La sexualidad es un aspecto complejo que abarca características biológicas, psicológicas y culturales. Se manifiesta como parte de la recreación y la afectividad, y es una forma de establecer relaciones interpersonales a través de prácticas que siguen esquemas y normas construidos tanto individual como socialmente.
La identidad sexual está intrínsecamente ligada al reconocimiento, la aceptación y la actuación como un ser sexuado. En este contexto, la sexualidad se puede entender desde dos perspectivas interrelacionadas: la experiencia subjetiva del cuerpo y la construcción social que se hace de ella.
Este artículo se centra en los significados que tienen las adolescentes en situación de calle de la ciudad de Medellín sobre la sexualidad y pretende que quienes trabajan con adolescentes, tengan elementos para elaborar programas en salud sexual y reproductiva dirigidos a esta población.
La sexualidad se reduce a tener relaciones sexuales (contacto físico). "La sexualidad es tener sexo con una persona" e implica dos condiciones, que aunque se diferencian, son complementarias: ser mujer y verse como mujer.
La primera se centra en aspectos fisiológicos y la segunda se relaciona con lo estético, con su imagen corporal y se encamina a la búsqueda de interacciones sexuales.
Vista aérea del metro de Medellín, Colombia
Metodología de la Investigación
La investigación adoptó un enfoque cualitativo con una metodología etnográfica, permitiendo un análisis profundo de los procesos culturales dentro de un contexto específico. Se partió del concepto de cultura de Clifford Geertz, entendida como "estructuras de significaciones socialmente establecidas", para comprender el significado que las adolescentes en situación de calle tienen acerca de la sexualidad.
El estudio se realizó con 22 mujeres adolescentes con experiencia de vida en la calle, del centro de la ciudad de Medellín, Colombia; sus edades oscilaron entre 11 y 17 años y los criterios de selección fueron los siguientes: tener un tiempo de permanencia en la calle de más de 6 meses, que aceptaran ser entrevistadas y no estar internas en ninguna institución de apoyo, aunque se aceptaron niñas que visitan esporádicamente estos centros.
Se estudiaron las experiencias y los significados que las adolescentes le dan a la sexualidad. Con el fin de alcanzar su libre participación, se realizaron varias reuniones que permitieron generar confianza entre los investigadores y las adolescentes.
Cuando esto se logró, se les invitó a la Universidad y fueron entrevistadas en una de las aulas para evitar ruidos externos. Las entrevistas tuvieron una duración promedio de una hora cada una y fueron grabadas con el consentimiento previo de las adolescentes.
Se suspendieron cuando se consideró que la información estaba saturada, es decir, cuando las entrevistadas repetían la información que ya había sido suministrada por otras adolescentes.
Se llevó a cabo un análisis etnográfico, lo que implicó la transcripción de las entrevistas y los diarios de campo. Posteriormente se inició el proceso de codificación, se establecieron categorías y sub-categorías y con base en ellas se elaboraron mapas conceptuales, que fueron discutidos con las participantes para la construcción del informe final.
Esta investigación fue aprobada por el comité de ética de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia en el acta 141 y se ajusta a los requerimientos establecidos en la Resolución 008430 del Ministerio de Salud de Colombia. Se garantizó la confidencialidad de la información obtenida, el respeto por las personas y su dignidad.
Dado que las adolescentes en la calle adquieren autonomía frente a sus decisiones y no aceptan compromisos por escrito, se les solicitó verbalmente el consentimiento para ser entrevistadas y su respuesta quedó consignada en las grabaciones.
El rigor se logró mediante la confirmación de los resultados y su revisión con las participantes, así mismo algunas de las adolescentes formaron parte de la línea de investigación y contribuyeron en el análisis de los datos.
Resultados Clave
La población la conformaron 22 mujeres adolescentes con edades entre 11 y 17 años con experiencia de vida en calle de la ciudad de Medellín, quienes permanecen y realizan sus actividades en el barrio Prado Centro y en las inmediaciones del viaducto del metro. Aunque permanecen todo el día en la calle, alquilan cuartos en los hoteles para pasar la noche. Se ganan la vida pidiendo limosna o vendiendo su cuerpo (haciendo ratos). Todas las entrevistadas tuvieron experiencias sexuales previas.
