La obstrucción intestinal es un síndrome causado por la detención, más o menos completa y persistente, de heces y gases en cualquier tramo intestinal, ocasionada por causas orgánicas o funcionales. En cuanto a la atención primaria, lo más frecuente es encontrar obstrucciones incompletas (p. ej., emisión de gases pero no de heces), que en algunos casos acaban siendo completas.
Clasificación de la Obstrucción Intestinal
Las causas de oclusión intestinal son múltiples, si bien permiten realizar una clasificación general, que comprende tres variedades:
- Íleo mecánico: Es el más típico y sirve de ejemplo para el estudio clínico de este síndrome. En función de la afección del mesenterio se puede analizar con más detalle esta enfermedad.
- Íleo funcional: Ocurre por alteración motora y es menos frecuente que el anterior. En general produce dilatación de asas intestinales con acumulación de líquidos y gases que hacen que las asas, por su excesivo peso, produzcan una alteración del drenaje venoso, con edema de la pared intestinal que puede condicionar un posterior íleo mecánico.
- Íleo vascular: Ocurre en el contexto del síndrome de isquemia/trombosis mesentérica, y se produce por alteraciones arteriales o venosas de los vasos que irrigan el intestino.
Íleo Mecánico
Es el más típico y sirve de ejemplo para el estudio clínico de este síndrome. En función de la afección del mesenterio se puede analizar con más detalle esta enfermedad.
Sin Implicación del Mesenterio
Es el llamado íleo mecánico simple, que se produce por una alteración del tránsito intestinal. La etiología de este cuadro es variable y puede ser provocada por alteraciones parietales (tumores, atresias congénitas, enfermedades inflamatorias, úlceras, etc.), alteraciones extraluminales (bridas, tumores abdominales, etc.), alteraciones intraparietales (íleo biliar, etc.).
Con Participación del Mesenterio
En este caso existe un compromiso vascular y nervioso sobreañadido, por lo que tenemos 3 procesos, lo cual hace que el cuadro se agrave, y que la solución pase habitualmente por el quirófano. En estos casos, la estrangulación es la complicación de una hernia más importante, más frecuente y más grave, así como la más temida. La causa más frecuente de oclusión mecánica en nuestro medio es el vólvulo, que es la torsión intestinal sobre su eje o sobre el mesenterio y para el que generalmente existen causas predisponentes (como bridas, tumores, etc.) y la invaginación o introducción de un asa intestinal, con su meso, en el asa adyacente. Es típica en niños y casi siempre es ileocólico.
Íleo Funcional
Ocurre por alteración motora y es menos frecuente que el anterior. En general produce dilatación de asas intestinales con acumulación de líquidos y gases que hacen que las asas, por su excesivo peso, produzcan una alteración del drenaje venoso, con edema de la pared intestinal que puede condicionar un posterior íleo mecánico. Este tipo de oclusión se subdivide en dos tipos: íleo paralítico por abolición del peristaltismo (postoperatorio, peritonitis, etc.) e íleo espástico, muy raro, con contractura permanente o intermitente de la pared intestinal.
Íleo Vascular
Ocurre en el contexto del síndrome de isquemia/trombosis mesentérica, y se produce por alteraciones arteriales o venosas de los vasos que irrigan el intestino.
Fisiopatología de la Obstrucción Intestinal
Las alteraciones que se producen en el transcurso de una oclusión intestinal como consecuencia del obstáculo existente provocarán una acumulación de líquidos, gases y alteraciones de la secreción-absorción por encima de la lesión oclusiva, dando lugar a toda una cascada de acontecimientos que se pueden agrupar en 3 tipos de repercusiones fisiopatológicas:
- Consecuencias de la distensión intestinal: En principio se establece por vía refleja un peristaltismo de lucha que se acompaña de dolor cólico. En una fase posterior, la regla son los vómitos, fundamentalmente si se trata de oclusiones altas o de intestino delgado, esto hace que pueda distinguirse del íleo mecánico de intestino grueso, que en función de la válvula de Bauhin, que es competente en un 75% de los casos, produce distensión sobre todo cecal, con gran distensión, llegando a producir perforación diastásica por mecanismo de asa cerrada, sin llegar a producir vómitos salvo en casos muy tardíos. Si la válvula es incompetente la situación es similar al íleo mecánico simple del intestino delgado.
