La diabetes mellitus pregestacional (DPG) es la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia con el embarazo, afectando al pronóstico de la madre y de su futuro hijo. Aproximadamente un 1% de todas las mujeres embarazadas presentan DPG y hasta un 12% de los casos, según la estrategia diagnóstica empleada, presentarán diabetes gestacional (DG) en el transcurso del embarazo.
En 1994 se constituyó el Grupo Español de la Diabetes y el Embarazo (GEDE), formado mayoritariamente por miembros de la Sociedad Española de Diabetes (SED) y de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO), con la participación, asimismo, de la Asociación Española de Pediatría y la Sociedad Española de Bioquímica y Biología Molecular. Entre los diferentes cometidos de este Grupo estuvo la publicación en 1995 de una «Guía Asistencial de Diabetes Mellitus y Embarazo», que fue actualizada en el año 2000 y cuya tercera edición ve la luz en la actualidad.
Este documento, como los anteriores, es el resultado del consenso establecido entre los diferentes miembros del Grupo respecto al diagnóstico, el control y el tratamiento de la gestante diabética. No refleja indudablemente las opiniones individuales de los diferentes miembros de las Sociedades representadas, pero sí las corrientes mayoritarias actuales.
Por otra parte, nuestro objetivo no ha sido elaborar unas normas exhaustivas, sino un «protocolo de mínimos» cuyo cumplimiento pueda asegurar el correcto tratamiento de las mujeres diabéticas que inician una gestación o de las gestantes que desarrollan una diabetes. Algunos aspectos de la diabetes en relación con el embarazo son controvertidos y, por ello, han sido objeto de estudio y profunda reflexión por parte del Grupo.
Como consecuencia, esta guía presenta en algunos aspectos, recomendaciones que no coinciden con las adoptadas recientemente en otros foros. Sin embargo, el Grupo tiene como siempre el compromiso explícito de plantear el cambio si la evidencia posterior así lo aconseja.
No queremos finalizar este preámbulo sin recordar que, como todos los elementos vivos, nuestro propio Grupo ha experimentado cambios internos. Algunos de los miembros iniciales han dejado su puesto a nuevas personas que han aportado una indudable vitalidad. Esta tercera edición de la Guía es resultado del esfuerzo común de los que elaboraron la primera y la segunda, y de los que en el momento presente han procurado su actualización. A todos ellos nuestro agradecimiento.
Clasificación de la Diabetes Mellitus en Relación con el Embarazo
- Diabetes pregestacional: Se define como tal, a toda diabetes diagnosticada antes del inicio del embarazo.
- DPG tipo 1
- Patogenia generalmente autoinmunitaria.
- Reserva pancreática insulínica ausente o muy disminuida.
- Diagnóstico preferente en la edad juvenil (< 30 años).
- Hábito magro y tendencia a la cetosis.
- Tratamiento insulínico imprescindible.
- DPG tipo 2
- Patogenia no autoinmunitaria.
- Reserva pancreática insulínica conservada.
- Diagnóstico preferente en la edad adulta (> 30 años).
- Asociación con la obesidad y no tendencia a la cetosis.
- Tratamiento con dieta y ejercicio, acompañada o no de antidiabéticos orales y/o insulina.
- Defectos genéticos de la célula β: DPG tipo MODY o DPG de origen mitocondrial.
- Otros tipos de DPG.
- DPG tipo 1
- Diabetes gestacional: Se define como tal, a toda DM diagnosticada por primera vez durante el embarazo, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, el grado de trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizada la gestación.
Diabetes Pregestacional: Clínica Preconcepcional
Objetivo: Determinar en función de las complicaciones maternas secundarias a la DPG, el riesgo que conlleva una gestación; si ésta es posible, prevenir y/o reducir las complicaciones maternofetales, con un adecuado control y vigilancia médica antes de la concepción.
Método: Proporcionar información a la futura gestante y a su pareja, sobre la necesidad, en primer lugar, de valorar la situación de la DPG materna para detectar las posibles contraindicaciones de una gestación y, en segundo lugar, expresar la conveniencia de una participación activa de ambos para la consecución de los objetivos preconcepcionales, comunicando a la pareja la mutua repercusión entre DPG y embarazo, y haciendo referencia expresa a las posibles complicaciones que pueden surgir, así como a los métodos para prevenirlas.
