Cuando se inicia un ciclo de fecundación in vitro (FIV), es necesario realizar controles ecográficos periódicos para comprobar que la estimulación se produce de forma adecuada y que el ovario responde correctamente a la medicación. De no ser así, podrían surgir problemas, incluyendo la ovulación espontánea.
Cancelación del ciclo de FIV
Un ciclo completo de fecundación in vitro se divide en varias partes:
- Estimulación ovárica
- Punción folicular
- Cultivo y desarrollo embrionario
- Transferencia de embriones
En cada una de estas partes pueden surgir problemas que, finalmente, deriven a una cancelación del ciclo.
En función de la fase del tratamiento en la que se encuentre la mujer, la cancelación puede ser total, si no se han obtenido óvulos ni embriones, o parcial, si ha sido posible congelar óvulos o embriones para futuros intentos.
Cuando una pareja o una mujer se encuentra en una de estas situaciones surgen preguntas como ¿por qué se cancela el ciclo?, ¿habría algún riesgo de no hacerlo?, ¿en qué casos es necesario cancelarlo?, etc.
A continuación, vamos a comentar algunos factores que puedan afectar al desarrollo normal del tratamiento y hagan postergar el ciclo:
Baja respuesta a la estimulación
Para el tratamiento de FIV, es necesario hacer una estimulación ovárica controlada con medicación hormonal que permita a los ovarios desarrollar varios folículos a la vez en lugar de solamente uno.
Es posible que el ovario no responda adecuadamente a la medicación administrada, por lo que puede ser necesario cancelar el ciclo por diferentes motivos:
- Desarrollo de pocos folículos ováricos
- Niveles hormonales bajos o alterados que indiquen una mala calidad ovocitaria
- Ovulación espontánea y pérdida de los óvulos
En caso de que ningún óvulo consiga madurar adecuadamente o se pierdan con la ovulación espontánea, el ciclo se cancelaría para intentarlo en el siguiente con un nuevo protocolo de estimulación y medicación diferente.
Es importante advertir a las mujeres que hayan tenido una ovulación espontánea durante un tratamiento de FIV de que no mantengan relaciones sexuales o lo hagan con protección, ya que el riesgo de embarazo múltiple es muy elevado.
Cuando se obtienen pocos óvulos por baja respuesta o baja reserva ovárica, la mujer o la pareja tiene que decidir si desea continuar con el proceso o no. No existe ningún riesgo en cuanto a la salud de la mujer, pero la probabilidad de éxito es muy baja.
También se puede considerar la opción de hacer una acumulación de óvulos durante varios ciclos, de manera que se fecunden todos a la vez para obtener los embriones cuando se haya conseguido un número aceptable.
Para obtener más información sobre este tema y conocer las posibles estrategias para aumentar la tasa de éxito en los casos de baja respuesta, te recomendamos leer el siguiente artículo: La baja respuesta a la estimulación ovárica.
Riesgo de hiperestimulación ovárica
El caso contrario de respuesta ovárica sería la hisperestimulación del ovario. Esto hace referencia a la respuesta excesiva a la medicación hormonal que, en los casos más graves, puede llevar a padecer el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO).
El exceso de estrógenos como consecuencia de la hiperestimulación puede provocar un crecimiento excesivo de los ovarios. También es posible que tenga lugar la liberación del líquido folicular a la zona del vientre y el pecho después de la ovulación, lo cual podría derivar en problemas más serios.
Por último, el SHO provoca un aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos, que puede comprometer la función de los sistemas hepático, hematológico, renal y respiratorio, poniendo en riesgo la vida de la mujer en los casos más graves.
La alta respuesta a la estimulación ovárica se produce cuando se obtienen 15 o más óvulos en la punción folicular o cuando se obtiene un nivel de estradiol en sangre superior a los 3.000 pg/ml el día que se induce la ovulación.