- Repercusiones locorregionales: En la circulación parietointestinal se comprimen los vasos y se produce isquemia y necrosis en estados avanzados. El peristaltismo intestinal en un inicio está aumentado de manera importante, para luego pasar a una parálisis intestinal, favorecida por la isquemia con h ipoxia parietal. Se produce inversión de la flora bacteriana, predominando los gramnegativos sobre los grampositivos con aumento de la permeabilidad para las bacterias como para las toxinas. El incremento de la presión intraabdominal produce disnea, hipoxia, hipercapnia, acidosis y shock, además de dificultad del re torno venoso por compresión de la cava con encharcamiento del territorio esplácnico.
- Repercusiones generales: Sobre el metabolismo hidromineral se produce una alteración con deshidratación y pérdida al tercer espacio, ocurre de forma más temprana o intensa cuanto más prolongada es la evolución. En el metabolismo proteico existe déficit por plasmaféresis, alteraciones de la absorción, hemorragias y falta de ingestión oral. Pueden ocurrir úlceras de estrés acompañadas de un cuadro de shock, consecuencia de la hipovolemia, sepsis o el estado tóxico que presenta el paciente.
Clínica de la Obstrucción Intestinal
Lo típico es la gran variabilidad del cuadro clínico, ya que el inicio puede ser agudo o crónico. De todas las formas, el dolor es el síntoma que suele aparecer en primer lugar, por lo que esta enfermedad se engloba dentro de los cuadros del abdomen agudo. El dolor puede tener características cólicas (por hiperperistaltismo, característico del íleo mecánico simple), o bien de constricción (en las estrangulaciones), de distensión (típico del íleo paralítico), inflamatorio (cuando aparece peritonitis).
Los vómitos al principio son reflejos al dolor y de contenido alimentario. Si la oclusión es en intestino delgado suelen ser de características biliares, y si la afección se localiza en tramos finales del intestino son más copiosos y fecaloideos.
Otra característica clínica es la ausencia de eliminación de heces y gases, que sirve para discernir de forma elemental si se trata inicialmente de una oclusión completa o una suboclusión, si bien existen casos en que hay cuadros obstructivos que cursan sin ausencia de emisión de heces y de gases, como son cuadros obstructivos bajos con contenido fecal distal a la obstrucción.
La distensión intestinal es la regla cuando la evolución del cuadro es prolongada, ya que los tramos proximales a la oclusión se encuentran repletos de aire y líquido.
La repercusión sobre el estado general en los casos avanzados pone de manifiesto un paciente que puede encontrarse en situación crítica y shock de diferentes orígenes.
Diagnóstico de la Obstrucción Intestinal
El médico de atención primaria debe saber que un buen interrogatorio y una exploración física correcta hacen que no pasen desapercibidos casos de oclusión intestinal. Hay que recalcar que la causa más frecuente, sigue siendo la complicación de una hernia diagnosticada previamente o sin diagnosticar, por lo que la exploración de los orificios herniarios debe ser la norma ante cuadros sospechosos de oclusión intestinal.
El diagnóstico radiológico supone el procedimiento auxiliar más importante. Se debe realizar de inicio una radiografía simple de abdomen en bipedestación o, en su defecto, en decubito lateral, y aportará más datos en la valoración de la existencia de niveles hidroaéreos, el posible líquido intraperitoneal y un neumoperitoneo en los casos de perforación de víscera. El estudio de las imágenes radiográficas puede detectar ya la causa de la oclusión o, por lo menos, la localización. En los casos de oclusión de intestino delgado, las asas distendidas se localizan en posición central, transversalmente dispuestas como peldaños de escalera. En las obstrucciones de intestino grueso las asas distendidas se localizan en posición lateral, de manera irregular y con los pliegues de las haustras. En el vólvulo intestinal se ve el signo en «grano de café». En el íleo paralítico se observa dilatación intestinal generalizada de todo el tubo digestivo y si hay heces o gases en la ampolla rectal.
