La placenta previa es una complicación del embarazo en la que la placenta se implanta en el segmento inferior del útero, ocluyendo parcial o totalmente el orificio cervical interno. Esta condición puede causar hemorragias graves durante el embarazo y el parto, poniendo en riesgo la salud de la madre y del bebé.
Epidemiología de la Placenta Previa
La placenta previa es una afección relativamente frecuente, presentándose en el 0.4-0.5% de los embarazos, lo que equivale a uno de cada 200-250 partos. Esta cifra se refiere a los casos que han resultado sintomáticos. Si consideramos aquellos diagnosticados tras el parto sin hemorragias, la frecuencia es mayor. La incidencia de placenta previa varía entre 0.3% y 0.9% de todos los embarazos. La incidencia ha aumentado en las últimas décadas, posiblemente debido al aumento de las tasas de cesáreas y la mejora en las técnicas de diagnóstico por imagen.
El riesgo de placenta previa se ha relacionado con distintos factores como la paridad (más frecuente en multíparas) y la edad (se piensa que la edad avanzada aumenta el riesgo de placenta previa).
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) son activos en promover la prevención de la morbimortalidad materno-fetal secundaria a hemorragias postparto. Para ello se han elaborado guías de acción, protocolos de estudio de factores de riesgo y consentimientos informados, todos basados en medicina basada en la evidencia y considerando las opiniones de expertos.
Las hemorragias postparto constituyen aún una importante causa de Mortalidad Materna (MM). Según la OMS, en 2005 las hemorragias graves ocuparon el primer lugar dentro de las causas de MM a nivel mundial, dando cuenta de un 25% de las muertes maternas totales, independiente del nivel de desarrollo y/o ingreso per cápita de cada país.
Por otra parte, según la FIGO la tasa de mortalidad materna por hemorragias postparto, que varía de 30% a tasas superiores al 50% en diferentes países o comunidades, da también cuenta de esta realidad. La meta planteada al 2015 era reducir en 75% la mortalidad materna por hemorragia postparto con medidas de prevención y tratamiento adecuadas.
En Chile, entre 2000 y 2009 la hemorragia en el postparto ocupó el quinto lugar como causa de MM, con una razón de 0.8 por cada 100.000 nacidos vivos, de una razón total de 17.8 por cada 100.000 nacidos vivos en ese período; cifras que se asemejan bastante a aquellas observadas en países desarrollados.
Factores de Riesgo
Varios factores se han asociado con un mayor riesgo de placenta previa:
- Edad materna avanzada
- Multiparidad
- Antecedente de cesárea
- Antecedente de aborto
- Tabaquismo durante el embarazo
- Gestación múltiple
- Antecedente de placenta previa
La asociación de placenta previa con antecedentes de cesárea y aborto ha sido confirmada por meta-análisis. Los efectos del tabaquismo durante el embarazo también están bien documentados a través de múltiples meta-análisis.
En la tabla 1 se resumen los principales factores de riesgo para presentar un evento hemorrágico durante el embarazo, parto y postparto. Es importante conocerlos y tenerlos presentes para así poder estar preparado ante la eventualidad de que ocurra dicho evento e incluso, en ciertas situaciones, implementar las herramientas diagnósticas que estén disponibles para llegar a un diagnóstico etiológico y así, en muchos casos, poder ofrecer un tratamiento que evite o disminuya al mínimo la probabilidad de que se produzca una hemorragia importante que comprometa tanto la vida de la madre como del feto.
Es importante además destacar el rol que juegan por un lado, las enfermedades maternas crónicas como Hipertensión Arterial (HTA), Diabetes Mellitus (DM), Lupus Eritematoso Sistémico (LES), anemias crónicas y; por otro la edad materna al momento del embarazo en la génesis de HPP, especialmente en países desarrollados en los que se ha logrado disminuir más eficientemente la MM por otras causas.
Tipos de Placenta Previa.
Clasificación de la Placenta Previa
Las variedades anatómicas de placenta previa se definen por la situación de la placenta en el segmento inferior y sus relaciones con el orificio cervical interno al final del embarazo. La placenta previa se clasifica según el grado de oclusión del orificio cervical interno:
- Placenta previa central: Cubre por completo el orificio cervical interno. Aproximadamente 1/3 de los casos.
- Placenta previa marginal: Uno de los bordes alcanza el orificio cervical interno.
- Placenta previa lateral: No llega al orificio cervical interno.
Durante el parto, como consecuencia de la dilatación y borramiento del cuello las relaciones descritas pueden modificarse. Se valoran cuando se ha producido una dilatación de al menos 5 centímetros.
- Placenta previa oclusiva: Puede ser total, o parcial cuando el cuello está en parte cubierto por la placenta y en parte por la membrana.
- Placenta previa marginal.
Diagnóstico
El diagnóstico de placenta previa se realiza principalmente mediante ecografía. La ecografía transvaginal ha demostrado ser más precisa que la ecografía transabdominal para la localización placentaria, especialmente en las primeras etapas del embarazo. La ecografía transvaginal es segura y bien tolerada, y no aumenta el riesgo de hemorragia.
Se recomienda la ecografía transvaginal para todas las placentas que parecen estar bajas o sobre el orificio cervical interno. La precisión y seguridad de la localización placentaria por ecografía transvaginal están bien establecidas. En general, la placenta puede identificarse a partir de la 9ª semana. No obstante, a lo largo de la gestación por crecimiento uterino se produce un cambio en sus relaciones con el útero ("emigración placentaria", imagen de desplazamiento). Así el diagnóstico de certeza de límites placentarios solo puede establecerse hacia la semana 34. Siempre será necesario hacer una adecuada identificación del orificio cervical interno (más fácil con sonda transvaginal).
Manejo de la Placenta Previa
El manejo de la placenta previa depende de varios factores, incluyendo la edad gestacional, la gravedad de la hemorragia, y la estabilidad de la madre y el feto.
Manejo Expectante
El manejo expectante está indicado en pacientes estables sin hemorragia activa o con hemorragia leve. El objetivo es prolongar el embarazo hasta un punto en el que el bebé tenga mayores posibilidades de sobrevivir fuera del útero.
El manejo expectante puede incluir:
- Reposo
- Administración de corticosteroides para madurar los pulmones del feto
- Tocolíticos para prevenir las contracciones prematuras (aunque su eficacia es controvertida)
- Monitorización fetal continua
Cesárea
La cesárea es el método de parto preferido en la mayoría de los casos de placenta previa, especialmente cuando la placenta cubre completamente el orificio cervical interno o cuando hay hemorragia grave. El momento óptimo para la cesárea es entre las 36 y 37 semanas de gestación.
Placenta Previa en el Embarazo.
PLACENTA PREVIA, CAUSAS, RIESGO, PARTO... - Ginecología y Obstetricia -
Complicaciones y Manejo de la Hemorragia
La hemorragia es la principal complicación de la placenta previa. Toda hemorragia vaginal acontecida en el tercer trimestre debe hacer pensar en una placenta previa. Las hemorragias suelen ser espontáneas, no acompañadas de dolor, de sangre roja y se presentan de forma intermitente, con intervalos variables entre las mismas. Progresivamente se van haciendo más frecuentes y más graves. La primera hemorragia suele aparecer en forma inesperada generalmente nocturna, cesando en menos de media hora. Las hemorragias ulteriores son más graves y más precoces.
La consecuencia fundamental es la anemia materna que depende de la cuantía de la hemorragia (la sangre es de origen materna ya que procede de espacios intervellosos).