La ecografía es una prueba no invasiva crucial para estudiar y valorar al feto durante el embarazo. A través de esta prueba diagnóstica, basada en la emisión de ultrasonidos (ondas sonoras a alta frecuencia) por una sonda, es posible obtener imágenes del feto, de la placenta y del líquido amniótico. Una ventaja significativa es que no utiliza rayos X, lo que la convierte en una técnica segura tanto para la madre como para el bebé.
Es habitual que a todas las gestantes se practique una media de 4-5 exploraciones durante el embarazo. No resulta fácil encontrar un método diagnóstico tan útil, práctico y rentable como los ultrasonidos. En obstetricia, se empezó a utilizar en España hacia el año 1969, y hoy día es una exploración imprescindible.
En los tiempos actuales, la ecografía se ha convertido en el recurso más importante y decisivo entre las exploraciones que se han incorporado en los últimos años a la práctica obstétrica diaria. Hoy en día no se entiende el control de un embarazo sin hacer alguna ecografía, dado la valiosa información que nos aporta.
En esta pequeña contribución, limitada en extensión por razones lógicas de ajuste editorial, hemos querido recoger lo más destacado de la anatomía embrionaria y fetal, de cómo y cuándo tienen razón de ser durante el embarazo y de qué manera podemos adentrarnos, de forma no invasiva, en el complicado "pequeño mundo" del crecimiento y el desarrollo fetal intrauterino.
12.1 - Imagen en Obstetricia 1er Trimestre
Tipos de Ecografías Durante el Embarazo
Existen diversos métodos para llevar a cabo la ecografía fetal:
- Ecografía transvaginal: La sonda se aplica vía vaginal. Suele utilizarse para realizar la primera ecografía de embarazo y en los casos de gestaciones más avanzadas para valorar el cuello del útero así como la posición fetal intraparto. Ante la sospecha de un embarazo ectópico (no situado en el útero) miraremos con la ecografía vaginal, las trompas, el cuello del útero por si estuviera situado en esa localización.
- Ecografía transabdominal: Se realiza a nivel de la barriguita de la futura mamá y suele ser el método convencional de realización de ecografías en el embarazo a partir de las 10 semanas. En general usaremos la vía abdominal, aunque si hay obesidad o cicatrices abdominales nos limita la calidad de las imágenes y es necesaria la vía vaginal. La vía de acceso es generalmente la abdominal, aunque en algunas ocasiones usaremos la vía vaginal para mejorar el rendimiento del estudio, como es el caso del inicio de la gestación, la valoración del cuello del útero, localización de la placenta o estudios del cerebro fetal.
- Ecografía especializada: Realizada por un obstetra, se repasan todos los elementos que conforman la anatomía fetal y placentaria.
- Ecografía 3D: Complementaria a la anterior, ayuda a observar la anatomía fetal en tres dimensiones.
- Ecografía Doppler: Realizada por un obstetra especializado, sirve para valorar la vascularización de los órganos fetales más importantes (corazón, cerebro, riñones, …) así como los principales sistemas circulatorios de la madre gestante implicados en el embarazo. Permite ver y así poder estudiar, las estructuras vasculares y su funcionalidad tanto en la madre como en el feto.
- Ecocardiograma fetal: Realizada por un obstetra especializado en ecocardio, sirve para valorar la compleja anatomía del corazón del bebé así como su funcionamiento y adecuado bombeo de sangre a las correspondientes venas y arterias. En algunos centros especializados, en caso de patología cardíaca fetal, se realiza junto al pediatra especializado en cardiología.
- Ecografía 2D: se trata de la ecografía fetal tradicional que permite observar al feto en dos dimensiones. Además, las imágenes son en blanco y negro. Este tipo de ecografías aporta información acerca del crecimiento y desarrollo del feto.
