Los métodos anticonceptivos de solo gestágenos (MSG) son una opción para muchas mujeres, pero a menudo vienen acompañados de efectos secundarios, siendo la amenorrea uno de los más comunes. En la actualidad, los MSG disponibles en España incluyen métodos orales, transdérmicos, inyectables e intrauterinos. Entre las opciones inyectables, el acetato de medroxiprogesterona (AMP) depot trimestral es uno de los más utilizados, aunque su uso puede traer consigo alteraciones en el patrón de sangrado menstrual.
Los MSG son poco utilizados en nuestro medio, según se desprende de los datos de la Encuesta DAPHNE de 2009. Uno de los efectos secundarios habituales de este tipo de anticoncepción es la alteración del patrón de sangrado menstrual, con la aparición, fundamentalmente, de sangrado irregular o imprevisible y sangrado infrecuente y amenorrea.
Este artículo explora en detalle la relación entre la inyección trimestral y la amenorrea, así como las estrategias para manejar los cambios en el patrón de sangrado menstrual asociados a este método anticonceptivo.
Tipos de métodos anticonceptivos hormonales.
El Problema del Sangrado Irregular
Uno de los efectos secundarios más comunes y problemáticos de los MSG es la alteración del patrón de sangrado menstrual. La importancia de este tipo de alteraciones del patrón de sangrado radica en que son responsables de un alto porcentaje de abandonos del método (40-70%). Concretamente, en el caso del inyectable de acetato de medroxiprogesterona (AMP) y del implante de levonorgestrel casi una tercera parte de la mujeres que abandonan su uso argumentan cambios en el patrón de sangrado.
Si bien es cierto que no todos los MSG se comportan de la misma manera en cuanto al control del ciclo, no lo es menos que de los problemas asociados al patrón de sangrado menstrual, especialmente el sangrado frecuente y el sangrado prolongado constituyen la principal causa de preocupación para las usuarias, originando un importante número de abandonos. Sucede, por tanto, que a pesar de disponer de una opción anticonceptiva altamente eficaz y efectiva, por cuanto que la mayoría de estos métodos no requieren del cumplimiento adecuado por parte de sus usuarias, muchas mujeres abandonarán este tipo de anticoncepción por motivos relacionados con el sangrado frecuente y prolongado.
Para unificar los criterios sobre los patrones de sangrado, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso en 1997 utilizar periodos de referencia de 90 días en lugar del ciclo clásico de 28 días.
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS | Todo lo que debes saber con Dr. Polo Guerrero.
Mecanismos Subyacentes del Sangrado Irregular
El mecanismo y los factores que determinan la aparición de episodios de sangrado irregular en usuarias de MSG no están totalmente aclarados, habiéndose planteado diferentes causas etiológicas: aumento de la densidad microvascular, atrofia endometrial, disminución de la expresión de la tromboplastina y endotelina, aumento de la fragilidad vascular o la expresión anómala de las metaloproteinasas de la matriz extracelular (MMP).
Los MSG tienen diferentes efectos sobre el endometrio en función del gestágeno utilizado, la dosis y la vía de administración. Por ejemplo, en el caso del DIU-LNG existen altas concentraciones locales de levonorgestrel que conducen a una rápida decidualización y atrofia del endometrio, mientras que en el caso de los implantes subdérmicos los niveles locales de gestágeno son muy inferiores y, por ello, los efectos sobre la morfología endometrial son más variables. En general, es común que en todos los casos de uso de MSG se encuentre un infiltrado leucocitario anormal del endometrio, con modificación, inducida por el gestágeno, de las colonias de macrófagos y leucocitos “killer”.
Implante subdérmico como método anticonceptivo.
No obstante, existe un consenso generalizado en implicar a las metaloproteinasas (MMP) en la etiología del sangrado irregular. Las MMP son unas proteasas que degradan algunos componentes de la matriz extracelular facilitando la desintegración del tejido que sustentan. Las MMP pueden contribuir al sangrado irregular debido a que originan una pérdida de tejido endometrial y un incremento de la fragilidad vascular. Los cambios en la actividad de las MMP pueden contribuir en el origen del sangrado irregular en usuarias de MSG.
Algunas MMP, incluida la colagenasa1 (MMP1) y la gelatinasa B (MMP-9) se expresan en el endometrio únicamente en los días de la menstruación, induciendo la degradación del endometrio y la producción del sangrado menstrual. Por el contrario la gelatinasa A (MMP-2) se expresa a lo largo de todo el ciclo aunque su producción se incrementa durante la menstruación. Existen, también, inhibidores de las MMP, los “tissue inhibitors” (TIMP) que bloquean la actividad de las MMP y dificultan la degradación endometrial inducida por las mismas.