Situaciones que harían desaconsejable la gestación:
- Valores de hemoglobina glucosilada (HbA1c) > media + 7 desviaciones estándares (DE).
- Nefropatía grave (creatinina plasmática > 2 mg/dl o proteinuria > 3 g/24 h y/o HTA de difícil control).
- Cardiopatía isquémica.
- Retinopatía proliferativa grave, con mal pronóstico visual.
- Neuropatía autonómica grave.
1. Evaluación Diabetológica
Caracterización de la DPG: Se intentará catalogar el tipo de DPG que presenta la mujer mediante la realización de una historia clínica completa, un estudio de la reserva pancreática y la determinación de autoanticuerpos.
Valoración de las complicaciones y enfermedades asociadas (tiroidopatía, obesidad, HTA o dislipemia). Para ello, se precisa una exploración física completa, que incluya una somatometría (peso y talla, y recomendable el índice de cintura-cadera) y la toma de la presión arterial (PA). Además, se investigará la existencia de complicaciones de la DPG mediante las exploraciones correspondientes:
- Retinopatía diabética: exploración de fondo de ojo.
- Nefropatía diabética: microalbuminuria/proteinuria, aclaramiento de creatinina.
- Neuropatía: con especial interés en valorar la presencia de neuropatía autónoma en mujeres con DPG de larga duración (> 20 años).
- Macroangiopatía: cirbado de cardiopatía isquémica en mujeres con factores de riesgo cardiovascular (DPG de larga duración, nefropatía establecida, dislipemia, HTA, hábito tabáquico).
- Enfermedades asociadas: en mujeres con DPG tipo 1 es recomendable la valoración de la función tiroidea y el cribado de otras alteraciones autoinmunes si hay datos clínicos de sospecha (enfermedad celíaca u otras). En mujeres con DPG tipo 2, valorar la presencia de otros componentes del síndrome metabólico (HTA, dislipemia, obesidad).
Control Metabólico de la DPG
Objetivos:
- Corregir desviaciones del peso para obtener una adecuada situación ponderal.
- Alcanzar previamente a la concepción una cifra de HbA1C lo más cercana posible a la normalidad (≤ media + 2 DE), intentando no sobrepasar nunca la media + 4 DE.
Método:
- Adecuada instrucción diabetológica, que deberá adaptarse a los conocimientos de base de la mujer.
- Intensificación de la frecuencia del autocontrol glucémico, donde es imprescindible realizar una lectura instrumental (glucómetros), recomendándose la utilización de programas informáticos para la valoración de resultados.
- Instauración de tratamiento nutricional y ejercicio físico adaptado al tipo de DPG y situación ponderal.
En las mujeres con DPG tratadas con insulina, se instaurarán programas de insulinización que permitan conseguir un adecuado control metabólico, se recomienda la utilización preferente de dosis múltiples de insulina o sistemas de infusión continua subcutánea. Por lo que respecta al tipo de insulina, se recomienda el uso de insulina humana; sin embargo, varios estudios apoyan tanto la seguridad como la eficacia del análogo de insulina lispro en la gestación.
Actualmente no disponemos de datos suficientes sobre la utilización de otros análogos comercializados de acción rápida (insulina aspártica) o de acción lenta (glargina y detemir) en la gestación. En las mujeres con DPG tratadas con antidiabéticos orales, por el momento, se recomienda suspender estos fármacos antes de la concepción, instaurándose si es preciso, tratamiento mediante programas de insulinoterapia.
En todos los casos se debe ajustar el tratamiento dietético y farmacológico de acuerdo con los objetivos establecidos de control metabólico. Teniendo en cuenta que la normalización glucémica, deberá realizarse de forma paulatina para evitar un potencial empeoramiento de la retinopatía diabética.
Control de las Complicaciones de la Diabetes
Retinopatía diabética: Valorar la necesidad de realizar tratamiento fotocoagulador de la retinopatía diabética antes de la gestación.
