La infección de orina es una patología muy frecuente en las mujeres en general, y se trata de la complicación más habitual en la gestación. Puede aparecer hasta en un 10 por ciento de todas las gestaciones. Las embarazadas presentan un riesgo tres veces mayor de padecer una infección de orina que las mujeres no gestantes, debido a que presentan una uretra corta y a los cambios anatómicos que el sistema urinario va a sufrir durante el embarazo.
Además, se produce una compresión de la uretra y una hiperplasia del músculo uretral, lo que va a dificultar el vaciado correcto de la vejiga. Estos cambios normales van a favorecer el que los gérmenes que normalmente ascienden por la uretra corta de las mujeres puedan proliferar a nivel vesical. Por estas causas se realiza un cultivo de orina a toda gestante durante el primer trimestre de gestación. En el caso de que exista un cultivo de orina negativo, la gestante presenta un riesgo bajo de presentar una infección del tracto urinario durante la gestación.
La cistitis es la infección del tracto urinario que más frecuentemente se presenta en las embarazadas. Los síntomas que se producen en la cistitis son el llamado tenesmo vesical (persevera el deseo de micción tras ir al baño), disuria (molestias al orinar), polaquiruia (múltiples micciones) y dolor retro o suprapúbico. Se asocian a orina de aspecto turbio, con sedimento patológico. El diagnóstico se basa en una adecuada historia clínica, a la que se pueden asociar pruebas complementarias como la realización de una tira reactiva de orina con positividad para estearasa leucocitaria o nitritos positivos, o la realización de un sedimento de orina en la que se objetivan más de 3-5 leucocitos por campo.
Para su correcta interpretación debe realizarse una correcta recogida de la muestra, previa higiene de los genitales y desechando la primera porción de la micción. Un cultivo positivo presenta la ventaja de, mediante un antibiograma, permitirnos conocer los antibióticos a los que el patógeno es sensible y por lo tanto más efectivos para su tratamiento. No debe confundirse el cuadro de cistitis aguda con el de bacteriuria asintomática. Este último ocurre con relativa frecuencia en la población femenina general sin que produzca síntomas, sin que asocie patología y sin que precise tratamiento.
Del 20 al 40 por ciento de las gestantes que presentan bacteriuria asintomática van a poder evolucionar a un cuadro de pielonefritis aguda o infección urinaria en algún momento de la gestación. El tratamiento de elección para la mujer gestante que presenta una cistitis es el empleo del antibiótico fosfocina en dosis única o repetida. Su principal ventaja es ser un tratamiento sencillo, corto, altamente eficaz y con menos efectos secundarios que otros antibióticos. Otros antibióticos que pueden emplearse son la amoxicilina, el ácido clavulánico, la ampicilina, las cefalosporinas de segunda generación, la nitrofurantoína o el trimetoprim-sulfametoxazol, entre otros. El tratamiento específico con un antibiótico puede asociarse a una medicación que mejore los síntomas de la gestante.
Recientemente se ha publicado en esta revista una revisión sobre antimicrobianos y embarazo [1]. En ella se incluye a la nitrofurantoína en la categoría B, siguiendo la clasificación de riesgo de uso de fármacos en embarazo de la FDA y ante la ausencia de comunicaciones que hubieran relacionado su uso con alteraciones congénitas [2]. Este antiséptico urinario se considera una alternativa en el tratamiento de infecciones urinarias de vías bajas [3] y de la bacteriuria asintomática en embarazadas [4].
Hasta el momento se había propuesto que nitrofurantoína podía producir anemia hemolítica, mediante su acción a través de la glutation reductasa. Este efecto adverso se ha observado tanto en el recién nacido (RN) como durante el desarrollo fetal final como consecuencia de problemas de madurez enzimática y tras la exposición de las madres a nitrofurantoína durante las fases finales del embarazo [5]. Por ello se ha desaconsejado el uso de nitrofurantoína durante el periodo final de la gestación [2].
Por otra parte, un metanálisis evaluó 22 estudios sobre el uso de nitrofurantoína en mujeres gestantes [6]. Únicamente 4 (18%) estudios cumplieron los criterios de inclusión establecidos en el diseño del metanálisis. Sin embargo recientemente, un estudio poblacional, caso control sobre malformaciones neonatales efectuado en EE.UU. que incluyó a niños que presentaron al nacer, como mínimo, 1 de las 30 categorías de alteraciones consideradas como mayores en el National Birth Defects Prevention Study mostró resultados discordantes con el estudio mencionado anteriormente [7].
