El embarazo representa un desafío desde el punto de vista nutricional, debido a que las necesidades de nutrientes están aumentadas y una alteración en su ingesta puede afectar la salud materno-fetal. Durante el embarazo, aparecen en las mujeres nuevas necesidades nutricionales, ya que ciertos nutrientes son esenciales para el desarrollo del feto y el bienestar de la madre en esta etapa. Para cumplir con esos requerimientos, son muchas las que recurren a tomar suplementos alimenticios, pero suelen surgir muchas dudas sobre cuáles tomar.
Una alimentación deficiente en micronutrientes está relacionada con preeclampsia, partos prematuros, crecimiento intrauterino retardado (CIR), bajo peso al nacer (BPN) y malformaciones congénitas. Actualmente, la dieta de muchas madres gestantes es insuficiente en micronutrientes, siendo necesaria su suplementación. Numerosos estudios realizados en madres gestantes de países desarrollados muestran ingestas y niveles séricos deficitarios en micronutrientes, estando recomendada en esta situación la suplementación nutricional.
Cada nutriente tiene una función concreta tanto para la salud del bebé como para la de la madre.
Micronutrientes Esenciales Durante el Embarazo
Entre los micronutrientes críticos para el normal desarrollo placentario y fetal se encuentran el iodo, hierro, calcio, vitaminas B9, B6, C, A, D y E.
Ácido Fólico (Vitamina B9)
El ácido fólico (AF) interviene en la síntesis de ácidos nucleicos, eritropoyesis, metilación de lípidos, mielina, proteínas y en la producción de metionina a partir de homocisteína. Su ingesta recomendada está aumentada hasta 600 μg/día, siendo 1.000 μg/día el límite superior tolerable. Su deficiencia durante el desarrollo embrionario se ha relacionado con defectos del tubo neural (DTN), labio leporino, cardiopatía congénita, abortos espontáneos y niveles elevados de homocisteína, pudiendo ser la causa de efectos teratogénicos, aborto espontáneo, desprendimiento prematuro de placenta y preeclampsia.
La suplementación con ácido fólico (SAF) durante la etapa preconcepcional y gestacional está relacionada con reducción de DTN, de cardiopatía congénita, de labio leporino, de preeclampsia y hasta un 60% de leucemia linfoblástica aguda infantil (LAL), aunque una revisión de la base de datos Cochrane en 2015 mostró una reducción leve de LAL.
Dado que el tubo neural se cierra antes del día 28 de la gestación, cuando a veces aún no se ha detectado el embarazo, la administración de suplementos de ácido fólico después del primer mes de gestación no servirá para prevenir DTN; por ello, las pautas deben dirigirse a todas las mujeres en edad fértil.
Pautas de Suplementación: Se recomienda la suplementación diaria con AF a toda madre gestante en dosis de 400 μg/día y de 5 mg/día en pacientes de riesgo (hijo anterior nacido con espina bífida, historia familiar con DTN, madres diabéticas, tratamiento con anticonvulsivantes y/o antagonistas del AF [metotrexato]). Debe comenzar al menos 1 mes antes de la concepción y durante las primeras 12 semanas de gestación, y prolongarla durante todo el embarazo en situaciones de gemelaridad, enfermedades crónicas, vómitos de repetición o malabsorción.
Independientemente de las pautas de suplementación, se aconseja a todas las embarazadas la ingesta de alimentos que aporten AF (vegetales de hoja verde, legumbres, frutas...).
Se recomienda consumir alimentos ricos en yodo como son los lácteos y el pescado, así como incluir el uso de sal yodada en tu dieta. En muchas ocasiones ni siquiera siguiendo estas recomendaciones se alcanzan los niveles mínimos diarios de yodo, siendo necesario un suplemento de 200 µg/día durante el embarazo y la lactancia.
Es importante vigilar la dosis adecuada de ácido fólico para prevenir los posibles efectos adversos derivados de su acumulación plasmática no metabolizada.
Hierro
Se estima que más del 40% de las mujeres embarazadas sufren anemia ferropénica. Durante el embarazo, es muy común que aparezca una deficiencia de hierro, que puede causar anemia ferropénica. El hierro ayuda a la producción de hemoglobina y asegura que el feto reciba suficiente oxígeno durante su crecimiento. Sin embargo, esta suplementación puede causar efectos secundarios como estreñimiento, por lo que a veces se recomienda tomarla de manera intermitente.
La deficiencia de hierro durante la gestación se ha relacionado con prematuridad, BPN, menor desarrollo físico y neurológico de los recién nacidos, enfermedades infecciosas y aumento de la mortalidad perinatal. Por otra parte, su exceso (Hb > 13,5 g/L) se ha relacionado con hiperviscosidad sanguínea, disminución de la perfusión placentaria, CIR, parto prematuro, alteraciones neurológicas y esqueléticas fetales y preeclampsia. Concluyendo, tanto la deficiencia como el exceso tienen efectos negativos en el resultado del embarazo.