Ser Mujer: Menstruación y Primeras Experiencias Sexuales
Ser mujer implica dos situaciones: la llegada de la menstruación y la primera relación sexual; estos hechos se constituyen en un evento traumático para las adolescentes. La primera menstruación marca el paso de la etapa de niña a mujer y se da como un hecho inesperado, del cual las adolescentes expresan no haber recibido información por parte de su madre o hermanas, por lo tanto la primera impresión es de susto y al ver la sangre piensan que han sufrido una herida.
"Cuando me vino la primera vez, me asusté, cuando miré para el piso, que me estaba saliendo sangre, salí de ese baño y ¡ay! me corté" (Paula).
El conocimiento acerca de cómo comportarse durante la menstruación o "período" lo obtienen de las amigas, aprenden a controlar el consumo de alcohol y de droga durante el tiempo que les dura, pues según ellas, estas sustancias aumentan el sangrado.
"Lo que es el trago y el perico (cocaína) hacen daño. Entonces como el trago es tan caliente a uno le dan fríos y esos fríos se recalientan y se vacea (vacía) uno" (Paula).
También aprenden a calcular en qué momento les debe llegar la menstruación, para estar prevenidas. Para las adolescentes, la virginidad debe ser entregada a quien se quiere y la merezca.
"La virginidad no debe perderse con cualquiera" (Margarita).
Sin embargo algunas no pudieron decidir sobre su virginidad porque fueron violentadas sexualmente, lo cual les generó rencor hacia la persona agresora y miedo a ser agredidas nuevamente al tener relaciones sexuales.
"Me daba miedo atreverme a estar con esa persona porque de pronto iba a sentir el mismo daño que me hicieron" (Lina).
Otras no pudieron decidir sobre la pérdida de su virginidad porque estaban bajo el efecto de sustancias psicoactivas.
"Mi primera relación la tuve a los 14, fue horrible porque no lo hice porque yo quería, lo hice porque estaba borracha" (Lorena).
Verse como Mujer: Imagen Corporal y Atracción
Las adolescentes buscan la forma de aparentar un cuerpo de mujer que llame la atención a los hombres, para poder tener relaciones sexuales, bien sea por deseo o por dinero. Lograr la imagen de mujer es un proceso lento y generalmente lo empiezan a los 8 años, teniendo comportamientos de mujeres y preocupándose fundamentalmente por lo físico y por eso valoran cada una de las partes de su cuerpo. Se maquillan, se colocan ropa de mujeres adultas y tacones altos, se rellenan ciertas partes del cuerpo para hacer notar sus atributos, se peinan, hacen cosas para sentirse y verse bonitas.
"Me parecía rico que me admiraran, que me miraran bonita, toda tetona, toda piernona, nalgona. Me ponía dos o tres pantalones, me ponía los brasieles (brasieres) y me ponía trapos" (Rosa).
No están exentas de la influencia de los medios de información, que muestran las tendencias de la moda y los requerimientos para que el cuerpo de la mujer sea el ideal, les presentan la posibilidad de tener un cuerpo casi perfecto, utilizando la cirugía estética. Si bien las adolescentes no tienen el dinero para hacerse las cirugías, se adaptan a los recursos que tienen.
Interacciones Sexuales: Motivaciones y Tipos de Relaciones
Las adolescentes en situación de calle expresan que realizan las relaciones sexuales por: sobrevivencia, gusto, sexo, amor, sentirse protegidas y llenar un vacío. Las relaciones por sobrevivencia tienen como finalidad la consecución de dinero para suplir sus necesidades básicas. Generalmente las realizan con clientes que pueden ser hombres o mujeres.
"Por la plata (dinero), porque uno la necesita" (Susanita).
Las relaciones que se hacen por gusto, significan un juego, se realizan con la pareja que les atrae. Cuando son por sexo se busca el disfrute, están mediadas por el consumo de droga y por impulso o arrechera. Las relaciones son por amor cuando tienen una pareja estable o compañero; en este caso hay cariño, compañía, protección y llegan al orgasmo.
"Cuando uno está con una pareja estable que a uno le guste, uno puede tener orgasmo, pero cuando uno está con otra persona, no puede tener orgasmos" (Flor).
