La otitis media aguda (OMA) es una de las causas más comunes de consulta pediátrica, especialmente en niños menores de 3 años. Aproximadamente un 70% de los niños experimentan al menos un episodio de OMA antes de los 7 años, con una máxima incidencia entre los 6 y 11 meses y los 4 y 5 años.
Definición y Etiología
La OMA se define como la presencia de exudado en el oído medio, acompañado de síntomas y signos de inflamación aguda. Los síntomas comunes incluyen otalgia (dolor de oído), otorrea (secreción del oído), hipoacusia (disminución de la audición) y fiebre o irritabilidad.
Con el uso de las vacunas antineumocócicas conjugadas, *Haemophilus influenzae* no tipable ha llegado a sustituir a neumococo como la primera causa de OMA aunque éste, permanece en tasas de incidencia muy próximas a las del primero. En un 25% hay coinfecciones de virus y bacterias.
Microorganismos causales de la OMA:
- Frecuentes:
- Bacterias: *Haemophilus influenzae* no tipable (44%), Neumococo (31%), Estreptococo grupo A (13%)
- Virus (2-10%): VRS, Influenza, Parainfluenza
- Menos frecuentes:
- Bacterias: *Moraxella catarrhalis*, *S. aureus*, enterobacterias
- Otros virus: rinovirus, coronavirus, adenovirus
Factores de riesgo:
- Edad menor de 2 años
- Infección respiratoria viral
- Asistencia a guardería
- Lactancia artificial
- Uso de chupete
- Tabaquismo pasivo
- Inmunodeficiencias
Diagnóstico de la OMA
El diagnóstico se basa en la clínica compatible y la presencia de líquido en el oído medio, junto con al menos uno de los siguientes criterios:
- Inicio brusco y reciente del episodio con otalgia como síntoma prominente.
- Presencia de líquido en el oído medio y abombamiento timpánico moderado o intenso, otorrea, o eritema timpánico.
- Inflamación de la membrana timpánica (MT) con eritema intenso o coloración amarillenta.
La ausencia de otalgia prácticamente descarta una OMA, salvo que exista otorrea. Un tímpano rojo y eritematoso como hallazgo aislado no es diagnóstico de OMA, puede deberse al llanto del niño o a una inflamación de la MT (miringitis catarral), que ocurre en las infecciones víricas de vías respiratorias altas. En este caso, una movilidad normal del tímpano, demostrada por la otoscopia neumática, excluye el diagnóstico de OMA.
Otitis media en pediatría - Curso de Pediatría
La principal dificultad diagnóstica es diferenciar la OMA de la otitis media con derrame (OMD) también llamada otitis serosa o seromucosa y de la otitis crónica con derrame (OMCD)2 Esta entidad viene definida por la persistencia del derrame (no infectado) en oído medio más de 3 meses tras una OMA.
Tratamiento de la OMA
El tratamiento de la OMA puede variar dependiendo de la edad del niño, la gravedad de los síntomas y la presencia de factores de riesgo. El alivio del dolor con ibuprofeno o paracetamol a dosis habituales, pautados regularmente, es esencial en el tratamiento de la OMA3. El beneficio del tratamiento antibiótico es moderado4 y la mayoría de los niños mejorarán a los 3 días, independientemente de que se administre o no.
Manejo Inicial
Se considera adecuado tratar con antibióticos a aquellos niños con síntomas que empeoran rápida o significativamente o, cuando transcurridos 3 días del diagnóstico, no han mejorado 3,4,6. Igualmente, deberían recibir antibióticos inmediatamente los niños y las niñas que presenten cualquiera de estos cuadros: perforación timpánica y otorrea 5-7, fiebres superiores a 39ºC, síntomas graves, una otalgia que no remite con tratamiento analgésico 4,6 o con una otitis media aguda bilateral grave 1,3,5.
En niños mayores de 2 años sin factores de riesgo asociados que presenten una otitis media aguda con sintomatología leve, no se recomienda iniciar terapia antibiótica de inmediato.