- Ecografía 4D: además de ver al feto en tres dimensiones, este tipo de ecografía ofrece una cuarta dimensión: el movimiento del feto a tiempo real. Esto ayuda a conocer la capacidad motora del bebé, así como de su comportamiento general y respuesta a estímulos. En otro lado hacemos la ecografía 4D, donde aparte ve ver al feto en forma tridimensional, lo veréis en tiempo real, con sus movimientos, gestos y muecas. Así evaluaremos el comportamiento fetal. Os aconsejamos que la realicéis entre las 26 y 28 semanas, que es cuando la relación entre el volumen fetal y el volumen del líquido amniótico permiten la obtención de imágenes comprensibles y con más posibilidades de éxito. A veces el feto se mueve en exceso, tiene una presentación inadecuada, nos da la espalda o se tapa con las extremidades o el cordón, lo cual dificulta la obtención de imágenes.
- Ecografía 5D: gracias a los avances en las tecnologías, la imagen de la ecografía 5D es mucho más detallada y realista que en el resto de tipos ecográficos.
En cualquier caso, todos los tipos de ecografías tienen la misma finalidad, es decir, observar al bebé. La elección de un tipo de ecografía u otro dependerá de la situación de cada embarazada, así como de su alcance económico. Por ejemplo, la ecografía 2D es mucho más barata que una ecografía 5D, pero las imágenes no serán tan precisas.
Ecografías en el Embarazo por Trimestres
Generalmente, y teniendo en cuenta los protocolos de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO), el número de ecografías fetales recomendadas a lo largo del embarazo sin riesgo es de al menos 3. En concreto, lo habitual es hacer una ecografía en cada trimestre de gestación. Dependerá del criterio de tu médico y del tipo de riesgo que tenga tu embarazo. En nuestro país, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) recomienda hacer tres, una por trimestre en una gestación de curso normal, sin riesgo.
En cambio, si el embarazo es considerado de riesgo, es posible que el especialista aconseje hacer una ecografía al mes o cada dos meses para tener un mayor control de la situación gestacional.
Primer Trimestre
La primera ecografía del embarazo se realiza entre la semana 6 y 13 de gestación. El objetivo de la ecografía fetal en el primer trimestre de embarazo es:
- Confirmar el embarazo mediante la visualización del saco o sacos embrionarios. La primera estructura detectable por ecografía es el saco gestacional. Aparece como una pequeña esfera de líquido, con los bordes muy marcados, dibujándose en el espesor del endometrio. Suele crecer un milímetros por día. Podemos ver dos sacos gestacionales (en ambas imágenes, con las siglas SG) de 1 y 7 milímetros (4,1 y 4,4 semanas). Son las primeras estructuras del embarazo que se identifican por ecografía. Tienen forma de pequeñas esferas llenas de líquido, que se hacen visibles en el espesor del endometrio (E).
- Determinar la localización (intrauterina o extrauterina) del feto, ya que podría ser un embarazo ectópico.
- Tomar medidas del feto.
- Escuchar el latido fetal.
- Determinar la semana exacta de gestación y así poder establecer aproximadamente la fecha del parto.
- Verificar que no existan grandes anomalías morfológicas, observando el cráneo y todos los miembros, incluyendo que el corazón quede situado en la parte izquierda del cuerpo.
Otra de las medidas importantes que se realiza con la primera ecografía del embarazo es la del pliegue nucal. Esta determinación del pliegue nucal junto a la medida del embrión y la edad de la madre, podría revelar ciertas anomalías cromosómicas o cardíacas.
Segundo Trimestre
Cuando ha terminado el tercer mes de embarazo, la siguiente ecografía fetal se debe realizar entre las semanas 16 y las 20 de gestación. Por tanto, esta ecografía se realizaría en el segundo trimestre de embarazo y en ella se llevará a cabo:
- Examen morfológico completo.
- Estudio del corazón.
- Medición de la cabeza, abdomen y fémur para comprobar el correcto crecimiento del feto. Medimos partes del feto, como la cabeza, la circunferencia de su abdomen y la longitud del femur.