Se ha podido demostrar que la expresión de las MMP y los TIMP está influida por los niveles de progesterona a nivel endometrial, por lo que las estrategias terapéuticas del sangrado irregular en mujeres usuarias de MSG han ido encaminados a la utilización de sustancias que puedan interferir en la acción de estas sustancias.
En un estudio realizado en usuarias del DIU-LNG, en el que se determinó la expresión de las MMP, los resultados demostraron que durante el tiempo de uso de este tipo de método anticonceptivo se produce una modificación significativa, respecto a los niveles basales, de la expresión de las mismas, modificación que es más acusada en los primeros meses de uso y menos a largo plazo (Tabla 2).
La importancia de disponer de un tratamiento efectivo del sangrado irregular habitual durante el uso de MSG radica en la posibilidad de reducir las tasas de abandono de este tipo de anticoncepción asociadas a este efecto secundario.
Tratamientos para el Sangrado Irregular
Conocida la etiología del sangrado irregular y descartado el origen orgánico del sangrado, la medida que puede resultar más efectiva es la información adecuada. Hasta la fecha se han probado varios y diferentes tratamientos del sangrado irregular en mujeres usuarias de MSG.
La principal limitación de los tratamientos experimentados (Noretisterona, anticonceptivos hormonales combinados, estrógenos o antiinflamatorios no esteroideos) es que aunque la mayoría son capaces de reducir la duración de los episodios de sangrado no se obtienen buenos resultados a largo plazo, de forma que su efectividad parece limitarse al tiempo de tratamiento.
Sin embargo, en un estudio comparativo frente a placebo, una sustancia con actividad anti progestacional, la mifepristona, demostró su capacidad para disminuir el número de episodios de sangrado. La mifepristona es un antagonista puro del receptor de la progesterona y está englobada en el grupo farmacológico denominado “otras hormonas sexuales y moduladores del sistema genital/antiprogestágenos”. La mifepristona fue el primer fármaco autorizado para la inducción del aborto farmacológico y su eficacia se basa en su capacidad de bloquear los receptores de progesterona a nivel endometrial haciendo inviable el desarrollo del embrión anidado.
La doxiclina, por su parte, es un antibiótico del grupo de las tetraciclinas que actúa previniendo el crecimiento y propagación de las bacterias Gram (+) y Gram (-) y se usa en el tratamiento de neumonía y otras infecciones como la enfermedad de Lyme, el acné, la enfermedad periodontal y la malaria. El mecanismo de acción de la doxiciclina incluye la inhibición de la síntesis de proteínas y el bloqueo de la unión del ácido ribonucleico (RNA) de transferencia al complejo ribosómico del RNA mensajero lo que, además, le permite tener una acción antiinflamatoria mediada por la inhibición que produce sobre la quimiotaxis de los neutrófilos polinucleares.
En un estudio piloto realizado en el año 2006 (20), se compararon tres pautas diferentes de tratamiento (mifepristona, mifepristona + etinilestradiol (EE) y doxiciclina) frente a placebo en 150 mujeres portadoras de un implante subdérmico de etonogestrel que presentaban sangrado prolongado o frecuente.
El objetivo principal de este estudio piloto fue el de cuantificar el tiempo necesario para el cese del sangrado, una vez iniciado el tratamiento. Tanto la mifepristona + EE como la doxiciclina fueron significativamente más efectivas en el cese del sangrado que la mifepristona sola o el placebo (media de días necesarios para el cese del sangrado: 4.3, 4.8, 5.9 y 7.5 respectivamente).
En el año 2009 se publicaron los resultados de un ensayo clínico comparativo entre el uso de doxiciclina a dosis de 20 mg/12 horas durante 6 ciclos tras la inserción de un implante de levonorgestrel frente a placebo en la misma posología. Los resultados del estudio demostraron que el levonorgestrel incrementa los niveles séricos de MMP-9 y TIMP-1, mientras que la doxicilina los disminuye.
Teniendo en cuenta los hallazgos de su estudio piloto preliminar, el mismo grupo australiano planteó un nuevo ensayo clínico comparativo en el que se incluyeron cinco brazos de tratamiento y un periodo de seguimiento mayor. De los cinco tratamientos analizados (mifepristona + EE; doxiciclina; mifepristona + doxiciclina; doxiciclina + EE; placebo) las pautas más efectivas para conseguir el cese del sangrado fueron las que incluyeron la mifepristona combinada, bien con EE, bien con doxiciclina. En la Tabla 3 se presentan los resultados.
