa a la sangre, provocando que la piel y los ojos adquieran una tonalidad amarillenta. Por lo tanto, la ictericia no se encuentra entre las enfermedades raras de la piel, ya que, aunque genera una coloración amarillenta de la misma, está causada por el exceso de bilirrubina que el hígado no es capaz de procesar.
Causas de la Ictericia Neonatal
Ahora que ya sabes cómo se produce la ictericia, vamos a explicar por qué ocurre en los recién nacidos. Los motivos más comunes son los siguientes:
- Predisposición de los bebés a generar más bilirrubina: esto ocurre porque los recién nacidos no solo poseen más glóbulos rojos, sino que además estos tienen una vida más corta.
- Falta de maduración del hígado: antes del parto, el bebé elimina la bilirrubina a través de la placenta. Tras el nacimiento, el hígado puede no estar preparado aún para procesar a un ritmo normal y de forma eficiente los niveles altos de bilirrubina que genera el recién nacido, por lo que la sustancia puede acumularse en la sangre.
- Bebé prematuro: en este caso, es probable que el hígado del recién nacido no pueda eliminar la bilirrubina a la misma velocidad que el de un bebé nacido a término completo. Además, un prematuro normalmente ingiere menos alimento y, por tanto, sus evacuaciones son menores, algo que impide desechar la bilirrubina a través de las heces.
- Hematomas producidos durante el parto: los cardenales provocan que se degraden más glóbulos rojos y, en consecuencia, que aumente el nivel de bilirrubina.
- Bebé con grupo sanguíneo distinto al de su madre: esto puede ocasionar que el recién nacido reciba anticuerpos de la madre a través de la placenta. Si sucede esto, habrá una degradación excesivamente rápida de glóbulos rojos, y una mayor cantidad de bilirrubina.
- Problemas de lactancia: cuando el bebé no ingiere suficientes nutrientes, es posible que se deshidrate, lo que puede provocar ictericia. Si esto ocurre, es recomendable cerciorarse de que el recién nacido tiene una buena hidratación y que se alimenta bien.
Existen factores asociados con un incremento en el riesgo de hiperbilirrubinemia y que deben ser valorados en todo recién nacido previo alta hospitalaria. Las guías clínicas actuales también consideran “la intención de la madre para dar lactancia materna exclusiva” como un factor de riesgo asociado, ante la eventualidad de que un aporte calórico inadecuado por dificultades o retraso en el inicio de la lactancia pueda ser causa de un incremento mayor en los valores de bilirrubina indirecta.
Las causas más frecuentes de ictericia en el periodo neonatal son la ictericia fisiológica y la ictericia por leche materna; y las patologías de mayor relevancia clínica: la incompatibilidad de grupo sanguíneo cuando hay ictericia precoz y la ictericia colestásica en las formas prolongadas.
Por último, la ictericia de aparición tardía, que es aquella que se presenta después de la primera semana de vida.
¿Cuándo es la Ictericia el Síntoma de una Enfermedad?
Como acabas de ver, la ictericia en bebés normalmente suele estar originada por las causas que te hemos enumerado en el apartado anterior, y no conlleva riesgos mayores ya que desaparece por sí sola al cabo de unos días. Sin embargo, a veces, también puede estar originada por una enfermedad que aún no ha sido diagnosticada. Cuando este es el motivo, no se presenta en el momento habitual (que como hemos visto suele ser a los 2 o 4 días del nacimiento), sino que ocurre antes o mucho después y de una forma más severa. Algunas de las enfermedades que pueden causar ictericia neonatal son las siguientes:
- Alguna anomalía en los glóbulos rojos, que provoca que estos se destruyan antes y en más cantidad, generando más bilirrubina.
- Hemorragias internas.
- Infecciones en la sangre del bebé (sepsis).
- Infecciones de tipo bacteriano o viral.
- Insuficiencia hepática, que provoca que el hígado no pueda procesar la bilirrubina.
Síntomas de la Ictericia Neonatal
Los síntomas que delatan que tu bebé puede tener ictericia son:
- Piel amarillenta. Esta coloración comienza en el rostro y va descendiendo paulatinamente hacia el resto del cuerpo.
- Globo ocular del bebé amarillento en vez de blanco.
- Cansancio, falta de apetito y somnolencia.
- Dificultad para ganar peso.
- Llanto intenso.