En algunos casos, como en las oclusiones bajas, son de gran utilidad la colonoscopia y el enema opaco, este último realizado de urgencia, da gran rendimiento en las oclusiones de intestino grueso y, en ocasiones, como en la invaginación idiopática del lactante, es terapéutica, pero esta prueba está contraindicada si hay sospecha de perforación. La colonoscopia no está disponible de urgencia en la mayoría de hospitales, por lo que se utiliza como apoyo al diagnóstico de pacientes ingresa dos en los que se haya preparado el colon de forma adecuada.
Complementan estos estudios, el tránsito intestinal (cuando se sospecha oclusión de primeros tramos de intestino delgado), la tomografía axial computarizada (TAC), la ecografía y la arteriografía mesentérica (en casos de isquemia o trombosis mesentérica).
La analítica, en la mayoría de los casos, es anodina. Si los vómitos fueron importantes existirán signos de deshidratación, así como hemoconcentración. En los casos más graves existirá leucocitosis. Si hubiera irritación pancreática en la analítica se apreciaría la presencia de hiperamilasemia. Cuando la evolución del cuadro es prolongada la alteración del sodio, potasio, cloro y bicarbonato es la norma.
Tratamiento de la Obstrucción Intestinal
Dentro del contexto de una urgencia medicoquirúrgica debe tratarse al paciente en función de la repercusión clínica que produzca, si bien la cirugía es el tratamiento de la mayor parte de los casos de oclusión intestinal, aunque existen varias pautas de tratamiento en función de la etiología del cuadro:
- Tratamiento médico conservador: Puede intentarse en casos en que no exista gravedad extrema, sin signos de perforación ni de oclusión completa, sobre todo si existe un diagnóstico de presunción de bridas o síndrome adherencial o bien se trata de un íleo paralítico o una seudooclusión intestinal.
- Tratamiento quirúrgico: Existen varias indicaciones de cirugía: obstrucción mecánica con implicación del mesenterio (estrangulación), sospecha de oclusión mecánica completa, oclusión intestinal con sospecha de origen neoplásico, distensión de ciego, íleo paralítico de causa conocida y con indicación quirúrgica como abscesos peritoneales, peritonitis, etc.
Tratamiento Médico Conservador
Este tratamiento constaría de:
- Evacuación a un hospital si la clínica es de más de 12 h y existe empeoramiento, aunque se conozca la causa.
- Descompresión intestinal: iniciar con dieta absoluta y, si el cuadro no mejora, colocar sonda nasogástrica con aspiración continua que se mantendrá hasta recu perar el peristaltismo y solucionar la causa de la oclusión.
- Reducir hernias con suaves maniobras de taxis si no hay signos de estrangulación y siempre con una evolución inferior a 6 h tras la incarceración herniaria.
- Tratamiento de las alteraciones hidroelectrolíticas, sobre todo debe tratarse la hipovolemia, rehidratando al paciente cuando existen signos de oclusión. La reposición de iones se realizará tras analizar el resultado de la bioquímica, corrigiendo el pH en virtud del resultado de la gasometría.
- Profilaxis y tratamiento de la infección, que se justifica por la alta incidencia de morbimortalidad de la sepsis bacteriana. Se emplean de forma habitual varios antibióticos que con un espectro amplio que cubra anaerobio, por ejemplo metronidazol más aminoglucósido.
- Si la gravedad es extrema se deberá realizar tra tamiento del shock, en unidades de cuidados inten sivos.
- En caso de oclusiones bajas del intestino grueso, como paso previo a la cirugía si se sospecha neoplasia o bien si se trata de estenosis benignas intraluminales, en algunos centros hospitalarios se vienen empleando prótesis autoexpandibles que se emplazan a través de técnicas de endoscopia o de radiología intervencionista y que solucionan el problema evitando una intervención quirúrgica urgente en los casos concretos en los que está indicada.