El amor es entendido como verdadero, cuando se ama solamente a una persona, es hipócrita cuando los hombres dicen amarlas y luego las dejan. Otro tipo de relaciones se dan cuando necesitan protección. Esto lo logran cuando encuentran una pareja que las hace respetar frente a los demás y las cuida de los riesgos que tienen en la calle. Las adolescentes consideran que las relaciones llenan un vacío afectivo cuando encuentran una pareja con la cual se entienden, reciben cariño y suplen las carencias afectivas que no pudieron obtener de sus progenitores.
"Busco en él lo que he buscado en todos los hombres: el padre que nunca tuve y él también ve en mí como esa mamá que está en la cárcel y por eso ninguno de los dos nos dejamos" (Maricela).
Con Quién Interactúan
Las interacciones sexuales se establecen con el compañero, el amigo con derechos, el amigo cliente, el cliente, con otras mujeres y con ellas mismas. El compañero es con quien viven y tienen una relación estable, aunque puede ser no duradera. La relación significa amor, apoyo económico y protección; puede desarrollarse sin problemas cuando los hombres las protegen; es problemática cuando implica sometimiento, puesto que sienten que les coarta la libertad.
Las adolescentes se pueden cansar de estas exigencias o de las relaciones conflictivas y deciden quedarse solas o conseguir otra pareja.
"Él se enojaba conmigo y me dejaba con llave, hasta que un día dije: no, a mí este hombre no me sirve" (Mafalda).
El amigo con derechos es el que las lleva a pasear, les suministra dinero, comida, ropa y regalos. Puede estar con ellas en el momento que lo desee, pero no tiene compromiso y no les hace reclamos por estar con otras personas.
"Los amigos con derechos son los que me sacan cada ocho días, me llevan a pasear, me llevan a comer, me dan ropa, me dan regalos y entonces, yo estoy con ellos íntimamente. Como son mis amigos no me reprochan nada" (Luisa).
Los amigos clientes son los que las buscan con frecuencia y les pagan cada vez que tienen una relación sexual.
"Los amigos clientes, me decían: yo bajo el lunes, el lunes estamos juntos, te doy tanto" (Yenny).
Clientes son aquellos con los que tienen relaciones sexuales por dinero, para ello hacen cuadres (acuerdos) en los cuales establecen las condiciones y los servicios para el cliente, según el dinero que esté dispuesto a pagar.
"Hay un señor de por acá que da 50.000 pesos por solo verme con la blusa" (Daniela).
Las interacciones con ellas mismas mediante la masturbación, las consideran dañinas para la mente y una pérdida de energía. Podría decirse que para las adolescentes la masturbación no es una opción para obtener placer sexual, pues la consideran innecesaria, ya que cuentan con personas que les generan satisfacción y compañía.
"Busco un hombre más bien; eso de masturbación se hace no habiendo hombres en la vida" (Elisa).
Las mujeres que se masturban son vistas como necesitadas de placer sexual.
"A mí no me gusta masturbarme, me parece que una mujer que se masturbe está muy amurada (desesperada)" (Lina).
Protección: Un Aspecto Crucial
Al contrario de lo que se piensa, las adolescentes manifiestan que es necesario protegerse física y mentalmente, ante tres situaciones: la violencia, los embarazos y las infecciones de transmisión sexual. Cuando confían en la pareja, consideran que la protección no es necesaria.
"Tener relaciones sin protección, solamente con mi novio" (Manuela).
Las adolescentes que tienen relaciones sexuales por dinero, pueden ser amenazadas o violentadas por los clientes para que no usen preservativos.
Un preservativo enrollado
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Donovanosis o Granuloma Inguinal
Esta infección se conocía desde la antiguedad pero no fue perfectamente descrita hasta 1882 en Calcuta (India). En 1905 en la ciudad India de Madrás, Charles Donovan identifica el germen con sus característicos bastoncillos.
La infección se caracteriza por aparición de úlceras inflamatorias (una o varias) en la zona genital. El pene en el hombre y la vulva en la mujer son las zonas afectadas con mayor frecuencia. En el ano también son frecuentes. En ocasiones las lesiones pueden aparecer en otras zonas, como la boca y la faringe, o en los párpados.
