La neumonía es un proceso relativamente frecuente en la infancia, consistente en inflamación del parénquima pulmonar. La infección es, con mucho, la causa más frecuente. Definimos la neumonía como: la presencia de fiebre y/o síntomas respiratorios de presentación aguda junto con la evidencia de infiltrado parenquimatoso pulmonar en la radiografía de tórax. La mayoría se adquieren en la comunidad, fuera del hospital, y habitualmente podrán ser también diagnosticadas, tratadas y controladas en el ámbito de la Atención Primaria.
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la que se descubre en un paciente que no ha estado hospitalizado en los últimos 7 días o que se presenta en las primeras 48 horas tras su hospitalización. Entendemos por bronconeumonía, la infección en la que participan varios focos diseminados en uno o ambos pulmones. La neumonía es una de las principales causas de mortalidad infantil en países en desarrollo, con una incidencia 10 veces mayor que en los desarrollados.
La neumonía causa la muerte de 4 millones de niños al año, globalmente en todo el mundo, la gran mayoría en países en desarrollo. Incluso en países desarrollados es causa importante de morbilidad y hospitalización. En Europa, se dan 2-3 millones de casos de neumonía anualmente, con una incidencia de 10-40 casos/1.000 niños/año. En el primer año de vida, la incidencia es de 15-20 casos/1.000 niños/año.
La prematuridad, la malnutrición, el bajo nivel socioeconómico, la exposición al humo del tabaco, la asistencia a guardería y la presencia de patología cardiorrespiratoria, neurológica o del sistema inmunitario, son factores que aumentan la incidencia y gravedad de la neumonía en niños.
Causas de la Neumonía en Lactantes
La mayoría de neumonías en niños y adolescentes son causadas por virus. Los más frecuentes son: VRS, parainfluenza, influenza, adenovirus y enterovirus. También, es una posible complicación de: sarampión, varicela, mononucleosis infecciosa o gripe. Las bacterias originan el 14-53% de neumonías: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidophila pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catharralis, Staphylococcus aureus, Chlamydia trachomatis, Coxsiella burnetii, Legionella pneumophila y Chlamydophila psittaci.
Los bacilos gramnegativos causan neumonía en lactantes y, sobre todo, en neonatos, en quienes es importante el estreptococo B. La neumonía por anaerobios es propia de inmunodeficientes, pacientes con patología de base o neumonía por aspiración. En el diagnóstico diferencial, debe considerarse la tuberculosis, especialmente en determinadas situaciones clínicas o epidemiológicas.
Hongos y parásitos originan neumonía en inmunodeficientes y en individuos que residen o viajan a zonas endémicas para algún agente etiológico concreto. El mejor predictor de la causa de la neumonía en la infancia es la edad; por lo que, ésta va a condicionar la elección del tratamiento empírico. En los menores de 3 meses, la mayoría de neumonías son bacterianas y, salvo en neonatos, el neumococo es la causa más común.
También, es el agente más frecuente en neumonías bacterianas en niños de más de 3 meses, al menos hasta los 5 años, y el responsable de la mayoría de neumonías graves a cualquier edad. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae son más frecuentes en niños mayores, con una máxima incidencia alrededor de los 8-10 años, edad a partir de la cual se hacen tan frecuentes, conjuntamente, como el neumococo. Los virus son más habituales en niños pequeños.
La neumonitis por C. trachomatis es una de las causas más frecuentes de neumonía afebril en la primera infancia, presentándose entre la 3.ª y 12.ª semana posparto. Los pacientes presentan rinorrea y tos que empeoran de forma progresiva. Esta clínica larvada conlleva con frecuencia al retraso en el diagnóstico, pudiendo evolucionar a formas graves, y complicarse con pausas de apnea.
La infección por Chlamydia trachomatis es una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes. El neonato puede infectarse en el canal del parto, y puede desarrollar una neumonía o una conjuntivitis posteriormente. La neumonía suele presentarse entre el primer y el tercer mes de vida, y cursa con accesos de tos y congestión nasal. Dada su similitud clínica con la bronquiolitis, debemos tenerla en cuenta en el diagnóstico diferencial, especialmente en los primeros 3 meses de vida.
Las manifestaciones clínicas pueden variar en función de la edad, germen implicado y la presencia o no de patología de base previa. En los lactantes, aparecen primero síntomas generales, fiebre y, posteriormente, los síntomas respiratorios. En niños de más edad, suelen existir signos respiratorios ya al inicio del cuadro clínico, que permiten orientar el problema hacia un origen respiratorio.
Los signos respiratorios incluyen: aleteo nasal, retracciones, taquipnea o quejido. En la auscultación, pueden hallarse: estertores crepitantes, sobre todo al final de la inspiración, hipoventilación más o menos localizada y disminución del murmullo vesicular. A veces, soplo tubárico o roce pleural. Los roncus y sibilantes son más habituales en neumonías víricas, por VRS especialmente, pero pueden existir en las debidas a micoplasma. La percusión es poco sensible pero, si se detecta una franca matidez, puede resultar sugestiva.