Tratamiento Quirúrgico
Existen varias indicaciones de cirugía: obstrucción mecánica con implicación del mesenterio (estrangulación), sospecha de oclusión mecánica completa, oclusión intestinal con sospecha de origen neoplásico, distensión de ciego, íleo paralítico de causa conocida y con indicación quirúrgica como abscesos peritoneales, peritonitis, etc.
Causas Comunes de Obstrucción Intestinal en Lactantes
En niños menores de 2 años, la obstrucción intestinal a menudo se debe a atrapamiento. Algunas de las causas más frecuentes son:
- Tapones de meconio: Especialmente en recién nacidos.
- Megacolon congénito: Ausencia de células nerviosas en el colon.
- Tumores: Crecimientos anormales que bloquean el intestino.
- Enfermedades inflamatorias intestinales: Como la enfermedad de Crohn.
- Malformaciones intestinales: Defectos de nacimiento que afectan la estructura del intestino.
- Hernias estranguladas: Cuando una porción del intestino queda atrapada en una hernia.
- Vólvulo: Torsión del intestino sobre sí mismo.
- Invaginación intestinal (Intususcepción): Una parte del intestino se introduce en otra, como un telescopio plegado.
- Estenosis pilórica en bebés: Hipertrofia del píloro que dificulta el paso de alimentos del estómago al intestino delgado.
La Invaginación Intestinal en Detalle
Se llama invaginación o intususcepción al deslizamiento de una parte del intestino dentro de otra, de forma parecida a cuando se pliega un catalejo o telescopio. Como consecuencia, se produce una obstrucción del intestino que puede ser grave si no se resuelve en poco tiempo. Supone la principal causa de obstrucción intestinal en lactantes.
La mayoría de las veces las invaginación se produce sin que se pueda indentificar un desencadenante concreto. Se piensa que en muchos casos pueden estar favorecidas por infecciones víricas intestinales.
Lo más característico es el dolor abdominal cólico intermitente (el niño llora con fuerza, sin consuelo, y encoge las piernas). También son frecuentes los vómitos. Un síntoma muy característico, pero que se ve sólo a veces, es la aparición de sangre en las deposiciones, con un aspecto que se suele denominar como mermelada de grosella.
Además de los signos ya mencionados, el médico a veces encuentra una masa al palpar la barriga, que se corresponde con la zona invaginada. En los casos sospechosos es necesario hacer pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico. En la radiografía de abdomen pueden verse signos de obstrucción intestinal, aunque si la invaginación es reciente puede pasar desapercibida.
Afortunadamente, la mayoría de los casos se resuelven sin pasar por el quirófano, mediante un enema de aire o líquido. Se trata de una técnica radiológica en la que se introduce aire o líquido a presión a través del ano, mientras se controla la invaginación mediante rayos X o ecografía. La presión empuja hacia atrás el trozo de intestino que se había deslizado dentro, consiguiendo así eliminar la invaginación.
Con los medios adecuados, la invaginación intestinal tiene un pronóstico bueno. Algunas invaginaciones se resuelven por si solas sin tratamiento y de las que precisan tratamiento la mayoría se solucionan con un enema.
Síntomas de la Obstrucción Intestinal en Niños
Por lo general, cuando un niño pequeño sufre una obstrucción intestinal, suele tener distensión del abdomen, hinchazón y dolor abdominal, además de presentar náuseas, vómitos de repetición y ausencia de deposiciones. A veces, esto puede ocurrir de forma bastante repentina.
Si es así, para determinar la causa y buscar un tratamiento médico de inmediato es imprescindible llevar a nuestro hijo a la consulta de urgencias pediátricas.
Tratamiento Quirúrgico Común
El tratamiento quirúrgico suele ser el más común, aunque dependerá de la causa. Por ejemplo, en caso de estenosis pilórica, es necesario operar al niño con la finalidad de soltar el músculo, lo que ayudará a que el bolo alimenticio pueda circular con normalidad.
Si se trata de una intususcepción, es imprescindible actuar con urgencia, porque la parte del intestino que se vuelve sobre sí misma ya no se encuentra vascularizada, comenzando a necrosarse. Es común el uso de un enema, sonda rectal, y tratamiento quirúrgico.