En general, la Donovanosis es una infección de transmisión sexual (ITS). La forma de contagio más habitual es el contacto sexual con personas infectadas. No obstante, en ocasiones también se puede contraer el granuloma inguinal por contaminación fecal y auto inoculación. La bacteria vive en el aparato digestivo y desde ahí puede contaminar el ano y el área genital.
La Donovanosis es una enfermedad endémica en algunos países, aunque cada vez menos frecuente. Aparece en la zonas tropicales y subtropicales de Centroamérica y Sudamérica (Brasil, Perú, Guayana Francesa). Aunque también es frecuente en África (Sudáfrica), Asia y Oceanía (Papua nueva Guinea y Australia).
Con los movimientos migratorios, la incidencia de Donovanosis en España ha aumentado. También debemos tener en cuenta la posibilidad de infección en las personas que han viajado a estas zonas endémicas. Lo que nos debe hacer que valoremos esta posibilidad diagnóstica, ante una úlcera en zona genital.
La edad más frecuente de aparición es, en entre los 25 y 35 años.
La infección afecta con más frecuencia a personas con menos medios económicos. Aunque en el mundo occidental existen algunos casos por turismo sexual.
El granuloma inguinal es dos veces mas frecuente en hombres que en mujeres.
Se la considera como un factor de riesgo de contagio del VIH.
La presencia en niños no es sinónimo de abuso del menor. No se sabe con exactitud.
Características de las Lesiones
- Presencia de un nódulo rojo (llamado pseudobuba) o blanquecino que, en poco tiempo se convierte en una úlcera.
- Los nódulos y úlceras genitales pueden ser únicos o múltiples. Se localizan en zona genital o anal en el 90% de los casos.
- En el hombre, se afectan el surco balano-prepucial, prepucio, así como también el frenillo y el glande.
- En la mujer los labios menores son la localización más frecuente, aunque puede extenderse hacia la vagina, el cuello de útero y ovarios.
- En general, los bordes de la úlcera son gruesos y su fondo suele ser limpio. Sin embargo, existen formas necróticas con abundante destrucción de tejido, que provocan mal olor.
- En general estas úlceras no son dolorosas.
- Las úlceras pueden sangrar al roce, pero el sangrado no es frecuente.
- Los ganglios linfáticos inguinales no suelen estar inflamados. Tan solo se afectan en el 10% de los casos. Su afectación es excepcional en los casos iniciales.
- Lesiones vegetantes indistinguibles del carcinoma (poco frecuentes).
- Elefantiasis de genitales. Es muy infrecuente. Aparece cuando el proceso dura mucho tiempo y produce fibrosis que acaba afectando a los vasos linfáticos.
- Lesiones secundarias por auto inoculación. Aparecen en la boca (paladar, encías faringe, etc.) y en los ojos.
- En algunos casos, la enfermedad puede diseminarse por vía hematógena (a través de la sangre) a otros órganos como son huesos (tibia), hígado y diseminarse por todo el cuerpo.
Diagnóstico
La mejor prueba diagnóstica es una buena historia clínica y exploración física. Conocer si el paciente ha viajado a zonas endémicas, tanto ellos como sus contactos sexuales. El aspecto de las lesiones. Su comienzo como un pequeño nódulo que evoluciona a una úlcera grande de bordes elevados y duros. La contradicción entre aspecto doloroso de la lesión y lo poco que duele. La poca o nada afectación de los ganglios inguinales. Todo ello son datos importantes que nos deben orientar al diagnóstico.
- Toma de muestras del exudado de la úlcera y observación al microscopio de los Cuerpos de Donovan. Primero se debe frotar con un bastoncillo la base de la úlcera y a continuación se hace la extensión sobre el cristal porta-objetos. Después, se hace la tinción de Giemsa, la de Leishman o la de Wright. Los cuerpos de Donovan son unos corpúsculos en forma de bastoncillos. Se encuentran dentro de los macrófagos y otras células como los histiocitos. Estos corpúsculos son realmente los bacilos teñidos de azul. Conviene recordar que si el paciente ya ha tomado antibióticos es probable que no sean visibles.
- Estudio anatomo-patológico mediante biopsia de las lesiones. Sobre todo, cuando la apariencia recuerda a las lesiones cancerosas de los genitales. El estudio suele poner de manifiesto una inflamación crónica, una proliferación del epitelio con infiltración inflamatoria linfoplamocitaria.