A veces no es fácil detectar el cambio de coloración, sobre todo en bebés de piel oscura o con policitemia, y en aquellos con piel clara que parecen “bronceados”. Algunos autores consideran que se puede hacer una estimación aproximada de los niveles de bilirrubina en sangre de acuerdo con la extensión cutánea de la ictericia, que sigue una progresión cefalocaudal (figura 1); sin embargo, este método de cribado resulta poco fiable para descartar hiperbilirrubinemia neonatal significativa, especialmente en los primeros días de vida6.
Cuando los niveles de bilirrubina aumentan, la ictericia progresa de manera cefalocaudal, aunque los hallazgos no son fiables ni precisos, y la decisión de cuantificar la bilirrubina debe estar basada en factores adicionales. Como es de suponer, la correlación entre la estimación de los niveles de ictericia mediante la exploración y los niveles de bilirrubina es menor en recién nacidos pretérmino y/o de piel oscura, que en los recién nacidos a término y/o de piel clara.
A pesar de lo anteriormente descrito, una aproximación clínica de los niveles puede ser la siguiente: cuando la ictericia afecta a cara (presión digital sobre la nariz), los niveles de bilirrubina se encuentran en torno a 6-8 mg/dl, alcanzando los 10 mg/dl cuando afecta a la parte superior del tronco; mientras que, si afecta al abdomen, la cifra suele encontrarse en torno a 10-15 mg/dl, según progresa hacia las ingles.
Diagnóstico de la Ictericia Neonatal
Debido a que la ictericia neonatal fisiológica es tan común (se produce hasta en un 60% de los recién nacidos) los médicos buscan indicios de la misma cuando el bebé aún está en el hospital. Una vez dado de alta, son los padres quienes deben estar atentos.
El intervalo de tiempo en el que se produce la ictericia fisiológica es entre los 2 y los 7 días, por eso, si tu bebé sale del hospital antes de que hayan transcurrido 72 horas, es conveniente que pidas una consulta con el pediatra durante la primera semana de vida del bebé, para que el médico pueda detectar la ictericia en caso de que la tenga.
Cuando un bebé presenta ictericia, el médico puede determinar cuál es el nivel de bilirrubina introduciendo una sonda transcutánea en la piel del recién nacido. En caso de que la concentración sea alta, será preciso realizar un análisis de sangre para corroborar el diagnóstico. Esta analítica, además, suele incluir:
- Conteo sanguíneo completo, en el que se analizan numerosos parámetros de la sangre para detectar posibles enfermedades.
- Conteo de reticulocitos (glóbulos rojos que aún no han madurado del todo), para determinar si los glóbulos rojos sanguíneos se están generando en una tasa normal.
- Prueba de Coombs, para detectar si hay anticuerpos que atacan a los glóbulos rojos, destruyéndolos prematuramente.
Los niveles pueden ser predecibles mediante la medición transcutánea de bilirrubina en la zona media del esternón (BilicheckR), en neonatos con una edad gestacional mayor a 35 semanas y con más de 24 horas de vida. En el caso de que los niveles sean elevados, debe realizarse entonces una medición sérica de la cifra de bilirrubina(5).
Una de las innovaciones más prometedoras en el diagnóstico precoz de la ictericia es la aplicación Picterus Jaundice Pro. ¿Cómo funciona? A través de una tarjeta de calibración y una aplicación móvil, se toma una fotografía del pecho del bebé bajo condiciones controladas. Luego, la app analiza el color de la piel para estimar los niveles de bilirrubina.
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Tratamiento de la Ictericia Neonatal
En los casos en los que el nivel de bilirrubina sea muy alto o aumente con gran velocidad será necesario un tratamiento, que puede tener distintos grados. Como norma general los bebés con ictericia tienen que consumir una cantidad importante de leche (ya sea materna o de fórmula), pues esto genera más deposiciones y con ellas se favorece la eliminación de la bilirrubina. Aunque no es habitual, en casos agudos de ictericia, el bebé puede llegar a requerir una suplementación de líquidos por vía intravenosa.
En caso de que la ictericia no remita con estos métodos, serán necesarios los siguientes tratamientos:
- Fototerapia: este tratamiento consiste en aplicar sobre la piel del bebé luz blanca o azul, que transforma la bilirrubina en una sustancia más soluble, para que se elimine más fácilmente a través de la orina y de las heces. Para llevar a cabo la fototerapia, se coloca al recién nacido en una incubadora. Se va modificando la posición del bebé para exponer la mayor parte de su cuerpo a la luz. Los ojos, por supuesto van protegidos para evitar que la retina pueda resultar dañada. Es un tratamiento que ofrece muy buenos resultados y que no supone ningún riesgo para la piel.