En caso de hiperestimulación ovárica que pueda desembocar en un síndrome de este tipo, existen dos opciones para intentar evitar complicaciones:
Cancelación de la punción folicular
Se interrumpe el tratamiento de estimulación y la administración de hormonas. Es importante advertir a la mujer o pareja que no mantengan relaciones sexuales sin protección por el riesgo de embarazo múltiple y el SHO tardío que aparecería con la gestación.
Vitrificación de embriones
En este caso, sí que se hace la punción folicular para obtener los óvulos, pero éstos son fecundados y vitrificados para transferirlos en un ciclo posterior. Esto es así porque, si tuviera lugar un embarazo en este ciclo, el aumento de hCG que esto supondría podría conllevar a sufrir el SHO.
Cabe destacar que, en esta última estrategia, tiene lugar la vitrificación de embriones y no de los óvulos porque, de esta manera, los especialistas se aseguran congelar embriones que sean de calidad, que hayan podido sobrevivir después de días en cultivo.
Incapacidad de obtener el semen
Otro problema que podría tener lugar en el momento de la punción folicular y la fecundación de los óvulos podría estar relacionado con la parte masculina de la pareja, es decir, el que aporta el semen con los espermatozoides.
Una vez obtenidos los óvulos de la mujer, existe un tiempo límite para fecundarlos en el laboratorio de alrededor de 4 horas. Si se produce, es necesario estudiar la causa antes de comenzar un nuevo ciclo de FIV.
En cuanto a la detención del desarrollo embrionario, lo más probable es que se deba a alteraciones genéticas que impidan la evolución de los mismos. También es posible que los embriones se detengan cuando se hace un cultivo largo para obtener blastocistos, ya que la formación de un blasto es un paso crítico que no todos los embriones consiguen completar.
Si ninguno de los embriones consigue sobrevivir hasta el día de la transferencia, será necesario empezar un nuevo ciclo de FIV.
¿Una baja respuesta a la estimulación ovárica es motivo de cancelación de la FIV?
¿Por qué se puede cancelar una transferencia de embriones?
Los motivos de la cancelación de una transferencia embrionaria pueden ser los siguientes:
- No se ha desarrollado ningún embrión viable a partir de una fecundación fallida o de una interrupción del crecimiento embrionario.
- Se están analizando todos los embriones frescos cromosómicamente y/o genéticamente, lo que provoca la congelación de todos los embriones hasta que se obtengan los resultados de la prueba.
- Se analizaron los embriones y se descubrió que todos eran cromosómicamente o genéticamente anormales.
- Se encuentra líquido endometrial.
- La paciente está en riesgo o presenta signos de síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO).
- Los embriones no pueden transferirse con éxito al útero (muy poco frecuente).
¿Por qué se puede bloquear el desarrollo embrionario?
Las condiciones de cultivo, o la calidad de los espermatozoides o los óvulos pueden hacer que el embrión no continúe su desarrollo hasta blastocito.
Las posibles causas que hacen que el embrión bloquee su desarrollo son:
- Fragmentación de ADN de doble cadena que el óvulo no sea capaz de reparar, por tanto, el embrión no será capaz de activar su genoma.
- Un FISH alterado provocará un aumento de embriones aneuploides.
- Mala calidad ovocitaria, óvulos postmaduros, con Retículo endoplasmático o con cuerpos polares alterados pueden hacer que el embrión no continúe su desarrollo.
- Alteraciones genéticas o cromosómicas presentes en el embrión que harán que éste no pueda activar su genoma
¿Por qué se cancela una transferencia de embriones congelados?
Una transferencia embrionaria en diferido, es decir, de embriones congelados puede ser cancelada, principalmente, por dos motivos.
El primer motivo de cancelación de una transferencia de embriones congelados es un fallo en la preparación endometrial. Si no funciona la preparación del endometrio y no se consigue que tenga un grosor y un aspecto adecuado, no será posible realizar la transferencia embrionaria.