El hallazgo más relevante de este estudio fue el de demostrar que dosis bajas de mifepristona (25 mg) combinadas con dosis también bajas de EE (20 µg) utilizadas durante 5 días eran capaces de parar el episodio de sangrado en un periodo de tiempo más corto que otras alternativas terapéuticas.
Es evidente que en nuestro medio, en el que la mifepristona es utilizada, únicamente, para la inducción del aborto farmacológico y bajo condiciones de uso bastante restrictivas, este tipo de tratamientos, basados en el uso de esta anti progesterona, no son posibles en el momento actual. Por ello, y teniendo en cuenta los también buenos resultados obtenidos con la doxiciclina sola o combinada con EE, proponemos utilizar este tipo de tratamiento. La pauta de uso de la doxiciclina utilizada en este estudio fue de 100 mg/12 horas durante 5 días.
Además, una de las posibles preocupaciones que podría asociarse al uso de una sustancia que bloquea los receptores de la progesterona durante la utilización de un método anticonceptivo de sólo gestágenos, sería la del riesgo de disminución de la eficacia anticonceptiva por interferencia en el mecanismo de acción anticonceptiva.
Ante las ausencia de ensayos clínicos de muestra amplia y seguimiento prolongado que permitan extraer conclusiones más determinantes sobre las mejores estrategias para el tratamiento del sangrado irregular que se puede producir con el uso de MSG, existe evidencia que puede apoyar el uso, en nuestro medio en el que no disponemos de la mifepristona para estas indicaciones, de la doxiciclina a dosis de 100 mg cada 12 horas, durante 5 días.
Con este tipo de tratamiento es de esperar que las usuarias de MSG que consultan por sangrado prolongado dejen de sangrar 6 días después de haber iniciado el tratamiento, lo que nos ofrece la posibilidad de ampliar el número de usuarias de este tipo de métodos y disminuir el porcentaje de abandonos.
En nuestra experiencia, constituida por más de 500 mujeres portadoras de un implante de este tipo, este tipo de pauta resulta efectiva para controlar el sangrado prolongado, pero no consigue la resolución total del problema, por lo que pasados unos meses es frecuente que las pacientes vuelvan a consultar por la misma causa.
Anticoncepción Durante la Lactancia
La lactancia abre la puerta a experiencias únicas, muchas veces desconocidas, en las que el bienestar físico, psíquico y emocional se dan la mano. Dentro de esta variedad y a la hora de elegir el método anticonceptivo más apropiado, es el personal sanitario quien suele tener mayor influencia en la decisión final (44,2%), seguido del propio criterio personal de la mujer (31,2%), según la encuesta nacional de anticoncepción.
En primer lugar, es relevante saber que la lactancia materna es el método anticonceptivo más antiguo conocido. Este efecto, conocido como MELA o Método anticonceptivo de la Lactancia y Amenorrea, se mantiene mientras la lactancia es a demanda y continua y si la mujer no tiene el periodo. Si se cumplen estas condiciones, la probabilidad de embarazo es cero durante las primeras doce semanas tras el parto, y de entre el 1-2% durante los siguientes tres meses de vida del bebé.
Métodos anticonceptivos compatibles con la lactancia.
Opciones anticonceptivas durante la lactancia:
- Inyección Trimestral: Se administra cada 12 semanas y contiene solo progesterona.
- Anticonceptivos Orales: Los que contienen únicamente gestágenos (minipíldora) son apropiados durante la lactancia.
- Implantes Subdérmicos: Liberan hormonas y se insertan en el brazo.
- Dispositivo Intrauterino (DIU): Libera levonorgestrel y se inserta seis semanas después del parto.
- Pastilla del Día Después: Solo para emergencias y no para uso continuado.
Los dispositivos barrera incluyen los preservativos femeninos y masculinos, y se trata de opciones igualmente útiles en el periodo de lactancia. Además, entre los métodos barrera también está disponible el dispositivo intrauterino (DIU) de cobre. La principal ventaja del DIU es que supone un anticonceptivo de larga duración y reversible.
Los métodos anticonceptivos definitivos suponen procedimientos irreversibles, y son por tanto adecuados para aquellas mujeres que decidan no buscar más embarazos una vez que han dado a luz a un bebé. En esta categoría se incluye la ligadura de trompas, el método anticonceptivo permanente para mujeres. Mediante esta intervención quirúrgica, se busca cerrar el paso de las trompas de Falopio al cortarlas, ligarlas o bloquearlas.