- Exanguinotransfusión: este tratamiento, a diferencia del anterior, solo se usa en los casos más graves de ictericia, ya que es más invasivo. Consiste en realizar una transfusión y reemplazar la sangre del bebé, que contiene altos niveles de bilirrubina.
Es el tratamiento inicial en todos los casos, incluso cuando está indicada la exanguinotransfusión, mientras se prepara para esta. El máximo efecto de la fototerapia se produce durante las primeras 24-48 horas y cuanto mayores son las cifras de partida. La piel oscura no altera su eficacia. Entre las complicaciones de la fototerapia, se encuentran: las deposiciones blandas, el aumento de pérdidas insensibles (pueden llegar a un 40% en los niños a término, y al 80% en los prematuros) y la consiguiente deshidratación.
Inmunoglobulinas intravenosas. Puede estar indicada en los casos graves de enfermedad hemolítica y se usa de manera conjunta con la fototerapia. Existe una reducción en el grado de hemólisis y, por consiguiente, en la necesidad de exanguinotransfusión.
Exanguinotransfusión. Esta técnica se realiza cuando los niveles de bilirrubina son muy elevados y existe riesgo de encefalopatía y cuando han fracasado el resto de medidas. Consiste en el recambio, generalmente, por la vena umbilical, con sangre total lo más fresca posible, de dos veces la volemia del neonato. Durante el procedimiento, se deberán realizar controles de electrolitos, hematocrito y bilirrubina.
Si se trata de RN con una hiperbilirrubinemia ≥ 18 mg/dl y lactancia materna exclusiva se deben primar los esfuerzos por asegurar una lactancia materna efectiva y prevenir la ictericia secundaria a una hipoalimentación. Por ello, además, haremos un seguimiento cercano para comprobar que no existe hipogalactia ni un aporte calórico inadecuado (pérdida de peso excesiva > 10%), ofrecer un apoyo cualificado a la madre en el manejo de la lactancia materna y recomendar un aumento en la frecuencia de las tomas (incluso más de 8-10 al día)7,8.
En el neonato a término sano, niveles de bilirrubina por encima de 15mg/dl (o cifras menores si hay factores de riesgo asociados) y 18 mg/dl (cifras menores si factores de riesgo asociados) a los 3 y 4 días de vida, respectivamente, deben ser subsidiarios de tratamiento con fototerapia.
Tabla 1: Factores de Riesgo para Hiperbilirrubinemia Grave
| Factor de Riesgo | Descripción |
|---|---|
| Ictericia en las primeras 24 horas | Aparición temprana de la ictericia |
| Incompatibilidad de grupo sanguíneo | Madre y bebé tienen diferentes grupos sanguíneos |
| Prematuridad | Nacimiento antes de las 37 semanas de gestación |
| Lactancia materna exclusiva con dificultades | Problemas para una alimentación adecuada |
| Hematomas significativos | Presencia de moretones grandes debido al parto |
Complicaciones de la Ictericia Neonatal
La ictericia neonatal puede volverse grave si los niveles de bilirrubina aumentan excesivamente y no se tratan a tiempo. En casos severos, esta acumulación puede causar kernicterus, una forma de daño cerebral irreversible. Por eso, es esencial realizar un diagnóstico precoz, especialmente en las primeras 24 a 48 horas de vida. La ictericia puede progresar rápidamente.
Como hemos explicado, la ictericia normalmente no reviste gravedad y suele desaparecer por sí sola al cabo de unos días. Sin embargo, en caso de que el nivel de bilirrubina en sangre se incremente de forma excesiva, podría llegar a causar sordera, parálisis cerebral o kernícterus, una complicación neurológica de carácter grave, entre otras complicaciones. No es habitual que esto ocurra, ya que, por lo general, los picos de bilirrubina tan altos se diagnostican a tiempo, impidiendo que vayan a más y causen estas patologías.
La encefalopatía aguda por bilirrubina es la manifestación clínica del efecto tóxico de la bilirrubina libre en el sistema nervioso. Su presentación clínica puede dividirse en tres fases: inicialmente hipotonía, letargia, llanto agudo y problemas de succión; posteriormente, irritabilidad, hipertonía y fiebre; y finalmente, opistótonos y convulsiones.
La encefalopatía crónica (kernicterus) se caracteriza por: déficit intelectual, sordera neurosensorial, alteración de la mirada vertical hacia arriba y alteraciones dentales, entre otras.
La ictericia neonatal es una condición común y, en la mayoría de los casos, temporal. Sin embargo, su correcta identificación es esencial para evitar complicaciones. Gracias a herramientas innovadoras como Picterus Jaundice Pro, hoy es posible avanzar hacia un diagnóstico más accesible y eficiente.