Nefropatía e HTA: En pacientes con HTA se utilizarán los fármacos antihipertensivos con menor riesgo para el feto (alfametildopa, labetalol, antagonistas del calcio). En pacientes con nefropatía en tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA). Recientemente, se ha comunicado un incremento del riesgo de malformaciones congénitas en los hijos de mujeres tratadas con IECA en el primer trimestre del embarazo, por lo que es aconsejable suspender estos fármacos en el período preconcepcional.
Dislipemia asociada: Dado el posible riesgo teratogénico, se recomienda suspender el tratamiento con fármacos hipolipemiantes antes de la gestación.
Suplementos Nutricionales
Yodo: Además de una dieta adecuada con sal iodada, se recomienda iniciar la suplementación de yodo periconcepcional en dosis de 100-200 μg/día, para disminuir el riesgo de alteraciones en el desarrollo neurológico fetal secundario a hipotiroxinemia.
Ácido fólico: Se recomienda iniciar la suplementación periconcepcional para prevenir los defectos del tubo neural (DTN), al menos un mes antes de la concepción y continuar durante las primeras 10-12 semanas de la gestación. Aunque la dosis óptima que reduce el riesgo de aparición de los DTN es desconocida, en las mujeres de alto riesgo, como las diabéticas, parece prudente recomendar 4 mg/día, además de una dieta equilibrada.
No se recomienda el uso de preparados multivitamínicos, ya que para conseguir la dosis necesaria de folatos podemos incrementar en exceso el aporte de otras vitaminas (A o D) con potenciales riesgos para la madre y el feto. Finalmente, dada la controversia actual sobre la seguridad de un tratamiento prolongado con altas dosis de folatos (futuras neoplasias en la madre), parece prudente reducir la dosis de suplementación, si el período preconcepcional se prolonga.
2. Evaluación Ginecológica
Se ajustará al protocolo de la SEGO de la asistencia preconcepcional, que se basa en el empleo de 3 instrumentos básicos:
- Historia clínica y exploración
- Pruebas de laboratorio
- Acciones educativas y promotoras de salud
Se valorarán especialmente los siguientes aspectos:
- Existencia de otras patologías.
- Riesgo de cromosomopatías.
- Historia familiar propia o en la pareja de enfermedades hereditarias: posibilidades de transmisión y diagnóstico prenatal.
- Uso de fármacos u otros tóxicos como factores de riesgo confirmados, a fin de proteger al embrión-feto frente a su exposición.
- Hábitos, estilo de vida y actividad laboral de la mujer.
- Antecedentes reproductivos y método anticonceptivo empleado, asegurándose que se utilizará de forma efectiva hasta el momento en que se consiga el deseado control metabólico y demás circunstancias favorables.
- Revisión ginecológica completa con citología de triple toma si no se ha realizado en el último año.
- Estudio básico de esterilidad (prolactina, hormona lutoestimulante [LH], hormona folitropina [FSH], espermiograma) si hay sospechas clínicas de esterilidad o se prevé un seguimiento largo en la clínica preconcepcional.
Pruebas de laboratorio recomendadas a todas las mujeres (además de la analítica incluida en el control endocrinológico): grupo sanguíneo, factor Rh investigación de anticuerpos irregulares y pruebas serológicas para detección de rubéola, sífilis y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Acciones educativas y promotoras de salud:
- Insistir en la necesidad de evitar el consumo de alcohol, tabaco y drogas, y exposición a teratógenos farmacológicos o ambientales desde el período preconcepcional.
- Utilización de un método anticonceptivo adecuado, hasta que se considere la instauración del embarazo.
- Resaltar la importancia de la consulta prenatal precoz.
Control Durante el Embarazo
Aunque no es lo deseable, puede ocurrir que la paciente no haya sido evaluada preconcepcionalmente. Si ello es así, se abordará la correspondiente calificación de la DPG, así como la valoración de la existencia de complicaciones específicas de ésta, de acuerdo con lo expresado en la etapa preconcepcional.
Control Diabetológico
Control metabólico: Tiene como objetivo el mantenimiento de la normoglucemia durante el embarazo. El reparto de los diversos principios inmediatos, en cuanto al aporte calórico global, deberá guardar los siguientes porcentajes: hidratos de carbono (40-50%), proteínas (20%) y grasas (30-40%), con predominio de monoinsaturadas.