Están ampliamente demostrados los efectos beneficiosos de la suplementación en madres gestantes con anemia ferropénica; sin embargo, existe un aumento del riesgo materno-fetal al suplementar a gestantes no anémicas. Su uso rutinario puede producir alteraciones gastrointestinales (disminuyendo la adherencia al tratamiento), aumento del estrés oxidativo y producción de radicales libres.
Se sugiere no ofrecer de forma rutinaria la suplementación con hierro en mujeres gestantes. Diversos autores muestran que la suplementación intermitente tiene efectos similares a la administración diaria (en peso al nacer, parto prematuro, muerte perinatal y anemia), menos efectos secundarios (estreñimiento, náuseas...) y menor riesgo de concentraciones altas de hemoglobina.
Se recomienda seguir una dieta variada que incluya alimentos ricos en hierro (carne, pescado, espinacas, acelgas, lentejas, etc.), de manera que se intente asegurar un aporte diario de 30 mg de hierro elemental, 60 mg/día en el caso de gestaciones múltiples y durante la lactancia 15 mg/día. A partir de la semana 20 de embarazo y tras valorar la evolución de los resultados analíticos, es probable que se tenga que iniciar una suplementación diaria de hierro, y aunque actualmente se considera que no es necesaria la suplementación universal de hierro en el embarazo, estos suplementos deben indicarse de forma individualizada.
Es importante que antes de iniciar la suplementación de micronutrientes consultes con tu matrona u obstetra de referencia. Si existe un riesgo incrementado de anemia ferropénica como en los embarazos múltiples, cirugías gastrointestinales, dietas pobres en hierro, adolescentes o periodos intergenésicos cortos, se puede valorar estudio específico mediante con un perfil férrico. Se recomienda tomar los suplementos al acostarse o entre comidas junto con vitamina C para favorecer su absorción y no deberían tomarse con té, leche o café.
Yodo
El iodo es indispensable en la síntesis de hormonas tiroideas, necesarias para el correcto desarrollo cerebral y mental, así como en la maduración ósea, pulmonar y cardiaca a lo largo de la vida fetal y neonatal. El feto depende del suministro de hormonas tiroideas maternas, siendo la etapa más crítica del desarrollo cerebral las primeras 10-12 semanas.
Las necesidades de la madre gestante están aumentadas y su deficiencia se ha relacionado con abortos espontáneos, mortalidad perinatal, anomalías congénitas, CIR, cretinismo, sordomudez, estrabismo y alteraciones en el desarrollo cerebral y neurológico fetal y neonatal, siendo irreversible desde el nacimiento.
Existen posicionamientos contradictorios por parte de distintos grupos de trabajo. Actualmente, el MSSSI, en la Guía de Práctica Clínica "Atención en el Embarazo y Puerperio", sugiere (con grado de recomendación débil) la suplementación durante la gestación con ioduro potásico (200 μg/día) en aquellas mujeres que no alcanzan las cantidades diarias recomendadas (3 raciones de leche y derivados lácteos + 2 g de sal iodada).
Calcio
Las necesidades de calcio están aumentadas durante el embarazo. Su deficiencia se ha asociado con prematuridad, BPN, mineralización ósea deficiente y preeclampsia. Teniendo en cuenta que su absorción está aumentada hasta un 40% en gestación, no se recomienda su suplementación en madres con ingestas adecuadas (3 lácteos/día), debiéndose reservar a gestantes con ingestas < 600 mg/día, adolescentes y aquellas con alto riesgo de preeclampsia.
La administración de suplementos de calcio (≥ 1 g/día) se asocia con una reducción del riesgo de preeclampsia casi a la mitad, en particular en madres con ingestas bajas, pudiendo ayudar a prevenir el parto prematuro. La dosis recomendada por la OMS es de 1,5-2 g/día (dividida en tres dosis) desde la semana 20 hasta el final de la gestación.
Vitaminas
En cuanto a las vitaminas, estas se dividen en liposolubles (se disuelven en grasa) e hidrosolubles (se disuelven en agua). Si se consumen más vitaminas hidrosolubles de las necesarias, el organismo las elimina con la orina. Sin embargo, un aporte excesivo de vitaminas liposolubles no puede eliminarse por la orina y puede provocar una acumulación de las mismas en el organismo, lo que puede llegar a provocar una intoxicación por vitaminas.
- Vitamina A: Es importante para la vista, el sistema inmunitario, el crecimiento y el desarrollo fetal. Ciertamente, su deficiencia causa problemas como la ceguera nocturna pero, el exceso de vitamina A comporta graves problemas como malformaciones del sistema nervioso central (teratogenicidad). Por ello y debido a que la dieta suele ser suficiente para cubrir las recomendaciones, su suplementación sistémica es peligrosa e inútil. Incluso se recomienda evitar los suplementos vitamínicos que contengan vitamina A.