El objetivo fue evaluar la asociación entre determinadas malformaciones en RN y el uso de antimicrobianos desde un mes antes del embarazo hasta el tercer mes de gestación. Todos los casos con un defecto específico fueron clasificados por genetistas con el fin de establecer el alcance de la alteración y determinar si coincidía con un patrón aislado o múltiple (más de una malformación mayor). Para la randomización se seleccionaron como controles a niños vivos sin malformaciones mayores y procedentes de las mismas áreas geográficas donde se efectuó el estudio.
La información se obtuvo mediante la elaboración de una entrevista telefónica exhaustiva a las madres de los niños considerados casos y a las de los controles. Un total de 13.155 madres de casos y 4.941 madres de controles participaron en el estudio. Una vez analizados los resultados se observó que las penicilinas y los macrólidos constituyeron el grupo de antibacterianos utilizado con más frecuencia en el periodo fetal crítico incluido en el objetivo, a pesar de que su uso habitual no se asoció con un número preocupante de malformaciones.
Sin embargo, nitrofurantoína se asoció a 4 malformaciones consideradas como mayores, concretamente anoftalmia (OR ajustado: 3,7; IC 95%: 1,1-12,2, síndrome del corazón izquierdo hipoplástico (OR ajustado:4,2; IC 95%: 1,9-9,1), comunicación interauricular (OR ajustado: 1,9; IC 95%: 1,1-3,4) y fisura labial y fisura palatina (OR ajustado: 2,1; IC 95%: 1,2-3,9). Los datos procedentes de este estudio, conjuntamente con la información disponible previamente implican la necesidad de un uso prudente de nitrofurantoína durante todas las fases del embarazo, con un seguimiento exhaustivo de las posibles alteraciones fetales que pueda producir.
Existen estudios que no han encontrado riesgos para el feto durante el 1er trimestre (tampoco durante los posteriores), se considera que hay pocas posibilidades de riesgo fetal. Hay estudios en animales gestantes que no han mostrado riesgo fetal, pero no existen estudios controlados en mujeres gestantes. Existen estudios en animales gestantes que indican riesgos y no hay estudios controlados en mujeres o bien, no hay estudios ni en animales ni en mujeres. Se han demostrado efectos teratógenos sobre el feto humano. Existen estudios en animales o seres humanos que han demostrado anomalías fetales.
En el estudio actual, Elizabeth C. Ailes, PhD, del National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities de CDC, y sus colaboradores evaluaron el cumplimiento de estas recomendaciones, que se emitieron en 2011. En la cohorte de embarazadas, 34.864 (7,2%) presentaron una infección de las vías urinarias que inició 90 días antes de su último periodo menstrual estimado o durante el embarazo. El tipo de antibiótico dispensado antes y durante el embarazo fue diferente para las mujeres diagnosticadas un una infección de las vías urinarias. Los antibióticos más frecuentemente administrados durante el primer trimestre del embarazo fueron nitrofurantoína (34,7%), ciprofloxacina (10,5%), cefalexina (10,3%) y trimetoprima/sulfametoxazol (7,6%), informaron.
“Mejorar la selección de antibióticos es un aspecto importante de la administración de antibióticos ya que estos medicamentos presentan riesgos potenciales durante las etapas tempranas del embarazo, particularmente durante la organogénesis”, escriben los autores.
Contraindicaciones y precauciones:
- Hipersensibilidad a nitrofurantoína y otros nitrofuranos.
- Tratamientos prolongados, continuos (> 7 días) o intermitentes.
- Insuficiencia renal (IR).
- No indicado en tratamiento profiláctico de infecciones urinarias recidivantes, tratamiento de infecciones urinarias en varones, infecciones del tracto urinario de vías altas, bacteriemia o sepsis secundaria a la misma.
- Riesgo de reacciones hepáticas (incluidas hepatitis, hepatitis autoinmune, ictericia colestática, hepatitis crónica activa y necrosis hepática); los pacientes se deben someter a exámenes periódicos para identificar cambios en pruebas bioquímicas que sean indicativos de daño hepático.
