La infertilidad se define como la incapacidad de lograr un embarazo espontáneo después de un año de relaciones sexuales sin la utilización de métodos anticonceptivos. Aproximadamente 15% de las parejas consultan por esta causa. El factor masculino es el único responsable en el 20% de los casos, y contribuye a la infertilidad de pareja en el 50% de las ocasiones.
Hay muchísimas enfermedades que pueden producir infertilidad, de causas muy distintas: infecciones, alteraciones hormonales, cirugías, traumatismos o efectos secundarios de medicamentos y tóxicos. Cuando se está frente a un factor masculino, casi siempre se observará una alteración cuantitativa o cualitativa de uno o más parámetros seminales.
La infertilidad masculina puede ser provocada por una variedad de condiciones. Algunas de ellas se pueden identificar y tratar, como el hipogonadismo hipogonadatrófo; otras se logran diagnosticar, pero no cuentan con un tratamiento específico, como alteraciones genéticas o atrofia testicular. En el 30-40% de los pacientes con alteraciones del espermiograma, el examen físico y las pruebas de laboratorio no logran objetivar una causa específica de la infertilidad, clasificando a estos pacientes como portadores de una infertilidad masculina idiopática.
Las diferentes técnicas de recuperación espermática, que extraen gametos de diferentes regiones del sistema reproductor masculino, han logrado que parejas con factor masculino severo sin tratamiento específico puedan lograr embarazos y descendencia. El objetivo de esta revisión es presentar la evidencia actual en relación al estudio del hombre infértil y el manejo específico de las causas más importantes que condicionan dicha infertilidad.
Se debe realizar una evaluación del factor masculino cuando no se logra embarazo después de un año de relaciones sexuales sin protección. Dicha evaluación se debe realizar antes de un año si existen factores de riesgo para infertilidad masculina (ej. criptorquidia bilateral) o femenina (ej. edad mayor a 35 años) dentro de la pareja. La edad femenina es la variable más importante para lograr éxito en reproducción asistida. Los otros factores pronósticos son la duración de la infertilidad, si es primaria o secundaria, los tipos de alteraciones del espermiograma y el status de fertilidad del factor femenino.
Esquema de Varicocele
Causas de la Infertilidad Masculina
Existen múltiples causas de infertilidad masculina, las que pueden ser congénitas o adquiridas. Secundarias a patología pre-testicular (eje hipotálamo-hipófisis-gónadas), testicular o post-testicular (desde testículo hasta conductos eyaculadores). Se asume que la infertilidad idiopática está causada por múltiples factores, como alteraciones endocrinas, estrés oxidativo, alteraciones genéticas y epigenéticas.
Algunas de las causas más comunes incluyen:
- Varicocele: Es la causa conocida más frecuente que produce infertilidad. El varicocele es una enfermedad benigna muy frecuente en los varones (10% de la población), que consisten en la aparición de unas varices en los testículos.
- Infecciones: Los espermatozoides son extremadamente sensibles a cualquier proceso infeccioso, aunque sea leve, pudiendo afectar tanto a su número como a su calidad, (un simple catarro común o una gripe), aunque el efecto suele ser transitorio.
- Tóxicos: El tabaco deteriora la calidad de los espermatozoides. Algunos pesticidas, derivados industriales del plástico, plomo, alcohol y tabaco, pueden frenar la producción de espermatozoides.
- Enfermedades Hormonales: Las alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis-gónadas son causas frecuentes de infertilidad masculina.
Causas de la infertilidad masculina
Evaluación del Hombre Infértil
La evaluación básica del paciente que consulta por infertilidad incluye:
- Anamnesis médica y sexual.
- Examen físico.
- Dos espermiogramas.
En relación a los resultados encontrados en la evaluación básica, se podrá solicitar un estudio más avanzado, que puede incluir:
- Perfil endocrinológico.
- Análisis de orina post-eyaculación.
- Ecotomografía testicular o transrectal.
- Evaluación genética.
- Pruebas especializadas.
Análisis Seminal (Espermiograma)
El análisis de los parámetros seminales es la piedra angular de la evaluación andrológica del hombre que consulta por infertilidad. Los valores de referencia actuales son los publicados por la OMS en 2010, derivados de un estudio poblacional internacional de hombres fértiles.