- Recomendar la práctica de ejercicio físico moderado diario (más importante en la DM 2).
- La dieta de las diabéticas tiene que ser normocalórica.
- Las dos principales limitaciones a la recomendación de ejercicio durante la gestación son la posible aparición de dinámica uterina y la disminución de la oxigenación fetal.
Siempre debe ser reevaluada en el postparto.
Tratamiento de la diabetes gestacional: dieta y ejercicio
La diabetes gestacional se asocia a un mayor número de complicaciones (amenaza de parto prematuro, hipertensión sobreañadida a la gestación, infecciones…) y fetales (aumento excesivo de peso fetal y aumento de liquido amniótico..),.
El Perfil Glucémico Ambulatorio (PGA)
El control glucémico actual de la diabetes no alcanza los objetivos recomendados por las diferentes sociedades. En diabetes tipo 1 (DM1), datos del año 2012 de casi 26.000 pacientes con DM1 atendidos en 67 clínicas estadounidenses especializadas muestran que la hemoglobina glucosilada (HbA1c) media es de 8,3%, siendo aún más alta en pacientes entre 15 y 25 años.
En la mayoría de estudios, la HbA1c es la herramienta utilizada para definir la calidad del control glucémico. Es un excelente marcador de exposición glucémica que se correlaciona con la glucemia media. Además, es un predictor de aparición futura de complicaciones microvasculares y macrovasculares, tanto en DM1 como en diabetes tipo 2 (DM2).
La HbA1c no aporta información acerca de la dispersión de la glucemia y por tanto no informa acerca de la variabilidad glucémica. Tampoco se correlaciona con el número de hipoglucemias, a diferencia de los datos obtenidos mediante monitorización continua de glucosa (MCG), que pueden predecir gran parte de las mismas.
Estas 2 características, hipoglucemias y variabilidad glucémica, van cobrando cada vez más relevancia en los objetivos de control de la diabetes, de manera que la definición actual de «óptimo control glucémico» consiste en una HbA1c dentro del objetivo (habitualmente inferior a 7%) sin hipoglucemias graves y con el máximo tiempo posible dentro del rango de normalidad (time in range o TIR), establecido como 70-180mg/dl.
La automonitorización episódica de glucemia capilar (AGC) aporta valores puntuales de glucemia y por tanto completa la información proporcionada por la HbA1c, pudiendo calcularse a partir de estos datos diversas medidas de dispersión, como la desviación estándar, y medidas de frecuencia de hipoglucemias. Actualmente los glucómetros disponen de sistemas electrónicos de volcado de datos, algunos con alarmas ante la detección de tendencias glucémicas.
Se define como tendencia glucémica una serie de mediciones de glucosa tomadas en el mismo momento del día que se encuentran fuera del rango deseable de un individuo (tendencia alta o tendencia baja). El inconveniente de la AGC es la escasa información que aporta acerca de una variable tan inestable en el paciente con diabetes como es la glucemia.
Un dato aislado de glucemia es un valor puntual de una magnitud en constante cambio, que aporta la misma información que un fotograma en una película. Por otra parte, no debemos olvidar que la diabetes, principalmente la DM1, es una enfermedad crónica en la que la inmensa mayoría de las decisiones respecto al tratamiento, principalmente el ajuste de dosis de insulina, recaen sobre el propio paciente.
La información que nos aporta un valor puntual de glucemia para tomar una decisión es limitada: interesa mucho más saber de dónde viene ese valor, pues la recomendación no será la misma si esta glucemia puntual viene de valores más elevados, de valores más bajos o incluso de una hipoglucemia. Esta limitación solo se soluciona muy parcialmente aumentando el número de glucemias capilares.
Situación Técnica Actual de la Monitorización Continua de Glucosa
La MCG se realiza por medio de sensores que miden la concentración de glucosa en líquido intersticial, adonde pasa por difusión desde el capilar y desde donde es captada por las células. Estos sensores generan una señal eléctrica de amplitud diferente en función de la concentración de glucosa, que es transmitida al receptor mediante un sistema de radiofrecuencia, donde puede permanecer almacenada hasta la descarga por el profesional (sistemas «ciegos» con lectura retrospectiva: iPro2®) o bien ser leída «a tiempo real» por el paciente (Guardian Real Time®, Dexcom G4 PLATINUM®, Freestyle Navigator II®).
