Existe una estrecha relación entre la mama y la gestación, así como entre la patología mamaria y la Obstetricia, lo que refleja los diversos cambios que las mujeres pueden experimentar en sus pechos durante el embarazo.
Para entender la anatomía de la mama, imagina cada glándula mamaria como un conjunto de racimos de uvas. Cada mama está compuesta por unos 15 o 20 racimos llamados lóbulos mamarios, y las uvas de ese racimo serían los lobulillos. Los lóbulos mamarios son las estructuras funcionales de la glándula, encargadas de producir la leche materna a través de células especiales en su interior: las células mioepiteliales y las células estromales.
Debajo de cada glándula mamaria se encuentra un músculo llamado pectoral mayor. La mama se localiza entre la segunda costilla y el sexto espacio intercostal, sobre el músculo pectoral. Se compone de tejido adiposo, tejido conectivo y tejido glandular. El tejido conectivo y los ligamentos de Cooper le dan sostén y forma, junto con el tejido adiposo. El tejido glandular se encarga de producir y transportar leche.
La glándula mamaria es un tejido muy receptivo a la influencia hormonal. Desde el primer trimestre de embarazo, el aumento de estrógenos, progesterona y prolactina hace proliferar el tejido glandular y favorece la diferenciación de células alveolares, encargadas de la producción láctea.
Las mamas aumentan de tamaño en el embarazo y más aún en el momento de la lactancia. El aumento de la producción de leche dentro de las mamas hace que éstas estén más grandes, más distendidas y más dolorosas.
Técnicas de agarre en la lactancia
Componentes Clave de la Mama
La anatomía mamaria se compone en su porción externa por dos mamas situadas entre el segundo y el sexto espacio intercostal de la pared torácica. Cada mama o pecho se divide en 4 cuadrantes. El área que se ubica en la porción superior, pero externa que se extiende hacia la axila se denomina “prolongación axilar” o cola de Spence.
La mama tiene una estructura arbórea internamente. Contiene unos 15 a 20 lóbulos mamarios y cada uno de ellos desemboca en un conducto, denominado conducto galactóforo que llega al tejido cutáneo del pezón de forma independiente. A su vez cada lóbulo principal se divide en lobulillos más pequeños. Bajo la areola, estos mismos conductos se ensanchan formando los denominados senos lactíferos donde se almacena la leche.
- Alveolos: Son las unidades donde se produce la leche, formadas por células secretoras y células mioepiteliales, que ayudan al transporte de la misma.
- Lobulillos: Cada agrupación de alveolos forma un lobulillo y varios lobulillos forman un lóbulo mamario.
- Conductos Galactóforos: Desde allí los conductos galactóforos conducen la leche al pezón.
El pezón está formado por fibras musculares, terminaciones nerviosas, glándulas sebáceas y apocrinas. Está rodeado por la areola, la cual se oscurece y crece durante el embarazo. Los tubérculos de Montgomery se encuentran en la areola.
La areola contiene unas glándulas sebáceas que se denominan glándulas de Montgomery y toman la apariencia de pequeños tubérculos. El mayor aporte sanguíneo se da por parte de la arteria mamaria interna. De la inervación se encargan las ramificaciones del cuarto, quinto y sexto par intercostal. El complejo areola-pezón está inervado por el cuarto par intercostal, el cual llega a los pechos por sus zonas inferiores externas.
Fisiología de la Lactancia
Las etapas del desarrollo mamario van desde la vida embrionaria hasta el retorno a la glándula no secretora tras el amamantamiento. Con la reactivación del eje hipotálamo-hipófisis-ovario en la pubertad aumenta la secreción de estrógenos y hormona del crecimiento en las mujeres.
Esto produce el crecimiento de los brotes epiteliales anteriormente formados y la maduración de la glándula, es lo que llamamos la telarquia. Consiste en la producción de leche durante el embarazo. La hormona gonadotropina coriónica (HCG) y la prolactina (PRL) son responsables del crecimiento y diferenciación de la mama al inicio del embarazo. El inicio de la producción láctea requiere también del efecto de la insulina y el cortisol.