Tabla 1: Valores de referencia seminales (OMS 2010)
| Parámetro | Valor de referencia |
|---|---|
| Volumen seminal | ≥ 1.5 ml |
| Concentración espermática | ≥ 15 millones/ml |
| Movilidad progresiva (PR) | ≥ 32% |
| Movilidad total (PR + NP) | ≥ 40% |
| Morfología | ≥ 4% |
| Leucocitos | < 1 millón/ml |
Evaluación Endocrina
Con una adecuada evaluación endocrina, se pueden diferenciar fallas testiculares primarias (hipogonadismo hipergonadotrófo) de fallas hipofisiarias o hipotalámicas (hipogonadismo hipogonadotrófo). Está indicada una evaluación básica con hormona folículo estimulante (FSH) y testosterona en todos los pacientes con alteraciones en el espermiograma, alteraciones de la función sexual o con hallazgos clínicos sugerentes de endocrinopatía.
Pruebas Genéticas
Anormalidades cariotípicas y microdeleciones del cromosoma Y son comunes en pacientes con alteración de la espermatogénesis. Se recomienda solicitar consejería genética, cariotipo y microdeleciones del cromosoma Y a todos los pacientes con azoospermia no obstructiva y oligozoospermia severa (< 5 millones por ml).
Soluciones y Tratamientos para la Infertilidad Masculina
El tratamiento de la infertilidad masculina se basa en el tratamiento de la causa que condiciona esa condición y también en facilitar la llegada del espermatozoide al óvulo.
Soluciones para la infertilidad masculina
Algunas de las opciones de tratamiento incluyen:
- Antibióticos: El tratamiento con antibióticos en los casos de prostatitis subclínica, puede ser eficaz y resolutivo. También en caso de infecciones clamidias.
- Tratamientos y medicamentos con base hormonal: Son eficaces en pacientes con trastornos hormonales.
- Cirugía: Gracias a la cirugía, es posible a menudo, corregir el varicocele, mediante la ligadura de la vena espermática. En los pacientes que se han realizado una vasectomía previa, se pueden volver a unir los conductos deferentes.
- Técnicas de reproducción asistida (TRA): Las técnicas de reproducción asistida (TRA) son muy eficaces y muy útiles para tratar la infertilidad masculina. Estos pueden haber sido obtenidos de una eyaculación, de una biopsia o en otras ocasiones de un donante.
Técnicas de Reproducción Asistida
- Inseminación Artificial (IA): En primer lugar: en el aparato genital femenino que es lo que denominamos inseminación simple.
- Fertilización in vitro (FIV): En segundo lugar: realizando una Fertilización in vitro (FIV).
- Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI): No parece haber ninguna diferencia en resultados de embarazo si el esperma utilizado para la ICSI proviene de semen eyaculado o de extracción testicular directa (Biopsia o TESE).
La Vasectomía como Anticonceptivo Masculino
Cuando un hombre tiene claro que no querrá tener hijos, ya sea porque ya ha conseguido descendencia y no querrá más o porque por las razones que sea no quiere tener hijos, tiene una solución quirúrgica que le garantiza, con gran efectividad, evitar embarazos no deseados. Nos referimos a la técnica de la vasectomía o anticonceptivo masculino.
La vasectomía es la técnica anticonceptiva masculina más consolidada. Mediante una sencilla intervención quirúrgica secciona y liga los conductos deferentes para evitar que el semen contenga espermatozoides.
Esta es una técnica sencilla, que no requiere hospitalización y que se realiza con anestesia local con una duración aproximada de 15 minutos. Los efectos secundarios son mínimos, como la aparición de hematomas, un leve dolor testicular y, excepcionalmente, pequeñas infecciones tratables con antibiótico.
Procedimiento de la Vasectomía
Después de una vasectomía, se recomienda al paciente no hacer grandes esfuerzos, especialmente en casos de vasectomía con bisturí. Si el hombre tiene un trabajo que implica hacer grandes esfuerzos físicos o andar mucho, posiblemente necesite la baja laboral durante una semana aproximadamente.
Reversión de la Vasectomía
La vasectomía puede ser reversible. Si un hombre quiere recuperar la fertilidad puede revertirla mediante una vaso-vasostomía, una intervención quirúrgica con la que se vuelven a unir los conductos separados por una vasectomía. No obstante, así como la intervención de sección y ligadura de los conductos ofrece una efectividad prácticamente absoluta, el éxito de esta intervención depende de muchos factores, siendo el principal el tiempo transcurrido entre la vasectomía y la reversión de ésta.
No obstante, las opciones para prevenir un posible cambio de casuística personal y optar a un futuro embarazo para ser padre, el hombre tiene opciones para preservar su fertilidad. Antes de la intervención pueden congelar su semen y, de esta manera, tener espermatozoides propios conservados para intentar una posible futura paternidad. Además, como hemos comentado anteriormente, una vez realizada la vasectomía también se pueden obtener espermatozoides con una biopsia testicular para, así, poder utilizarlos en posteriores tratamientos de fecundación in vitro.