Hay dos posibilidades de administrar el antibiótico: prescripción inmediata y prescripción diferida con observación5, sin que esta última práctica aumente el riesgo de complicaciones en el niño.
Circunstancias en las que está indicado el tratamiento inmediato en la OMA (factores de riesgo de complicaciones):
- Edad < 6 meses
- OMA grave
- Afectación del estado general
- Fiebre ≥ 39ºC
- Otalgia intensa o moderada
- Otalgia que dura más de 48 horas
- Edad 6-24 meses con OMA bilateral
- Presencia de otorrea a cualquier edad
- Otros factores de riesgo: OMA recurrente6, inmunodepresión, anomalías craneofaciales, hipoacusia, implantes cocleares y enfermedades sistémicas que afectan al oído medio.
- Inseguridad en llevar a cabo el seguimiento
En ausencia de factores de riesgo (resto de casos):
- AINES
- Prescripción diferida de antibióticos5
Tratamiento Antibiótico
La amoxicilina a dosis de 80-90 mg/kg/día, máximo 3 g/día, es el antibiótico de elección. Si OMA recurrente6, OMA asociada a conjuntivitis purulenta, fracaso de tratamiento con amoxicilina a las 48 horas, haber recibido amoxicilina en los 30 días previos, el tratamiento de elección es amoxicilina-clavulánico (amoxicilina dosis máxima 3g, clavulánico dosis máxima 375mg)
Tratamiento antibiótico empírico:
| Situación | Tratamiento de elección | Alergia a penicilina |
|---|---|---|
| Primera línea | Amoxicilina: 80-90 mg/kg/día en 2-3 dosis diarias, VO (máximo 3 g/día) | Azitromicina: 10 mg/kg/día durante 3 días, en dosis única diaria |
| OMA recurrente, tratamiento con amoxicilina en el mes previo, conjuntivitis purulenta, o fracaso del tratamiento tras 48-72 horas con amoxicilina | Amoxicilina/clavulánico: 80-90 mg/kg/día (de amoxicilina), en 2-3 dosis diarias, VO | Claritromicina: 15 mg/kg/día en dos dosis |
| Fracaso del tratamiento con amoxicilina clavulánico o vómitos | Ceftriaxona: 50 mg/kg/día, una dosis diaria, durante 3 días, IM/IV | Levofloxacino (off label) 10 mg/kg cada 12 horas |
La duración del tratamiento es de 7-10 días en niños menores de 2 años o niños de cualquier edad con perforación del tímpano o antecedentes de OMA recurrente, y de 5-7 días para niños ≥ 2 años, sin perforación timpánica ni antecedentes de OMA recurrente.
La antibioticoterapia está asociada a eventos adversos como diarrea, náuseas o erupciones cutáneas 2,3,5-7, además de fomentar la selección de resistencias antibióticas 2,5,7.
Tratamiento Sintomático
El tratamiento sintomático es fundamental para aliviar el dolor y la fiebre:
- Ibuprofeno: 5-7 mg/kg/dosis cada 6-8 horas
- Paracetamol: 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6-8 horas
No se ha demostrado beneficio del uso de anticongestivos o antihistamínicos en la OMA en el niño y sí aumento de eventos adversos. No hay evidencia del beneficio del tratamiento con antibióticos tópicos en la OMA.
Prevención
La prevención de la OMA se basa en:
- La vacunación frente a neumococo con la vacuna tridecavalente o las nuevas vacunas neumocócicas de valencia ampliada.
- La vacunación anual frente a la gripe.
- Evitar el humo del tabaco.
- Mantener la lactancia materna al menos los primeros 6 meses de vida.
Criterios de Ingreso Hospitalario
Se consideran criterios de ingreso hospitalario:
- Menores de 2 meses.
- Inmunocomprometidos.
- Sospecha de complicaciones no intracraneales por continuidad: mastoiditis, petrositis, laberintitis.
- Sospecha de complicaciones intracraneales, meningitis, absceso, trombosis de seno lateral, cavernoso.