La prolactina secretada por la hipófisis es regulada por el factor inhibidor de la prolactina (PIF) secretado por el hipotálamo. A partir de las dieciséis semanas de gestación existe calostro en la mama. En la etapa final de la gestación ocurren cambios hormonales que preparan al pecho. Se da un importante descenso de estrógenos, progesterona y lactógeno placentario tras el alumbramiento. La lactogénesis II es la conocida “subida de la leche”. Precisa del aumento de flujo sanguíneo y de oxígeno, así como del consumo de glucosa. Se suele dar alrededor del segundo o tercer día postparto.
La prolactina (PRL) es la principal encargada de producir la leche y está influida por numerosas hormonas tales como estrógenos, progesterona, glucocorticoides, insulina, oxitocina, hormona tiroidea y paratiroidea. El factor inhibidor de la prolactina (PIF) está controlado por las catecolaminas. La regulación de la producción de leche por la prolactina se basa principalmente en la succión del recién nacido. Ésta estimula su síntesis y secreción. La secreción de prolactina es mayor durante las horas nocturnas.
Lactogénesis III o Galactopoyesis
La integridad del eje hipotálamo-hipofisario regulando la secreción de prolactina y oxitocina es esencial para el inicio y mantenimiento de la lactancia. La estimulación del pezón es fundamental tras el parto, es el mecanismo principal de secreción de prolactina. A mayor y más temprana estimulación inicial, mayor número de receptores de prolactina y mayor éxito de la lactancia.
Cuando hay succión se libera oxitocina, y su acción sobre los receptores de la misma hormona en las células mioepiteliales produce la eyección de leche desde los alveolos hasta los conductos lactíferos y al exterior. La secreción de oxitocina es más continua. A nivel local la producción de leche está regulada por el aumento de la presión intraalveolar y el factor inhibidor de la lactogénesis.
Cuando la leche no es removida aumenta la presión en la mama y disminuye el flujo sanguíneo, comprometiendo la llegada hormonal e incluso provocando la involución de la glándula. Se trata del cese del amamantamiento. Los cambios en la mama son progresivos y puede permanecer leche hasta varias semanas tras el destete. Se produce la apoptosis celular del tejido que había crecido para producir la leche.
El Proceso de Lactancia
La lactancia materna es la forma ideal de aportar a los niños pequeños los nutrientes que necesitan para un crecimiento y un desarrollo saludables. Para obtener la leche materna, el neonato debe coordinar una serie de mecanismos complejos de succión-deglución. Para que el acoplamiento boca-pecho sea funcional, tanto el labio superior como el inferior deben estar abiertos para acoplarse en todo el contorno de la areola y formar un cinturón muscular que haga un masaje en la zona de los senos lactíferos.
La porción anterior de la lengua envuelve el pezón y parte de la areola, y los presiona suavemente contra la encía superior y el paladar (se eleva).
El éxito del inicio y del mantenimiento de la lactancia materna (LM) depende del amamantamiento de inicio precoz y frecuente, de la adecuada succión y del completo vaciado de la mama. Las principales hormonas implicadas son la prolactina y la oxitocina. La prolactina estimula la secreción láctea en los alvéolos. La succión de la mama estimula la secreción de oxitocina, los conductos se exprimen y proyectan hacia el pezón su contenido.
Recomendaciones para una Lactancia Materna Exitosa
- Se recomienda ofrecer a todas las mujeres embarazadas información y apoyo para la instauración de la lactancia materna.
- Se ofrecen ambos pechos en cada toma, comenzando por el que se vació menos en la anterior.
En caso de ofrecer este apoyo es preferible que se haga de manera individualizada siguiendo los 10 pasos recomendados por la IHAN (Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia). Los 10 pasos IHAN, basados en pruebas científicas y aprobados como estándares de práctica clínica, ayudarán a mejorar la calidad de la atención de salud dirigida a las madres, los recién nacidos y sus familias.