La calibración con glucemia capilar varias veces al día es necesaria en el momento actual para que el sensor traduzca de forma correcta la señal eléctrica en una concentración de glucosa. La precisión numérica actual de los sistemas actuales de MCG ronda el 88%, y la precisión clínica, obtenida mediante el sistema de análisis de error de cuadrículas de Clarke, el 79% (menor en hipoglucemia o durante cambios rápidos de glucemia).
El Perfil Glucémico Ambulatorio
Uno de los principales inconvenientes para utilizar los datos de MCG es su interpretación. Esta propuesta consiste en «colapsar» los datos obtenidos para cada momento en diferentes días y obtener medidas de dispersión (percentiles), de manera que desaparecen los datos individuales y emergen tendencias. Esta representación de los datos mediante medidas de dispersión en función del momento se denomina «perfil glucémico ambulatorio» (PGA), traducción del inglés ambulatory glucose profile o AGP.
Al ser la glucemia una variable que no sigue una distribución normal, se recomienda para su caracterización el uso de percentiles en lugar de media y desviación estándar. Así, se propone utilizar la mediana (percentil 50) como medida de tendencia central, el percentil 25 y el percentil 75 como medidas de dispersión, y el rango intercuartil (magnitud situada entre percentiles 25 y 75) como medida de variabilidad glucémica. También se recomienda como medida de valores extremos el empleo de los percentiles 10 y 90, que dejan respectivamente por debajo y por encima el 10% de los datos.
Todas estas medidas se pueden representar de forma numérica o de forma gráfica. La evolución de la mediana a lo largo del día determina la estabilidad o inestabilidad de la glucemia (variaciones de glucemia a lo largo del día), mientras que la amplitud del rango intercuartil ilustra la variabilidad glucémica (variaciones de la glucemia en un mismo momento a lo largo de distintos días).
Para analizar de forma correcta la variabilidad, se recomienda que mientras el paciente lleva el sensor, mantenga unos horarios de ingestas estables que permitan definir claramente cuál es el periodo posprandial.
Un percentil 10 cercano al punto de corte de la hipoglucemia (habitualmente establecido por consenso en 70mg/dl) en un determinado momento del día marca un riesgo moderado de hipoglucemia en ese momento, pues en el 10% de las ocasiones el paciente presenta hipoglucemia a esa hora, mientras que si es el percentil 25 el que está en 70mg/dl, el riesgo de hipoglucemia a esa hora del día es elevado, ya que esta acontece en un 25% de los días.
La representación visual del PGA permite analizar de un vistazo la variabilidad valorando la anchura del rango intercuartil. Si esta es elevada, se debe analizar y tratar este problema antes de intentar mejorar el control glucémico, para evitar que descienda el percentil 25 y aparezca un riesgo elevado de hipoglucemia.
La variabilidad elevada se debe con frecuencia a aspectos corregibles mediante educación como errores en el conteo de hidratos o en el manejo del ejercicio, transgresiones dietéticas no cubiertas por bolos, sobrecorrección de hipoglucemias, etc.
Otros datos que se pueden extraer de la MCG son la exposición glucémica durante el periodo de lectura, expresada como área debajo de la curva. Más que la exposición global, puede ser de interés el análisis de la exposición glucémica en determinados momentos del día, como el periodo posprandial o la noche. También es muy interesante conocer el TIR, que es el periodo de tiempo global o por franjas horarias en que las mediciones de glucosa se encuentran dentro de los objetivos prefijados individualizados de tratamiento.
El TIR habitualmente se establece por consenso entre 70 y 180mg/dl, dado que datos obtenidos mediante AGC muestran que si el 50% de los datos se encuentran en este rango, la HbA1c suele encontrarse en torno a 7%, aunque en diferentes poblaciones pueden ser más elevados (neuroglucopenia) o más bajos (gestantes).