Entre los métodos anticonceptivos permanentes se encuentra asimismo la vasectomía o esterilización masculina. En este caso, la intervención se realiza mediante anestesia local y no requiere ingreso hospitalario, aunque su efecto anticonceptivo no es inmediato.
Desventajas de la Inyección Anticonceptiva
Una de las desventajas que tiene el uso de la Inyección anticonceptiva, es la alteración en el sangrado, pudiendo aparecer sangrado irregular, prolongado y/o abundante, manchado prolongado y/o irregular y amenorrea (ausencia de menstruación). También pueden aparecer sangrados intermenstruales, es decir, entre periodos.
La Inyección anticonceptiva no es retroactiva, es decir, si has tenido relaciones sexuales antes de su aplicación (la primera aplicación de la inyección, la que se pone por primera vez) no te protege de un posible embarazo el día que te la pongas, aunque sea al día siguiente de tener sexo sin protección.
Anticoncepción en la Adolescencia
La anticoncepción en la adolescencia presenta peculiaridades. La primera cuestión que se plantean muchos profesionales es si pueden abordar con los adolescentes menores de edad este tema sin la presencia de sus padres o tutores. También pueden preguntarse acerca de los límites de la confidencialidad a la que están obligados y sobre cómo ofrecer consejo contraceptivo. Además, pueden tener dudas acerca de la seguridad del uso de métodos hormonales en las más jóvenes o de los dispositivos intrauterinos en chicas que no han tenido hijos y recelos ante la controversia en el uso de la píldora postcoital.
A partir de los 16 años, el consentimiento paterno por representación, solo es preciso cuando el o la adolescente quieren participar en un ensayo clínico o solicitan someterse a técnicas de reproducción asistida o a una interrupción voluntaria del embarazo (IVE) y, a criterio del facultativo, en actuaciones de grave riesgo para la vida o la salud.
La ley, además, reconoce a los menores de 16 años si son “maduros” el derecho a la asistencia sanitaria sin necesidad de autorización y la capacidad para prestar un consentimiento válido. La valoración de dicha “madurez” corresponde a los profesionales médicos.
Cuando se atiende a adolescentes menores de 16 años que no acuden acompañados de sus padres o tutores, conviene recoger en la historia clínica: que se ha comprobado su madurez, que el método que han decidido utilizar es elegible médicamente y que se les ha aconsejado que informen a sus padres o tutores de que mantienen relaciones sexuales y van a utilizar un determinado anticonceptivo(1,2).
Debe tenerse en cuenta que la reciente reforma del Código Penal ha elevado la edad de consentimiento sexual de los 13 a los 16 años, para proteger a los menores de abusos sexuales.
La elección de un método anticonceptivo requiere de un cuidadoso consejo contraceptivo. La demanda de un método anticonceptivo requiere un abordaje algo diferente al de los motivos habituales de consulta.
Consideraciones importantes al elegir un método anticonceptivo en la adolescencia:
- Conocer las necesidades anticonceptivas de la adolescente o de la pareja.
- Valorar el estado de salud para descartar posibles condiciones médicas.
- Dar a conocer los diferentes métodos anticonceptivos, informando sobre su eficacia, forma de uso, relación con el coito, precio, etc.
- Recomendar la doble protección; es decir, el uso del preservativo para prevenir ITS y de otro método, generalmente hormonal, para aumentar la eficacia anticonceptiva.
Tasas de natalidad adolescente en los Estados Unidos (2007-2021).
La razón por la que los adolescentes utilizan métodos anticonceptivos es la prevención del embarazo. Pocos consideran que, además, sea necesario prevenir las ITS. Sin embargo, las relaciones sexuales coitales sin protección con métodos de barrera, exponen al riesgo de contraer infecciones por: herpes, clamidia, tricomonas, gonococo, papilomavirus, algunos de cuyos serotipos son los agentes etiológicos del cáncer de cérvix y VIH, entre otras.
Es el método más utilizado por los adolescentes al inicio de sus relaciones sexuales. Lo utilizan como un método de transición que tienden a sustituir por los métodos hormonales en cuanto consideran que su relación es estable, olvidando la prevención de las ITS.
Las relaciones sexuales imprevistas o esporádicas son frecuentes en la adolescencia, así como los cambios de pareja, por lo que el preservativo es un método muy adecuado. La tasa de embarazo es de 2 a 12 gestaciones por cada 100 chicas que los utilicen durante un año. Esta eficacia tan variable va a depender de cómo se utilice el preservativo. Por eso, aunque su uso parezca muy fácil, hay que explicar cómo debe de utilizarse.