- Cultivo de las muestras de exudado: Es muy trabajoso y difícil y no se puede realizar en medios de cultivo como el Agar. Se han cultivado en embriones de pollo y en células de origen humano. No se utiliza de forma habitual para realizar el diagnóstico.
- Inmunofluorescencia indirecta: Solo es válida en lesiones ya establecidas.
Diagnóstico Diferencial
- Chancro por sífilis. Los chancros de la sífilis suelen ser también únicos o múltiples. Son prácticamente indistinguibles de la Donovanosis. El análisis serológico de sangre posibilita el diagnóstico. Conviene recordar que se pueden presentar al mismo tiempo ambas lesiones. Por ello, a todo paciente con úlceras genitales se le debe realizar una serología de sífilis. El chancro sifilítico desaparece en unas semanas. Esto no suele ocurrir con las úlceras de la Donovanosis que tienden a cronificarse.
- Sífilis secundaria. Condilomas lata.
- Chancroides o chancro blando. Producido por el Haemofilus Ducreyi. Aparecen lesiones ulcerosas muy parecidas también a las de la Donovanosis. Sin embargo, los bordes no están indurados, por eso se llama chancro blando. Además, suelen ser dolorosas. La base de la úlcera suele tener pus. Los ganglios inguinales están inflamados en el 50 % de los casos.
- Linfogranuloma venéreo o enfermedad de Nicolás Fabré. En este caso primero aparecen unas ampollas que evolucionan a úlceras. Estas úlceras son pequeñas en general, duran poco tiempo. Con frecuencia pasan desapercibidas. Lo más llamativo es la inflamación de los ganglios linfáticos inguinales.
- Úlceras por herpes genital. Suelen se úlceras más pequeñas casi puntiformes, múltiples. De duración limitada y con los bordes lisos (no inflamados). Evolucionan hacia la curación en unos 8-12 días.
- Úlceras genitales por enfermedad de Behcet.
Tratamiento
- La bacteria responsable del granuloma inguinal es la Klebsiella Granulomatis, es muy sensible a los antibióticos. El mayor problema con el tratamiento del granuloma inguinal es que debe durar al menos 3 semanas. Es conveniente prolongar el tratamiento hasta que todas las lesiones o úlceras genitales hayan cicatrizado por completo. Con frecuencia, se instauran tratamientos cortos, con los que las lesiones mejoran, pero no acaba de curar.
- Doxiciclina 100 mg dos veces al día.
- Trimetrotpin sulfametoxazol 160/ 800.
El tratamiento del granuloma inguinal con antibióticos es eficaz. La úlcera suele comenzar a mejorar y a notarse una buena evolución en el curso de una semana.
Complicaciones
- Cicatrices. Las úlceras dejan cicatrices bien visibles, ya que hay una pérdida importante de tejidos. Antiguamente se la definía como la «enfermedad que come la carne» por la pérdida de tejidos. Por ello, es importante el diagnóstico precoz. Empezar el tratamiento cuanto antes para evitar la destrucción de tejidos.
- Elefantiasis de genitales. Algunas formas de granuloma inguinal tienen una especial tendencia a producir fibrosis (cicatrización excesiva).
Recomendaciones
- Una vez que se está diagnosticado de un granuloma inguinal, no se debe tener relaciones sexuales hasta estar curado. Los métodos de barrera (preservativo) pueden fallar. El riesgo de contagiar a otra persona es alto. Además, al tener una úlcera en tus genitales, eres más vulnerable y te puedes contagiar de otras enfermedades. Entre ellas, eres más vulnerable a infectarte por el VIH, el herpes o la sífilis.
- Todas las personas diagnosticadas de Donovanosis deben realizarse la prueba de VIH y serología de sífilis.
- Se deben usar distintas toallas, para secarse las partes afectadas y el resto del cuerpo. No se deben compartir con los demás miembros de la casa.
- Se debe avisar a todos contactos sexuales de los últimos tres meses. Especificando el diagnóstico de granuloma inguinal o Donovanosis. Con ello, se consigue parar la cadena de contagios.
- ¿Tienes una lesión ulcerosa en el pene? No debes mantener relaciones sexuales. Llámanos. Coméntale a la recepcionista que se trata de una úlcera en el pene.