En recién nacidos por cesárea, se recomienda el contacto piel con piel inmediato tras el parto siempre que la situación del recién nacido y de la madre lo permita. Los cuidados que sean necesarios se pueden realizar con el recién nacido sobre el pecho de la madre. Se recomienda el contacto piel con piel inmediato e ininterrumpido tras el parto, colocando al recién nacido en decúbito prono, desnudo, con la cabeza ladeada sobre el abdomen y el pecho desnudo de la madre durante los primeros 120 minutos tras el nacimiento.
Se recomienda secar suavemente la cabeza y la espalda del recién nacido, pero no sus manos. Para evitar la pérdida de calor, se recomienda cubrirle con una manta precalentada y ponerle un gorro. El estado de la madre y del recién nacido deben ser supervisados durante ese tiempo por un acompañante correctamente informado o por un profesional sanitario.
Se recomienda dejar que el recién nacido se agarre espontáneamente al pecho durante el periodo de contacto piel con piel. No se conoce cuál es el tiempo máximo que se puede esperar para que el recién nacido se agarre al pecho. Si a pesar de la ayuda prestada no se consigue una 1.ª toma, se debería informar a la madre sobre los signos precoces de hambre y sobre cómo identificar los signos y síntomas de alarma.
Signos de Hambre en el Recién Nacido:
- Señales tempranas de hambre: se agita, abre la boca, mueve la cabeza.
- Señales intermedias: se estira, mueve el cuerpo, se lleva la mano a la boca.
- Señales tardías: llora, tiene movimientos agitados y se pone colorado.
En casos de separación o cuando no haya empezado la succión de forma eficaz, se sugiere que la madre se extraiga calostro precozmente. Se sugiere utilizar la postura de afianzamiento espontáneo, también denominada postura de crianza biológica® (madre semirreclinada y recién nacido colocado en prono sobre su cuerpo), que facilita que se pongan en marcha conductas instintivas en la madre y en el recién nacido y favorece el agarre espontáneo al pecho materno, especialmente durante los primeros días y si se presentan dificultades con la lactancia.
Se sugiere el colecho en la maternidad como una práctica que favorece el buen inicio de la lactancia materna, siempre y cuando se mantengan las condiciones que permiten un colecho seguro. Se sugiere el colecho en el hogar (en cama o en cuna-sidecar) como una opción que puede ayudar a la madre a mantener la lactancia materna. Se recomienda informar a las madres y a las familias del peligro que supone para la seguridad del lactante. Se sugiere evitar siempre que sea posible el uso del chupete durante el primer mes para facilitar el buen inicio de la lactancia materna.
Problemas Comunes Durante la Lactancia
- Ingurgitación: La ingurgitación temprana (en los primeros días posparto) se debe a cambios hormonales. La mama aumenta de volumen por acúmulo de líquido intersticial y aumento de la producción láctea, sin un adecuado vaciado. Ambas mamas tienen consistencia dura, con la piel a tensión. Dolor bilateral.
- Mastitis: Tiene una etiología múltiple. Suele asociarse a agarre inadecuado, drenaje ineficaz y a grietas en los pezones. Hay dolor intenso, localizado en una de las mamas, pudiendo verse o no una zona enrojecida y caliente.
Se sugiere utilizar un tratamiento antibiótico, además del mantenimiento de la lactancia materna con un vaciado frecuente para resolver la mastitis infecciosa. Se sugiere fomentar que las mujeres inicien la lactancia materna tan pronto como les sea posible para así prevenir complicaciones como la ingurgitación mamaria o el dolor y las lesiones en el pezón.
Se sugiere recomendar que las mujeres con ingurgitación mamaria amamanten a sus bebés de manera frecuente y continuada, con la posibilidad de darse masajes en el pecho y estimularlo para expulsar la leche manualmente. Se sugiere ofrecer actividades formativas sobre la postura de la madre y el bebé durante el amamantamiento, los signos de agarre adecuado y los signos de transferencia eficaz de la leche. Se sugiere el uso de compresas de agua tibia tras el amamantamiento en aquellas madres que amamanten con dolor o tengan lesiones en los pezones.