La cianosis o la hipoxemia, aun sin cianosis franca, serían criterios de gravedad. En los pacientes afectos de neumonía suele existir afectación del estado general, mayor en las bacterianas que en las víricas y micoplásmicas. Son habituales síntomas como: cefalea, dolor torácico o abdominal, vómitos, diarrea, meningismo y mayor o menor postración.
Diagnóstico de la Neumonía
La expresión radiológica de la neumonía es la condensación o infiltrado del parénquima pulmonar. La aparición de las imágenes radiológicas suele retrasarse respecto al inicio de la clínica, al menos en niños mayores, en quienes hay datos clínicos sugestivos, si se exploran adecuadamente, antes de evidenciarse la condensación radiológica. Por el contrario, en lactantes y niños pequeños, a menudo, los signos clínicos de afectación pulmonar son, al principio, escasos e inespecíficos y muchas veces será la radiología la que permitirá el diagnóstico.
Existe gran variabilidad en la interpretación de las radiografías de tórax para el diagnóstico de la neumonía y, en el mejor de los casos, resulta difícil distinguir entre una neumonía vírica y una bacteriana basándose sólo en la radiología. En las bacterianas, habrá más a menudo condensación; mientras que, en las víricas son más frecuentes la hiperinsuflación y las atelectasias. La mitad de los pacientes con neumonía bacteriana se presentarán con una condensación lobar o segmentaria, a menudo con broncogramas aéreos en su interior.
La neumonía neumocócica suele afectar a uno o más lóbulos o segmentos (patrón lobar o segmentario), aunque en lactantes la afección puede ser más difusa. La imagen de “neumonía redonda” sugiere infección neumocócica, pues es el aspecto que a menudo adquiere la neumonía por ese germen inicialmente. Las condensaciones lobares no excluyen un origen vírico, aunque en las neumonías víricas los infiltrados suelen ser difusos, a menudo bilaterales, con predominio perihiliar. En la neumonía por micoplasma, suelen existir infiltrados intersticiales, aunque también condensaciones lobares o segmentarias (patrón mixto) y, a menudo, adenopatías hiliares. La afectación suele ser bilateral y predominar en lóbulos inferiores. Puede haber derrame pleural, sobre todo en adolescentes.
El diagnóstico de neumonía se basa en la existencia de clínica (fiebre y signos o síntomas respiratorios) e imágenes radiológicas sugestivas. La ausencia de fiebre tiene un VPN de hasta un 97% si la temperatura no se ha modificado con antipiréticos. Basándose sólo en la clínica y la exploración, no siempre es fácil establecer o descartar con seguridad el diagnóstico de neumonía y sentar o no la indicación de una radiografía de tórax.
La auscultación es poco precisa para detectar la neumonía, pero si existen hallazgos resulta de ayuda. La percusión torácica sólo a veces proporciona información, aunque puede ser también muy sugestiva si la matidez es franca y la asimetría, evidente. De los signos físicos, la taquipnea y el distrés respiratorio son los mejores indicadores de la posibilidad de que exista una neumonía. La severidad de la taquipnea está, además, relacionada con la gravedad del proceso.
Se distinguen dos patrones de neumonía (“típica” y “atípica”), que pueden resultar útiles para orientar el diagnóstico y el tratamiento empírico, al menos en adolescentes y niños mayores.
Pruebas Complementarias
- Hemograma: La leucocitosis y la desviación a la izquierda sugieren etiología bacteriana (neumococo). La leucopenia, virus o micoplasma. Tiene insuficiente especificidad para diferenciar una neumonía bacteriana de una vírica.
- VSG: Mal marcador, por su ascenso y normalización lentos y su escasa especificidad para diferenciar infecciones bacterianas y víricas. Grandes incrementos (>100) sí tienen utilidad como marcador de infección bacteriana.
- PCR (proteína C reactiva): Su elevación (>80 mg/L) sugiere origen bacteriano. La PCR baja (<20 mg/L) orienta a un origen vírico o micoplásmico.
- PCT (procalcitonina): Se eleva antes que la PCR y es más específica de infección y, concretamente, de infección bacteriana. La PCT >2 sugiere origen bacteriano (VPP 86%), una PCT <0,5 sugiere origen viral.
- Hemocultivo: Positivo sólo en un 10% de casos. Tiene especificidad muy alta pero escasa sensibilidad. Puede resultar útil en medio hospitalario.
- Cultivo de esputo: Sólo útil en los pocos casos con expectoración fácil. Puede proporcionar información importante en alguna patología, como la fibrosis quística.
- Cultivo faríngeo: No permite el diagnóstico etiológico, ya que los gérmenes que causan neumonía son habituales en las secreciones faríngeas.
- Antígenos bacterianos en orina: Tienen valor sobre todo si son negativos, pero no tanto si resultan positivos, pues pueden deberse a la presencia del germen en otros focos de infección o a colonización.
- PPD: Para tuberculosis.