- Determinación el sexo del bebé, exceptuando los casos en que la posición del feto impida ver correctamente sus órganos sexuales. Esta ecografía nos permitirá también conocer el sexo del bebé.
Esta ecografía es quizás la más importante de las tres ecografías del embarazo, ya que se pueden detectar pequeñas anomalías morfológicas que hagan que el ginecólogo aconseje a la madre la realización de una amniocentesis. Además, lo más común, es que la ecografía del segundo trimestre de embarazo se realice por vía abdominal.
Tercer Trimestre
La tercera ecografía fetal se realiza entre las semanas 32 y 34 de gestación.
En este momento, la ecografía permitirá:
- Determinar la posición fetal.
- Tomar medidas del feto.
- Ver con claridad el sexo del futuro bebé, puesto que en este momento los testículos de los niños ya han descendido.
- Descubrir la aparición de anomalías morfológicas tardías.
- Evaluar la posición de la placenta.
- Observar que el cordón umbilical no rodee el cuello del feto. El cordón umbilical del feto contiene en su interior 3 vasos, 2 arterias y una vena, rodeados y protegidos por la gelatina de Wharton. El feto recibe los nutrientes y el oxígeno provenientes de la madre a través de la vena umbilical. A su vez, los desechos producto del metabolismo fetal son transportados a través de las arterias hasta la placenta, desde donde el organismo materno los recoge para eliminarlos. Nuestra metodología de examen incluye la evaluación del cordón umbilical para contar el número de vasos. El hallazgo de 2 vasos en vez de 3 es para nosotros un signo de alerta, ya que algunas veces, existe algún defecto fetal mayor o menor.
- Medir la cantidad de líquido amniótico.
Si fuera un embarazo gemelar, la ecografía del tercer trimestre de embarazo permitirá conocer el estado de cada bebé en el útero. Además, esta prueba permitirá medir la longitud cervical y, por tanto, se podrá predecir si existe la posibilidad de que ocurra un parto pretérmino.
Riesgos de la Ecografía Fetal
La ecografía no es una técnica dañina ni para la madre ni para el feto, sino todo lo contrario, ya que:
- Ayuda a observar el desarrollo del feto dentro del útero materno.
- Facilita el diagnóstico de malformaciones en el feto.
A pesar de estos beneficios, es importante tener claro que una ecografía normal no significa siempre que el feto sea normal. Hay anomalías y malformaciones en el feto que no son visibles mediante el ecógrafo.
Según diversos estudios científicos, con la ecografía podemos detectar el 60% de malformaciones fetales y el 75% de fetos afectados por la trisomía del cromosoma 21 (Síndrome de Down). Existen análisis bioquímicos (triple test) que también ayudan a detectar este tipo de malformaciones y corroborar el diagnóstico.
Preparación para la Ecografía Obstétrica
La ecografía obstétrica no precisa de una preparación previa por parte de la madre embarazada. Se recomienda que acuda a su cita puntual y tranquila. Antes de realizar la ecografía de detalle anatómico, no es necesario seguir ninguna preparación especial por parte de la madre.
Diagnóstico Ecográfico del Feto con Crecimiento Anormal
Las 2 desviaciones anómalas típicas del crecimiento fetal son, por defecto, el denominado crecimiento intrauterino retardado o restringido (CIR) y, por exceso, el feto macrosomático (FM). Por CIR se entiende aquella situación obstétrica de tipo crónico y causa diversa que afecta al crecimiento y el desarrollo fetal, y que va a dar como resultado el nacimiento de un niño con peso bajo e inapropiado. Literalmente, se incluyen en esta definición a todos los fetos cuyo peso al nacer se encuentra por debajo del percentil 10 o 2 desviaciones estándar (DE) por debajo de la media para la edad gestacional.