Consideraciones sobre el Vómito en Lactantes
El vómito es la expulsión del contenido gástrico a través de la boca. Los vómitos pueden presentarse en una variedad de enfermedades de gravedad diversa. Dentro de los datos de la historia clínica, hay que intentar describir sus características: tipo de contenido de los vómitos (gástrico, bilioso, fecaloideo), frecuencia, cantidad, edad de presentación, relación con las tomas, así como síntomas acompañantes como: fiebre, diarrea, alteración neurológica, mal estado general, acidosis metabólica o administración de fármacos.
Los fármacos antieméticos no son usados en el periodo neonatal y en el lactante pequeño, quedando relegados a edades más tardías. Lo importante es intentar descubrir la causa de los vómitos para poder tratarlos de manera adecuada.
Es fisiológico en periodo neonatal y lactancia temprana. Signos/síntomas digestivos: las regurgitaciones o vómitos son los más frecuentes. En el caso de los recién nacidos y, sobre todo, en los prematuros, es habitual que curse con pausas de apnea seguidas de desaturación y bradicardia coincidente con el momento de las tomas. Aunque se considere un trastorno fisiológico debido a la inmadurez del esfínter esofágico inferior, hay que estar pendientes de la aparición de signos de alarma que sugieran complicaciones del mismo o enfermedades que puedan agravarlo.
Ciertos fármacos pueden provocar la disminución del tono del esfínter esofágico facilitando el reflujo esofágico. El diagnóstico está basado en la clínica, historia clínica y exploración física, siendo suficientes, en la mayoría de los casos, para llegar al diagnóstico.
Medidas y Tratamientos para el Reflujo Gastroesofágico
El tratamiento inicial en cualquier paciente con reflujo gastroesofágico son las medidas posturales, manteniendo una inclinación máxima de 30º del plano del colchón. Tomas más frecuentes, pero menos cuantiosas es otra medida beneficiosa. En aquellos neonatos que precisan ingreso hospitalario y que no tienen autonomía para la alimentación por boca, fundamentalmente prematuros o pacientes con malformaciones mayores, a menudo precisan realizar las tomas de manera más lenta para mejorar el vaciamiento gástrico y disminuir el reflujo. En estos casos, se utilizan bombas de infusión del alimento a través de sonda, en la que se programa la velocidad de forma precisa.
Como se ha comentado anteriormente, el reflujo va mejorando con la edad del bebé debido a la maduración del tracto digestivo, el inicio de la alimentación complementaria y el inicio de la sedestación. La perpetuación del reflujo importante, refractario a medidas conservadoras, precisa de tratamiento farmacológico. En el neonato, sin embargo, los fármacos utilizados no han demostrado ser eficaces para el tratamiento del RGE, especialmente en el recién nacido prematuro, y pueden asociar efectos secundarios potencialmente graves.
El Rol de la Ecografía en el Diagnóstico
La ecografía ha demostrado su utilidad en la obstrucción intestinal, evitando en determinados casos el uso de radiación ionizante, por lo que debería quedar incluida en las estrategias de diagnóstico, como una técnica de estudio inicial. Mediante la combinación adecuada de estas técnicas se podrá llegar al diagnóstico de forma rápida y precisa, orientando el manejo terapéutico del paciente y disminuyendo las complicaciones.
Tabla Resumen de Causas, Síntomas y Tratamientos
| Causa | Síntomas Comunes | Tratamiento |
|---|---|---|
| Invaginación Intestinal | Dolor abdominal cólico, vómitos, heces con sangre (mermelada de grosella) | Enema de aire o líquido, cirugía (en casos graves) |
| Estenosis Pilórica | Vómitos proyectiles, apetito constante | Piloromiotomía (cirugía para liberar el músculo pilórico) |
| Vólvulo Intestinal | Vómitos biliosos, distensión abdominal | Cirugía para corregir la torsión y restaurar el flujo sanguíneo |
| Atresia Intestinal | Vómitos biliosos, distensión abdominal, falta de evacuación de meconio | Cirugía para corregir la obstrucción |