La cirugía fetal es una disciplina relativamente joven, con las primeras intervenciones realizadas a mediados de 1995. Este procedimiento, realizado mientras el feto aún se encuentra dentro del útero de la madre, se reserva a casos muy poco frecuentes; tan solo 1 de cada 1000 embarazos requiere una operación de este tipo. No obstante, su potencial es enorme; cuando el bebé tiene algún tipo de malformación o enfermedad que puede provocarle la muerte o secuelas muy graves, se puede actuar para curarlo o por lo menos retrasar el desarrollo de la enfermedad para poder llegar al nacimiento y operar al niño una vez nacido.
Uno de cada mil fetos requiere cirugía en el vientre materno para poder sobrevivir. Son intervenciones rápidas, de entre 10 y 40 minutos. El empeño de esta ciencia es encontrar soluciones no invasivas a las enfermedades que se producen antes de nacer, a esa otra cara de la medicina que está revolucionando el modo de entender la salud preventiva.
La exitosa cirugía realizada a un feto en el vientre de su madre
Como indica Gratacós: “La vida fetal es decisiva. Queremos vivir mucho y bien, pero debemos asumir que la salud empieza antes de ver la luz: ya está marcándonos durante la vida intrauterina. En estos momentos se practican unos quince tipos de cirugías que se están desarrollando con éxito. Entre ellas, obstrucciones urinarias y pulmonares, dilatación de válvulas cardíacas y tumores.
La Unidad de Medicina Fetal del Hospital Doce de Octubre de Madrid es pionera en la puesta en práctica de maniobras de intervención cardíaco fetal. Por su parte, el Centro de Medicina Fetal del Hospital Clínic de Barcelona realiza unas 150 intervenciones cada año. La ecografía morfológica de la semana 20 ofrece información muy valiosa. El diagnóstico ha sido fundamental para avanzar.
¿Cómo se realiza la cirugía fetal?
Evidentemente, operar a un feto no es una tarea fácil. Estamos hablando de un paciente muy pequeño, inmaduro y blando, que está metido dentro de otra paciente y no para de moverse. Además, se encuentra sumergido en líquido y envuelto de membranas muy frágiles que deben protegerlo, pero que debemos perforar para poder acceder al interior del útero.
Así pues, hemos tenido que superar numerosas limitaciones técnicas a lo largo de los últimos años, desarrollando instrumentos cada vez más finos y pequeños y planificando cuidadosamente cada intervención, que debe ser muy rápida, con tal evitar complicaciones como la rotura de membranas o el parto prematuro. Todas las cirugías se realizan mediante endoscopia, también conocida como fetoscopia. Estas técnicas se aplican también en adultos -es común oír hablar de artroscopias, laparoscopias o colonoscopias - y pertenecen al concepto que conocemos como cirugía mínimamente invasiva. Actualmente hay unos 14 tipos de intervención desarrollados con éxito, entre los que encontramos cirugías para tratar problemas relacionados con gemelos monocoriales (que comparten una sola placenta), obstrucciones urinarias, dilatación de válvulas cardíacas y tumores y obstrucciones pulmonares.
Para Alberto Galindo, jefe de la Unidad de Medicina Fetal del Hospital Doce de Octubre de Madrid, el reto más inmediato es detectar anomalías en etapas más tempranas de la gestación, y afinar aún más la técnica que permitiría operar a fetos aún más pequeños. Hasta ahora, este tipo de intervenciones se realiza en torno a la vigésima semana de gestación. “El diagnóstico adecuado permite, además de conocer la historia natural de algunas de estas enfermedades congénitas, poder tratarlas temprano.
Galindo admite que, como cualquier cirugía, esta intervención no está exenta de peligros, si bien la tasa de muerte no llega al 10 por ciento: “Los beneficios que aporta la corrección en comparación con el riesgo de dejar que la enfermedad siga su curso son incomparables”.
En gemelos idénticos, que comparten placenta, a veces uno pasa sangre a otro a través de comunicaciones vasculares anormales que pueden ser destruidas con láser para garantizar la supervivencia de al menos uno de los fetos. Esta es una de las intervenciones que más frecuentemente se le presentan al doctor Eduard Gratacós. Si no se actúa a tiempo, el feto donante se vuelve anémico y se restringe su crecimiento. El líquido amniótico va disminuyendo. Pero el bebé con mayor riesgo es el receptor. El incremento del volumen vascular puede ocasionarle insuficiencia cardíaca. Suele aplicarse entre las semanas 18 y 26, aunque se han realizado con éxito fetoscopias en casos graves muy precoces a partir de la semana 15.
Cirugía Fetal para Mielomeningocele (Espina Bífida)
Un equipo de especialistas del Hospital Universitario Virgen del Rocío ha realizado con éxito la cirugía fetal para minimizar el riesgo de espina bífida detectado en el feto durante la gestión. Se trata de la corrección intraútero de mielomeningocele (espina bífida) número catorce que practican para minimizar el impacto de esta severa anomalía congénita con graves repercusiones para la vida de estos pacientes.
La espina bífida es una grave malformación del sistema nervioso central que afecta en países desarrollados aproximadamente a 1 de cada 3.500 recién nacidos vivos. El mielomeningocele presenta una alta morbilidad y suele acompañarse de hidrocefalia, y malformaciones en el cerebro que son responsables de la gran afectación neurocognitiva de estos niños.