En segundo lugar, la transferencia embrionaria en diferido también puede ser cancelada si los embriones vitrificados no sobreviven al proceso de descongelación. Sin embargo, esto no suele ser lo normal. La tasa de supervivencia de los embriones vitrificados al proceso es bastante alta.
¿Es posible que se cancele la transferencia embrionaria en una ovodonación?
Sí, aunque no es lo más habitual. Sin embargo, puede ocurrir alguna complicación durante la preparación endometrial, por ejemplo, que impida hacer la transferencia embrionaria.
También puede suceder que, si la ovodonación es en fresco, no haya sincronía entre la receptora y la donante y esto obligue a cancelar la transferencia embrionaria.
¿Cuándo baja la regla tras cancelar una FIV?
Tras cancelar una FIV, usualmente el ciclo continúa normalmente y baja la regla en el momento que debería presentarse, siempre y cuando se cancele antes de llegar a la punción y se cancele para evitar riesgos de Hiperestimulación o porque no ha habido una correcta fecundación, desarrollo embrionario o se cancela la transferencia.
Sin embargo, al cancelar el ciclo, se tiene la posibilidad de administrar progesterona de manera que se provoque una regla por deprivación con lo que la regla bajará unos 5 días después de la suspensión de progesterona.
Estrategias para Minimizar la Ovulación Espontánea
- Monitorización Folicular Estricta: Controles ecográficos y hormonales seriados para detectar el momento óptimo para la inducción de la ovulación.
- Uso de Medicamentos: Administración de antagonistas de la GnRH para prevenir el pico de LH y la ovulación prematura.
- Ajuste de la Medicación: Modificación del protocolo de estimulación y medicación en ciclos posteriores si ocurre ovulación espontánea.
Técnicas de Fecundación In Vitro (FIV)
A la hora de fecundar (poner en contacto el óvulo con el espermatozoide) los óvulos recuperados, se suele emplear la técnica de la ICSI (Inyección del espermatozoide en el interior del óvulo), lo que denominamos una FIV-ICSI.
Preguntas habituales
¿Hasta qué edad habría posibilidad de realizar un Ciclo de FIV-ICSI con óvulos propios?
A más edad en los progenitores, mayor probabilidad de alteraciones cromosómicas en los gametos (óvulos y espermatozoides). La edad materna sigue siendo el factor pronóstico más importante a la hora de conseguir embarazo.
Por tanto, si a los 43 años una mujer va a tener más del 90 % de sus embriones con anomalías cromosómicas, no es aconsejable realizar ciclos con óvulos propios, a partir de esa edad, dada la baja posibilidad de embarazo con los mismos.
¿Cuántos embriones se pueden poner en una transferencia embrionaria?
La ley permite la transferencia de hasta un máximo de 3 embriones. El número de embriones a transferir va a depender de: el número de embriones que dispongamos, de la calidad de los embriones, de la edad de la mujer y de su historial en los ciclos realizados.
¿Hasta cuántos ciclos de FIV-ICSI serían aconsejables realizar para conseguir embarazo con óvulos propios?
Todo depende del número de ovocitos y embriones que se consiga en cada ciclo sin embarazo, pero, en líneas generales, no parece razonable seguir realizando Ciclos de FIV-ICSI con óvulos propios si con 4-5 ciclos de FIV-ICSI no se ha conseguido embarazo.
¿Hasta qué edad podría haber resultados aceptables con los Ciclos de FIV-ICSI Naturales?
Dado, como hemos comentado, que la edad es el factor pronóstico más importante para conseguir embarazo, estos ciclos tienen más posibilidades de alcanzar gestación por debajo de los 35 años, edad a partir de la cual se inicia un mayor declive en la calidad ovocitaria.
¿Cuántos controles ecográficos y días hay que emplear para la realización de un Ciclo de FIV-ICSI?