¿Cómo se hace el diagnóstico ecográfico de la restricción del crecimiento? Mediante la determinación y la medición de una biometría fetal anómala para la edad gestacional. El diagnóstico de probabilidad descansa en alguno o algunos de los hallazgos siguientes:
- Diámetros, áreas y superficies fetales 2 DE por debajo de la media para la edad gestacional.
- Cociente DBP/DAT mayor de 10 mm.
- Cociente fémur/DAT mayor de 23,5 mm.
- Crecimiento inadecuado en el tiempo (no progresivo) de la cabeza y abdomen.
Crecimiento Intrauterino Retardado y Bienestar Fetal
Algunas complicaciones del embarazo, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, las cardiopatías, las enfermedades vasculares y, en general, en todos los casos en que la placenta se vuelve insuficiente, tras el consabido deterioro del crecimiento (CIR), el feto suele evolucionar de forma desfavorable, con pérdida evidente de su bienestar y afectación seria y grave de su salud.
Este hecho se puede poner de manifiesto durante el embarazo por diversas técnicas, como la determinación de la frecuencia cardíaca (registros cardiotocográficos) o el perfil biofísico (estudio ecográfico de los movimientos fetales, del tono muscular y del volumen del líquido amniótico), pero también una novedosa técnica ecográfica (efecto Doppler) ha sido capaz de procurarnos, con relativa facilidad, un diagnóstico rápido y fiable del medio interno fetal.
Mediante la exploración Doppler durante el embarazo, se puede medir con facilidad las resistencias vasculares de vasos tan implicados en el desarrollo fetal, como las arterias uterinas maternas, la arteria umbilical (AU), la vena umbilical (VU) y la mayor parte de las arterias y venas fetales, principalmente la arteria cerebral media (ACM) y el DV.
A medida que la salud empeora, aumentan las resistencias de los vasos arteriales, y este hecho se observa por una disminución de la diástole en la onda del flujo o por la aparición de un flujo reverso. En la arteria umbilical, estas variaciones son fáciles de apreciar y las especificamos en la figura 4. El flujo del apartado D de esta figura está en relación con un deterioro muy grave de la salud fetal e indica la necesidad de extracción inmediata del feto del claustro materno.
Otra forma de conocer la salud fetal, también mediante ecografía Doppler, es la medición del cociente entre el índice de resistencia en la ACM y el de la AU. En el embarazo de curso normal, la resistencia de la ACM es superior a la de la AU, de tal forma que el cociente de las resistencias de ambos vasos es mayor de 1. Por el contrario, en el caso de que el flujo útero-placentario disminuya y empeore el estado fetal, para preservar el efecto de la hipoxia en el cerebro, se produce una redistribución hemodinámica específica, con disminución exagerada de la resistencia en la ACM, de tal forma que el cociente es ahora menor de 1, indicando igualmente que la situación fetal intrauterina está muy afectada.
De esta forma, los índices vasculares arteriales de resistencia y pulsatilidad, como han puesto de manifiesto diversos autores, son armas muy eficaces en el control y el seguimiento del feto al final del embarazo. Las alteraciones en los flujos venosos fetales, tanto en la VU como en el DV son signos más graves y tardíos del deterioro fetal.
Tabla de Parámetros Ecográficos por Semana de Gestación
| Semana de Gestación | Diámetro Biparietal (DBP) | Circunferencia Cefálica (CC) | Circunferencia Abdominal (CA) | Longitud del Fémur (LF) |
|---|---|---|---|---|
| 20 | 46-54 mm | 171-191 mm | 140-164 mm | 31-37 mm |
| 24 | 57-65 mm | 202-222 mm | 174-198 mm | 40-46 mm |
| 28 | 68-76 mm | 231-251 mm | 207-231 mm | 48-54 mm |
| 32 | 78-86 mm | 258-278 mm | 239-263 mm | 55-61 mm |
| 36 | 87-95 mm | 284-304 mm | 270-294 mm | 62-68 mm |