- Valorar riesgo/beneficio en caso de antecedentes o sospecha de infección por microorganismos multirresistente.
- Precaución en: IR con Clcr 30-44 ml/min, enfermedad pulmonar, alteración de la función hepática, predisposición a reacciones alérgicas, anemia, diabetes mellitus, desequilibrio electrolítico, debilidad o déficit de vitamina B (en particular de ácido fólico).
- Contraindicado en IR con Clcr < 45 ml/min.
Los estudios realizados en animales con nitrofurantoína no han mostrado teratogenicidad. Igualmente, y durante su utilización clínica, no se han demostrado casos de efectos teratógenos.
Infección del tracto urinario y embarazo - Adaptado de Gupta K, et al. Am J Obstet Gynecol. 2001;185:S52-S58.
Nitrofurantoína, cuándo y cómo debemos administrarlo - Tu Farmacéutico Informa
Factores de Riesgo y Parto Pretérmino
En el parto pretérmino espontáneo se han reportado diferentes factores de riesgo. En estudios tanto nacionales como europeos, se han demostrado que las diferencias sociales, baja escolaridad, bajo nivel socioeconómico, trastornos hipertensivos o las infecciones del tracto urinario aumentan las posibilidades de un nacimiento pretérmino(6,8,9). Los primeros estudios del papel de las infecciones urinarias en los nacimientos pretérmino demostraron una asociación entre bacteriuria asintomática en el embarazo temprano e incremento de las tasas de parto pretérmino.
Diversos estudios han demostrado que la bacteriuria asintomática no tratada aumentó significativamente las tasas de bajo peso al nacer y parto pretérmino(1,4,5). Un estudio realizado en Querétaro en el año 2005 demostró que la frecuencia de infección urinaria fue del 53% en mujeres con parto pretérmino(6,10).
Impacto del Parto Pretérmino
El parto pretérmino es un grave problema de salud pública con consecuencias económicas, sociales, demográficas y de la salud para la familia, la sociedad, las instituciones y los gobiernos(13). El parto pretérmino es un factor que favorece la desigualdad entre los individuos al ensanchar la brecha entre los diversos estratos socioeconómicos(4,14). El parto prematuro se considera, esencialmente, un mal social, de ahí que los países pobres tengan cifras de incidencia superiores al 20%, llegando incluso hasta el 40%(17).
El nacimiento de un niño prematuro lleva implícita una repercusión importante en las familias y elevado costo monetario para los sistemas de salud (1,8). Los nacidos prematuramente tienen mayor riesgo de mortalidad y morbilidad durante la infancia, sobre todo durante el primer año de vida. Según la OMS, el 84% de los nacimientos pretérmino se asocian con una tasa alta de secuelas físicas, neurológicas y de aprendizaje(4,15,16).
Lo anterior se debe a que entre las múltiples complicaciones del niño prematuro esta la hemorragia intracraneal, lo cual puede producir un daño neurológico a largo plazo, tales como enfermedad cardiovascular congénita, dilatación de cisuras, apnea, succión deficiente y vómito, con una mortalidad de hasta 12% en el primer año de vida(1). En países en vías de desarrollo solo se alcanza el 10% de supervivencia de los neonatos pretérmino.
En México estas cifras son similares, a pesar de la incorporación de nuevas tecnologías a las unidades de cuidados intensivos neonatales, tales como el uso de líquido surfactante, entre otros. En México está reportado que más de 40% de los menores de 5 años tienen ceguera secundaria a retinopatía del prematuro(1).
Infección de Vías Urinarias y Embarazo
La infección de las vías urinarias es causada por microorganismos que afectan el aparato urinario (riñón, uréteres, vejiga o uretra) y con ello se sobrepasa la capacidad de defensa del individuo. La incidencia de infección de la vía urinaria en mujeres embarazadas es un poco más alta que en la población no embarazada, sus repercusiones materno - fetales suelen ser graves. El riesgo de evolución a pielonefritis es 40% mayor.
Bacteriuria asintomática: Es la colonización persistente del tracto urinario por un número significativo de bacterias, en mujeres asintomáticas. El embarazo causa numerosos cambios en el cuerpo de la mujer, los cuales aumentan la probabilidad de una infección del tracto urinario, múltiples cambios hormonales y mecánicos promueven la estasis urinaria y el reflujo vesicoureteral.