La media de ecografías, durante los 10 días de la estimulación ovárica, suele ser de 3 ó 4 ecografías, a lo que hay que añadir el día de la punción ovárica que se realiza bajo sedación (en los ciclos estimulados) por lo que no se recomienda realizar jornada laboral ese día, y el día de la transferencia embrionaria (se podría trabajar ese día si no se requiere de un esfuerzo físico o mental importante).
En la FIV-CN, las concentraciones séricas de E2, P y LH están significativamente más elevadas en las pacientes que ovularon precozmente comparadas con aquellas que llegaron a la punción folicular, pero el diámetro folicular no resultó diferente entre ambos grupos33. Un descenso preovulatorio del estradiol sérico superior al 10% también constituye un marcador predictivo de ovulación precoz34. A continuación, se detallarán las diferentes estrategias para reducir la tasa de cancelación por ovulación precoz.
Prevención de la ovulación prematura
El riesgo de ovulación precoz es uno de los principales factores limitantes del éxito de la FIV-CN. Se han reportado tasas de ovulación prematura de entre el 6,8 y el 20,6%1,3,20,29. Existen 3 estrategias farmacológicas para reducir este riesgo: antGnRH, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y citrato de clomifeno.
La estrategia más ampliamente utilizada es evitar el desarrollo de un pico de LH endógeno mediante la administración de antGnRH6. Se puede administrar una dosis de antGnRH si se detecta un pico de LH (definido como un valor que excede el 180% del valor basal) el día de la administración del trigger ovulatorio20.
Si el pico de LH se desencadena con un diámetro folicular <15mm, debe añadirse terapia de rescate con gonadotropinas hasta alcanzar los criterios para la administración del trigger ovulatorio20,29.
Otra estrategia es la administración de AINE para la inhibición la ciclooxigenasa que cataliza la síntesis de la prostaglandina E2, inhibiendo el proceso inflamatorio desencadenado por el pico de LH y que finaliza con la rotura de la pared folicular.
La administración de indometacina o ibuprofeno antes o al inicio de la elevación de la LH puede posponer la ovulación mediante este mecanismo35.
El ibuprofeno reduce la concentración de PGE2 e IL-8 en líquido folicular1. La administración por vía oral de ibuprofeno 400mg/8h al detectarse una concentración sérica de LH superior a 10 UI/l el día del trigger y mantenido hasta la punción folicular se asoció a una tasa de ovulación prematura similar al grupo control sin elevación de LH y que no recibió AINE32.
Las tasas de recuperación de ovocito maduro y de implantación, y la calidad embrionaria fueron también similares en ambos grupos36. El tratamiento por vía oral mediante indometacina 50mg/8h actuaría mediante un mecanismo de acción similar, retrasando la rotura folicular sin tener efectos aparentes sobre el estatus hormonal del folículo37,38.
La administración preovulatoria de citrato de clomifeno también puede inhibir el pico de LH, tal como ya se había demostrado en un estudio aleatorizado controlado en ciclos de inseminación artificial39. En un estudio en FIV-CN, el citrato de clomifeno administrado diariamente en dosis de 25mg desde el día 7 del ciclo hasta la administración de HCG redujo significativamente la tasa de ovulación prematura de un 27,8% a un 6,8% e incrementó la tasa de transferencia de un 39,8% a un 54,4%40.
Uso de gonadotropinas y otros fármacos estimulantes del desarrollo folicular
Algunos grupos realizan sistemáticamente una estimulación ovárica suave en el contexto de la FIV-CN al iniciarse el desarrollo folicular, utilizando gonadotropinas o citrato de clomifeno8,40,41.
Por otro lado, las gonadotropinas se añaden como terapia de rescate cuando se requieren más de 24 h de frenación hipofisaria con antGnRH, ya que no únicamente se inhibe el pico de LH, sino que también afecta la secreción de FSH (y en este caso se utiliza siempre hCG para inducir la maduración ovocitaria final y se añade soporte de fase lútea)9,20,29.