- Vitamina D: Es esencial para el desarrollo óseo del bebé, tanto de dientes y huesos además de ayudar a mantener niveles adecuados de calcio y fósforo. El principal aporte de vitamina D lo obtenemos a través de la exposición solar, aunque siempre hay que extremar las precauciones y más aún durante el embarazo y no exponernos al sol en las horas de mayor radiación UV. La administración de suplementos de esta vitamina probablemente puede reducir el riesgo de preeclampsia, diabetes gestacional, bajo peso al nacer y de hemorragia posparto grave.
- Vitamina E: Se trata del mayor antioxidante liposoluble, que ayuda a prevenir el estrés oxidativo. Una dieta rica en vegetales y fruta como la que deben llevar las mujeres embarazadas ya cubriría el incremento de sus requerimientos por lo que sus suplementación no está justificada.
- Vitamina C: Es el principal antioxidante soluble del plasma que actúa en primera línea contra los radicales libres, además de participar en el crecimiento y la reparación del organismo. No hay suficientes pruebas sobra su uso durante el embarazo aunque no parece tóxico.
- Vitamina K: Es necesaria para sintetizar protrombina, entre otros factores de coagulación por lo que su deficiencia se asocia a trastornos de coagulación.
- Vitaminas del grupo B: Todas ellas son vitaminas hidrosolubles. Tanto la B1 (tiamina), la B2 (riboflavina), la B5 (niacina) como la B6 (piridoxina) son necesarias durante el embarazo y su déficit al igual que en algunas su exceso, puede comprometer diversos problemas para el futuro bebé.
Otros Micronutrientes
- Zinc: Es esencial para la síntesis de proteínas, la división y el crecimiento celular entre otras. Su déficit puede provocar complicaciones en la embriogénesis y el desarrollo fetal pudiendo causar malformaciones congénitas e incluso defectos esqueléticos y cerebrales.
- Cobre: Su déficit puede causar alteraciones pulmonares, esqueléticas e incluso hormonales, además de rotura prematura de membranas o parto prematuro.
- Fósforo: Es esencial para el transporte y producción de energía además de ser un componente de las membranas celulares y ácidos nucleicos, entre otros.
- Magnesio: Primer trimestre 15 mg/día y 30 mg/día en el resto.
- Omega 3: Se recomienda ingerir 2 g/día de omega 3 (DHA) en los dos primeros trimestres, siendo la necesidad entre 2 y 2,5 g/día en el tercer trimestre y el periodo de lactancia materna. El omega 3 interviene en el desarrollo neurológico y visual del feto y el recién nacido.
¿Son Necesarios los Multivitamínicos?
Prácticamente todos los estudios tienen claro qué: “se sugiere no suplementar con complejos multivitamínicos durante la gestación” ya que no son necesarios para muchas mujeres y en algunos casos incluso son nocivos. Teniendo en cuenta que estoy hablando de países desarrollados como España en caso de países en desarrollo, con un nivel económico bajo y/o con déficits nutricionales sí se han visto beneficios. De todas formas, tú médico debe valorarte individualmente (anamnesis, analítica, alimentación…) y tomar la decisión. Sin ninguna duda, siempre puedes pedir la opinión de un nutricionista titulado para tener una mejor valoración sobre tu alimentación.
La mayoría de los nutrientes que se incluyen en los complejos multivitamínicos se pueden cubrir con una alimentación saludable, equilibrada y suficiente. Además, la absorción de los nutrientes es mejor si provienen de alimentos que si lo hacen de complejos multivitamínicos, entre ellos pueden competir por su absorción y por lo tanto su efectividad estaría cuestionada. Así pues vuelvo a decir que, no es necesario tomar multivitamínicos prenatales durante el embarazo.
Que no se recomiende consumir un complejo multivitamínico prenatal, no significa que no se pueda consumir un complejo que incluya varios nutrientes o mejor dicho, un preparado múltiple. Para muchos organismos (y para mi) es imprescindible consumir ácido fólico y yodo, por lo que puedes comprar un complejo que lleve ambos. Hoy por hoy, existe en el mercado alguno que lleva ácido fólico, yodo y vitamina B12 en 400, 200 y 2 mcg respectivamente.
En mujeres que siguen dietas poco equilibradas o que presentan riesgos nutricionales, los multivitamínicos pueden ser útiles para cubrir carencias. Sin embargo, no hay que olvidar que su uso debe estar pautado por un profesional sanitario y que no está exento de inconvenientes, ya que pueden presentar interacciones entre ciertos nutrientes, como hierro y zinc o calcio y hierro, y existe el riesgo de sobredosificación.
Los farmacéuticos pueden dar información sobre los suplementos y necesidades nutricionales y recomendar hábitos dietéticos y estilos de vida que reduzcan los posibles efectos adversos de la suplementación, por ejemplo, dando pautas para prevenir el estreñimiento asociado al hierro. Además, al ser los profesionales de salud más cercanos a la población, son capaces de detectar medicamentos que pueden interferir con la absorción o metabolismo de vitaminas en las mujeres embarazadas.