- Cultivo nasofaríngeo: Salvo para B. pertussis, la presencia de bacterias en el cultivo nasofaríngeo carece de valor diagnóstico, pues los gérmenes que ocasionan neumonía son colonizadores habituales de la nasofaringe.
- Antígenos virales en el aspirado nasofaríngeo: VRS, influenza, parainfluenza, adenovirus. No permiten afirmar que ese virus concreto sea el causante de la neumonía.
- Serología: No se recomienda de rutina. La detección de anticuerpos específicos IgM o la elevación de los IgG en la convalecencia tienen valor en infecciones por Mycoplasma, Coxiella, Chlamydia o Legionella. La elevación de las crioaglutininas a partir de la 2ª semana es útil en infecciones por Mycoplasma pneumoniae, aunque no es exclusiva de ellas. Puede confirmarse la infección por serología (neutralización, fijación de complemento, ELISA). La seroconversión en dos muestras separadas 2-3 semanas, la primera obtenida al principio del cuadro y guardada congelada para cotejarla con una extraída más tarde si se considera necesario, permite demostrar la infección por VRS, CMV, influenza, parainfluenza y adenovirus.
En pacientes hospitalizados, se recomiendan la radiología de tórax, hemograma, PCR o PCT y hemocultivo, éste al menos en pacientes críticos, en inmunodeprimidos o si existen síntomas persistentes, fiebre alta o grandes consolidaciones. La indicación de otras pruebas deben individualizarse: virus respiratorios (VRS y gripe), PPD, serología a micoplasma y clamidia.
La obtención de secreciones traqueobronquiales por lavado broncoalveolar o la toracocentesis en el derrame pleural permiten el estudio citobioquímico, cultivo y reacción en cadena de la polimerasa.
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Tratamiento de la Neumonía
El diagnóstico puede hacerse tanto por cultivo de C. trachomatis como por la detección de antígeno en muestras de aspirado nasofaríngeo o mediante la determinación de anticuerpos en sangre. Un ciclo de 14 días de eritromicina oral es la mejor opción de tratamiento para su erradicación.
El tratamiento ambulatorio es empírico basado sobre todo en la etiología más común según la edad. No se recomiendan antibióticos en niños menores de 2-3 años previamente sanos, con sospecha de etiología vírica (comienzo gradual, síntomas de infección respiratoria de vías altas, clínica leve con fiebre/febrícula, crepitantes bilaterales con/sin sibilancias), bien vacunados frente a Haemophilus influenzae tipo b y neumococo y posibilidad de seguimiento estrecho. En niños pequeños con signos de infección respiratoria y fiebre, puede haber dudas sobre el diagnóstico de neumonía. Aunque no existen signos/síntomas patognomónicos, la taquipnea es el más útil para diferenciar infecciones respiratorias de vías altas o bajas.
Si se sospecha neumonía típica (comienzo brusco, fiebre elevada, afectación del estado general, hipoventilación y crepitantes localizados a la auscultación), el tratamiento de elección es la amoxicilina. El tratamiento de elección de la neumonía atípica (comienzo insidioso, estado general conservado, mialgias, cefalea, odinofagia, tos irritativa, febrícula o fiebre no elevada, crepitantes y/o sibilancias uni/bilaterales) son los macrólidos, aunque no existe evidencia clara de su utilidad para el tratamiento de esta enfermedad en niños. Azitromicina es el más empleado. Su cómoda posología y corta duración facilitan la adherencia al tratamiento.
Considerar como gérmenes patógenos probables, además de Streptococcus pneumoniae, a Streptococcus pyogenes y Staphylococus aureus. Frecuente en coinfecciones con gripe o varicela.
Opciones de Tratamiento Antibiótico
A continuación, se presentan algunas opciones de tratamiento antibiótico, aunque es vital consultar las guías locales y adaptar el tratamiento a cada paciente:
- Penicilina G sódica IV: 250.000-300.00 UI/kg/d, cada 4h (máx.
- Penicilina G sódica IV: 300.000-400.00 UI/kg/d, cada 4h (máx.
- Cefotaxima: 200-300 mg/kg/d, cada 6 h; máx.
- Clindamicina IV: 30-40 mg/kg/d, cada 6-8 h; máx.
Se recomienda una visita de seguimiento al 2º o 3er día de evolución. Si no hay mejoría, pero tampoco se observa un empeoramiento del paciente, valorar la necesidad de introducir un nuevo antibiótico (cubrir bacterias atípicas, si inicialmente se había cubierto neumococo, o a la inversa). Ante la persistencia de síntomas o signos infecciosos, debe buscarse la presencia de un derrame pleural.
Tabla 1. Signos y síntomas habituales de la neumonía
| Signo/Síntoma | Descripción |
|---|---|
| Fiebre | De comienzo agudo |
| Taquipnea | Aumento de la frecuencia respiratoria |
| Disnea | Dificultad respiratoria |
| Tos | Puede estar ausente al comienzo |
| Dolor torácico | En niños mayores y con derrame pleural |