Por último, el uso de 200 UI/día de hCG como alternativa a las gonadotropinas puede comportar una disminución del coste del ciclo21.
Trigger ovulatorio y punción folicular
El uso de hCG como trigger de la ovulación es prácticamente universal en los trabajos publicados, aunque también se puede realizar la descarga ovulatoria con agonistas de la GnRH22. Con la administración de hCG, el soporte de fase lútea puede o no ser utilizado, tal como se detallará en el correspondiente apartado9,20,29.
La punción folicular se programa habitualmente a las 36 h de la administración de hCG, de forma similar a la FIVc1. Antes de realizar la punción folicular se realiza una ecografía para descartar una ovulación previa. El procedimiento de punción folicular no requiere habitualmente anestesia.
La recuperación ovocitaria en la punción folicular debe realizarse de la forma más eficaz posible, ya que suele tratarse de ciclos con desarrollo monofolicular. Los lavados foliculares o «flushing» tras la aspiración inicial podrían aumentar la tasa de recuperación ovocitaria42.
Esta maniobra aplicada en ciclos de desarrollo multifolicular en pacientes con baja respuesta no ha demostrado representar un beneficio adicional43,44. Sin embargo, los estudios practicados en ciclos de FIV-CN sí muestran un incremento en la recuperación ovocitaria42,45,46.
En una investigación se objetivó que la realización de 3 lavados foliculares aumentó la tasa de recuperación ovocitaria de un 44,5% a un 80,5% (p <0,01) y se asoció a un incremento en la tasa de transferencia embrionaria de un 20,1% a un 38,4% (p <0,01)42.
Posteriormente, este mismo grupo realizó un estudio prospectivo aleatorizado incluyendo a 81 pacientes en las que se realizó únicamente aspiración del folículo y 83 en las que se realizaron 5 lavados foliculares después de la aspiración folicular inicial. La duración media del procedimiento fue significativamente superior en el grupo con lavado folicular pero no hubo diferencias en el dolor reportado por las pacientes.
Se observó que la tasa de ovocito maduro obtenido y la tasa de fecundación fueron significativamente superiores en el grupo donde se realizó lavado folicular, así como la tasa de pacientes que llegaron a transferencia (62,7% vs. 46,9%; IC del 95%, 0,3-30,3%; p=0,06)46.
FIV en Ciclo Natural
Una mini FIV o FIV en ciclo natural es una versión más suave de una FIV que respeta más el ciclo natural de ovulación. ¿Estás evaluando la posibilidad de optar por este método de reproducción asistida?
En la práctica se hace una inyección para provocar la ovulación 36 horas antes de la punción. Además, dependiendo de las condiciones de la paciente se utilizan hormonas en mínima dosis y mínimos tiempos, pero con el objetivo de ganar control sobre el folículo que ya ha seleccionado el cuerpo. Pues la intención es optimizar el proceso natural de ovulación.
En nuestro centro muchas veces acuden pacientes que ya han hecho más de tres ciclos en otra clínica y nos piden una segunda opinión. A nivel estadístico, estas pacientes contarán como una paciente más, pero nosotros sabemos que se trata de casos difíciles. Aún así, asumimos la responsabilidad y el desafío.
Nuestra filosofía se centra en el respeto de la autonomía de nuestros pacientes y, por eso, informamos claramente de las posibilidades. Además, cada paciente tiene derecho a intentarlo y, con la paciencia suficiente, un estudio específico del caso y el plan integrativo adecuado, muchas veces la probabilidad de embarazo existe.
La punción folicular dura 2 minutos o incluso menos, cuando se trata de recuperar 1 o 2 folículos. Sin sedación, por ejemplo, podrás volver a tu trabajo 15 minutos después de la punción. De modo que no serán necesarias explicaciones en el trabajo ni que solicites la baja laboral. Esta es una gran ventaja si la comparamos al día de baja laboral que se requiere durante una punción con sedación en el que el tiempo medio estimado de permanencia en clínica es de aproximadamente 3 horas.