La uretra femenina es corta, lo que implica una alta posibilidad de que asciendan bacterias a la vejiga. En muchas infecciones hay una fase inicial, en la cual el patógeno se adhiere a un lugar particular en el hospedero. Esta adhesión temprana ayuda al patógeno a competir con la propia microflora del hospedero, así como a superar otros factores que pueden inhibir el establecimiento del patógeno. Estas estructuras que se encuentran en la superficie bacteriana y son responsables de promover la adhesión, se denominan adhesinas.
Diagnóstico y Tratamiento de la Infección Urinaria
Cuando se sospecha una infección del tracto urinario, el primer estudio consiste en realizar una tira reactiva para detectar la presencia de nitritos y esterasa leucocitaria. Más de 70 publicaciones muestran que la sensibilidad de ambas determinaciones para ambas es variable, nitritos 45%-60%; esterasa leucocitaria 17 al 93%. La detección de 10 o más leucocitos por milímetro cúbico en orina fresca (piuria) puede asociarse con infección del tracto urinario.
Para minimizar la contaminación de la muestra muchos clínicos optan por la recolección de la parte media de la micción, siendo éste, un método mejor aceptado que la aspiración supra púbica vesical y el sondaje simple. El cultivo urinario puede mostrar la concentración de bacteriuria, identificar al patógeno responsable y su sensibilidad a los antibióticos. Tiene una alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar bacteriuria significativa. No se recomienda su uso de rutina en las pacientes embarazadas, a menos que tengan infecciones recurrentes.
La infección del tracto urinario es diagnosticada cuando se aíslan más de 100 mil unidades formadoras de colonias por mililitro, de una sola especia de bacteria de siembra directa de muestra urinaria. En infecciones del tracto urinario no complicadas no se solicitan las pruebas de imagen (ecografía renal) de rutina, pero en pacientes en las cuales se sospeche anomalía anatómica, o en infección del tracto urinario de repetición en embarazadas deben considerarse. Si se diagnostica una anomalía uterina (útero didelfo), el tracto urinario superior debe ser revisado para descartar anomalías existentes.
Los antibióticos orales son el tratamiento de elección para la bacteriuria asintomática y la cistitis. El tratamiento recomendado para la pielonefritis es el ingreso hospitalario y la administración del antimicrobiano intravenoso. La profilaxis con antimicrobianos está indicada en algunos casos. Las pacientes tratadas con tres o más episodios de cistitis o episodios de pielonefritis durante el embarazo pueden continuar con una profilaxis diaria del antimicrobiano hasta el final del embarazo.
El tratamiento generalmente se inicia de manera empírica antes de tener los resultados específicos del urocultivo. Fosfomicina 3g oral como dosis única diluido en 120 ml de agua. En el embarazo se incrementa la tasa de filtración glomerular, aumentando la excreción renal de la medicación, lo que produce biodisponibilidad disminuida que empeora por un aumento del volumen plasmático. Esto puede afectar a betalactámicos, penicilinas y cefalosporinas. Se aconseja evitar trimetoprima durante el primer trimestre, por ser antagonista del ácido fólico. Los aminoglucósidos también deben restringirse, por su toxicidad auditiva y vestibular en los niños.
Referencias
- Vallano A., Arnau J.M. Antimicrobianos y embarazo. Enferm Infecc Microbiol Clin.
- Briggs G., Freeman R.K., Yaffe S.J. Nitrofurantoin. Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal risk.
- Horcajada J.P., García-Palomo D., Fariñas M.C. Treatment of uncomplicated lower urinary tract infections. Enferm Infecc Microbiol Clin.
- Lumbiganon P., Villar J., Laopaiboon M., Widmer M., Thinkhamrop J., Carroli G., et-al. One-day compared with 7-day nitrofurantoin for asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol.
- Cimolai N., Cimolai T. Nitrofurantoin and pregnancy. CMAJ.
- Ben David S., Einarson T., Ben David Y., Nulman I., Pastuszak A., Koren G. The safety of nitrofurantoín during the first trimester of pregnancy: meta-analysis. Fundam Clin Pharmacol.
- Crider K.S., Cleves M.A., Reefhuis J., Berry R.J., Hobbs C.A., Hu D.J. Antibacterial medication use during pregnancy and risk of birth defects. Arch Pediatr Adolesc Med.