La corrección del defecto fetal, se realiza tras el acceso y mantenimiento fetal. La madre da a luz a su bebé mediante cesárea. Antes de iniciar la intervención, el equipo realiza una valoración preoperatoria muy exhaustiva, que incluye ecografía de alta resolución y resonancia fetal donde se valora la morfología y biometría del feto, se localiza la placenta, y se determina la altura, el tamaño y la morfología de la lesión.
Igualmente, los profesionales detectan el tamaño de los ventrículos cerebrales, la posición de los pies, la movilidad de los miembros inferiores, y excluyen otras anomalías fetales asociadas. Los estudios se completan con la medición de la longitud del cuello del útero y un estudio genético.
La intervención requiere que la madre reciba anestesia general junto con un catéter epidural para seguir controlando el dolor tras la cirugía. Este es un procedimiento anestésico complejo, que necesita controles intraoperatorios adicionales.
Tras comprobar ecográficamente la localización del feto, se realiza una incisión en la parte adecuada del útero de unos 6 a 8 centímetros, mediante una técnica desarrollada y patentada por el propio equipo, para la exposición del defecto espinal. La madre y el feto se encuentran, de este modo, preparados para que los profesionales inicien la liberación del defecto de la médula espinal y corregir la malformación del tubo neural con la ayuda de técnicas microquirúrgicas de alta magnificación, fluorescencia, biomateriales de última generación y en un entorno de realidad aumentada.
Al concluir, se repone el líquido amniótico y se cierra el útero, lo introducen en el abdomen y suturan la pared abdominal. Durante todo momento, el feto permanece monitorizado mediante ecocardiografía continua. Tras el tiempo adecuado, en el que se permite al feto curar en el mejor entorno posible como es el vientre materno, se realiza una segunda cesárea para extraerlo sin sufrimiento y comprobar el estado del útero.
Frente a ello, la intervención intrauterina se ha convertido en una opción terapéutica real.
Ventajas y Desventajas de la Cirugía Fetal
Como cualquier procedimiento médico, la cirugía fetal presenta tanto ventajas como desventajas que deben ser cuidadosamente consideradas.
- Ventajas:
- Potencial para revertir o retrasar el desarrollo de enfermedades o malformaciones graves.
- Posibilidad de mejorar la función neurológica y reducir la morbilidad secundaria a hidrocefalia y malformación de Chiari.
- Avances en técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas (fetoscopia).
- Desventajas:
- Complicaciones como la rotura de membranas o el parto prematuro.
- Riesgos asociados a la anestesia general para la madre.
- Posibles complicaciones postoperatorias para la madre, como dehiscencia de la histerotomía.
La decisión de intervenir un feto con espina bífida en aquellos casos en que se ha realizado el diagnóstico prenatal es una opción que se analizará con tiempo, se discutirá en conjunto con los padres y un equipo multidisciplinario y se tomará la decisión más adecuada para cada caso. La decisión debe considerarse tomando en cuenta la evolución natural de la enfermedad, los riesgos de la cirugía, las complicaciones y el pronóstico a largo plazo.
Criterios de Inclusión y Exclusión para la Cirugía Intrauterina de Mielomeningocele
Para asegurar que la cirugía fetal se realice en los casos más adecuados, se han establecido criterios específicos de inclusión y exclusión:
- Criterios de Inclusión:
- Mujer embarazada mayor de 18 años.
- Feto único diagnosticado como portador de espina bífida abierta.
- Mielomeningocele comprendido entre T1 y S1, con descenso de tronco encefálico.
- Edad gestacional al momento de la intervención entre las 19+0/7 y 25+6/7 semanas.
- Cariotipo normal o en su defecto ausencia de malformaciones asociadas no relacionadas con la espina bífida.
- Criterios de Exclusión:
- Cuello corto, incompetente o cerclaje cervical.
- Placenta previa.
- Índice de masa corporal mayor o igual a 35.
- Parto previo espontáneo menor de 37 semanas.
- VIH, Hepatitis B o Hepatitis C sero-positivo.
- Anomalía uterina.
- Condición médica materna que contraindique la cirugía o anestesia general.
- Presencia de otra anomalía fetal o cariograma alterado.
Todas las pacientes que cumplan con los criterios de inclusión podrán participar en este protocolo. Una vez aclarado estos puntos, son los padres quienes deben expresar su consentimiento para la cirugía.
La forma más frecuente de espina bífida abierta es el mielomeningocele, para el que no existe un tratamiento óptimo tras el nacimiento. El mielomeningocele presenta una alta morbilidad y suele acompañarse de hidrocefalia, y malformaciones en el cerebro que son responsables de la gran afectación neurocognitiva de estos niños. Esto ocurre entre el 80 y 90% de los casos, y precisa que los profesionales coloquen una derivación del líquido cefalorraquídeo.
Así, la espina bífida puede provocar secuelas neurológicas (parálisis, hidrocefalia, retraso cognitivo, alteraciones de la columna), además de otras urológicas y traumatológicas, con lo que el recién nacido y su familia ven "mermada de manera importante su esperanza y calidad de vida".
Es importante destacar que no se considera criterio de exclusión la presencia de cicatriz uterina por cesárea(s) previa(s).
El Equipo Médico Especializado
La cirugía fetal requiere un equipo médico altamente especializado y multidisciplinario, que incluye:
- Especialistas en Medicina Fetal
- Neurocirujanos Pediátricos
- Anestesiólogos y Reanimadores
- Personal de enfermería especializado
La colaboración y coordinación de estos profesionales son fundamentales para el éxito de la intervención y el bienestar tanto de la madre como del feto.