El 10% de las mujeres que inician el ciclo, tendrá que esperar al siguiente para una ovulación espontánea. Un 10% llegará a punción, pero no habrá ovocito en el folículo. Por eso, una paciente que inicia ciclos naturales debe contemplar como mínimo 3-6 ciclos para poder contar con una posibilidad real de embarazo.
Sobre todo en el caso de una FIV en ciclo natural nuestra recomendación es de tener muy claro el plan y cumplirlo sin desistir.
Todas las mujeres que necesiten FIV tienen la posibilidad de elegir como técnica una mini FIV. Mujeres que pueden elegir: son aquellas que tienen una buena reserva ovárica, menores de 40 años y candidatas ideales a obtener en un único ciclo de FIV 8-10-12-20 ovocitos. Los que el ovario produzca en la estimulación ovárica. Estas mujeres también pueden elegir un enfoque de FIV en ciclo natural o mini-FIV. En otros países europeos cada vez es más frecuente acudir a esta opción antes de pasar a una FIV estimulada.
Pacientes que no pueden elegir: son aquellas con una baja reserva ovárica de cualquier edad. A muchas de ellas ya se le ha recomendado donación de ovocitos.
Hay muchos estudios que afirman que, en ciclos naturales o mínimamente invasivos, si no agredimos al ovocito y conseguimos superar el vértigo que da tener “solo uno”, la calidad del ovocito puede ser la mejor que esta paciente puede producir en comparación con los ovocitos obtenidos con altas dosis de medicación. En definitiva, en nuestro centro estamos convencidos de que merece la pena intentarlo.
La FIV en ciclo natural es una forma de fecundación in vitro que se basa en conseguir un único óvulo de la máxima calidad. La FIV en ciclo natural es un tratamiento sencillo y que se realiza, como su propio nombre indica, durante el ciclo natural de la paciente sin medicación hormonal. Es necesario llevar un control para preparar la punción ovárica inmediatamente antes de que se llegue a producir la ovulación natural.
- Ciclo natural: en esta variante no se utiliza ninguna medicación durante el proceso de ovulación. Tan solo se realiza el seguimiento ecográfico y hormonal del desarrollo folicular hasta la ovulación. En el momento en el que se identifica que se está desencadenando la ovulación se programa la punción ovárica.
- Ciclo natural modificado: en este caso se mantiene el desarrollo folicular de forma natural con todas sus ventajas, pero se introduce una medicación a baja dosis al final del proceso para evitar la ovulación espontánea.
Con semen de la pareja. Los espermatozoides se obtienen mediante masturbación.
Con semen de donante. Los donantes de semen son hombres jóvenes con buen estado de salud físico y mental.
Pacientes con baja reserva ovárica que no desean recurrir a la donación de óvulos.
Resumen FIV en Ciclo Natural
El principio básico de la fecundación in vitro en ciclo natural (FIV-CN) recae en el reclutamiento mediante la selección folicular espontánea, minimizando la manipulación del ciclo de la mujer. Recientemente esta técnica ha suscitado mayor interés y se han puesto en valor muchas de sus ventajas respecto a la FIV convencional (FIVc).
FIV-CN y FIVc son tratamientos complementarios que permiten ampliar el espectro terapéutico en las parejas con indicación de FIV. La FIV-CN constituye un tratamiento a considerar especialmente en la paciente con mal pronóstico para la FIVc por baja reserva ovárica. La edad es su principal factor pronóstico y los resultados son aceptables hasta los 40 años.
El principal factor limitante de la FIV-CN es el riesgo de cancelación por ovulación, que puede reducirse mediante diferentes estrategias. No obstante, los resultados por transferencia embrionaria son satisfactorios en diferentes series publicadas.