La obesidad en mujeres en edad reproductiva y embarazadas representa un problema de salud pública creciente, con cifras alarmantes de malnutrición por exceso. Según datos del INE de 2009, el sobrepeso alcanzaba el 32,0% y la obesidad el 20,9% en embarazadas. A los seis meses postparto, la retención de peso mostraba valores de 33,4% y 22,2% de sobrepeso y obesidad, respectivamente. El impacto de la obesidad y el incremento excesivo de peso sobre el embarazo y los recién nacidos está claramente documentado, y su asociación con resultados perinatales adversos es notoria.
Cifras Nacionales de Sobrepeso y Obesidad en Embarazadas
Datos recientes de la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 del MINSAL revelan altas tasas de sobrepeso y obesidad en hombres y mujeres, posicionando a Chile en los primeros lugares del cono sur. El diagnóstico nutricional de pacientes embarazadas y en el periodo postparto, insertas en el programa de intervención Nutricional del MINSAL, evidencia al grupo de gestantes como particularmente afectadas. Según estos reportes, la prevalencia observada de sobrepeso en mujeres embarazadas es 32% y de obesidad 21%. Evaluadas seis meses postparto, las cifras de sobrepeso alcanzan 33,4% y de obesidad 22,3%. Los valores más llamativos se observan en la población de mujeres menores de 15 años, que el año 2009 se acercan en conjunto al 50% de sobrepeso y obesidad.
La última Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 del MINSAL, con altas tasas de sobrepeso y obesidad en hombres y mujeres nos posiciona en los primeros lugares dentro del cono sur.
Según estos reportes, la prevalencia observada de sobrepeso en mujeres embarazadas es 32% y de obesidad 21%.
Evaluadas seis meses postparto, las cifras de sobrepeso alcanzan 33,4% y de obesidad 22,3%.
Los valores más llamativos se observan en la población de mujeres menores de 15 años, que el año 2009 se acercan en conjunto al 50% de sobrepeso y obesidad.
La última Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 del MINSAL, con altas tasas de sobrepeso y obesidad en hombres y mujeres (Tabla 1), nos posiciona en los primeros lugares dentro del cono sur.
Consulta Preconcepcional: Una Oportunidad para Informar
La consulta preconcepcional ofrece una excelente oportunidad para informar a las mujeres sobre los riesgos de la obesidad en el embarazo. Por ejemplo, el riesgo de aborto aumenta 2-3 veces en comparación con pacientes con peso normal, y las tasas de éxito de terapias de fertilidad disminuyen considerablemente. Además, aunque la tasa global de mortalidad materna ha disminuido, es importante notar la alta frecuencia de mujeres obesas dentro de esas muertes.
Es el momento también de realizar exámenes tendientes a descartar hipertensión arterial crónica, insulino resistencia, diabetes pregestacional o proteinuria significativas como expresión de algún deterioro renal, que permitan optimizar su manejo previo al embarazo.
En términos estrictamente nutricionales, algunos déficits están presentes pese a la alta ingesta calórica y se sabe de carencias en antioxidantes, fierro, vitamina B12 y ácido fólico -particularmente en pacientes con obesidad extrema (IMC sobre 40kg./m2)-, con la consiguiente necesidad de suplementarlos antes de la concepción.
Así, por ejemplo, el riesgo de aborto está aumentado 2-3 veces respecto de pacientes con peso normal y las tasas de éxito de terapias de fertilidad disminuye considerablemente (4).
En otro aspecto, si bien la tasa global de mortalidad materna ha disminuido en casi todo el mundo, es interesante observar la alta frecuencia de mujeres obesas dentro de esas muertes (5).
Riesgos de la obesidad en la mamá embarazada y su bebé
Control del Embarazo en Pacientes Obesas
Para un adecuado control del embarazo en pacientes obesas, se deben considerar distintos aspectos, desde la infraestructura hospitalaria hasta los rasgos emocionales y psicológicos de la paciente. Esto determina que el riesgo de prematurez sea al menos 1,5 veces más frecuente en gestantes obesas (16), y en prematuros extremos menores de 32 semanas de gestación el riesgo se duplica entre obesas severas y obesas extremas (17).
Precozmente, durante el control, se realizan pruebas de tamizaje destinadas a seleccionar mujeres con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia, restricción de crecimiento fetal y parto prematuro.
Un aspecto central de los controles corresponde a una planificación alimentaria y de ganancia de peso regulada, asociada a actividad física selectiva.
Los espacios físicos deben ser amplios, con mobiliario adecuado (sillas sin brazos, camillas fijas al piso), manguitos de presión de tamaño adecuado, agujas de mayor longitud para punciones periféricas, uso de espéculos de metal, camillas ginecológicas de adecuado tamaño, barandas o similares que ayuden a la paciente a incorporase, baños con el tamaño acorde, de tal manera de evaluar de forma correcta y segura a este grupo de pacientes, sin cometer transgresiones que menoscaben su dignidad.
La relación médico paciente se encuentra complejizada por características emocionales o atributos de personalidad de las mujeres con obesidad, relacionadas con el rechazo o no aceptación de la enfermedad, baja autoestima, tendencia a la aparición de cuadros depresivos, resistencia a cambiar estilos de vida y regímenes alimentarios, que dificultan el manejo.
Será necesario, entonces, incorporar profesionales del área de la salud mental para resolver potenciales conflictos.
Los exámenes de laboratorio rutinarios se encuentran extendidos a otras pruebas o se han modificado respecto de embarazadas normopeso, en especial si existe morbilidad asociada como el síndrome metabólico, insulino resistencia, dislipidemia o hipertensión.
La monitorización de la función tiroidea se hace obligatoria para la pesquisa de hipotiroidismo subclínico, el cual presenta un incremento desde un 4% en población general, hasta un 20% en embarazadas obesas; y la evaluación de la función hepática para la pesquisa de hígado graso u otras disfunciones hepáticas no alcohólicas.
De igual forma, en pacientes hipertensas de larga data la realización de ecocardiografia será de utilidad.
Además de la aparición de hipertensión y diabetes durante el embarazo, este grupo de pacientes tiene mayor riesgo de desarrollar patología respiratoria obstructiva, trastornos tromboembólicos, dermatitis y sobreinfecciones de difícil manejo.
Sin duda un gran número de necesidades, que involucra el trabajo de un equipo multidisciplinario (7).
Ganancia de Peso Durante el Embarazo: Claves para un Incremento Regulado
Mujeres obesas embarazadas, y con ganancia de peso excesivo a través del embarazo, constituyen el grupo de mayor riesgo para resultados adversos fetales y maternos. De ahí el esfuerzo de diseñar estrategias que permitan un incremento de peso regulado.
El año 2009 Kathleen Rasmussen (Institute of Medicine and The Research Council), revisó las recomendaciones nutricionales expuestas en una guía nutricional publicada el año 1990 por la misma institución, y propuso nuevas recomendaciones (Tabla 5) en el contexto de ser utilizadas con buen juicio clínico, en conjunto con las pacientes, y utilizando el IMC previo al embarazo como el elemento diferenciador.
Se establece también que la baja de peso debe ocurrir antes del embarazo o entre ellos, pero no durante, ya que no se ha establecido la seguridad de una práctica de esa naturaleza (9, 10).
En el medio local, el año 2010 se propuso una serie de medidas aplicables en diferentes grupos etarios -a fin de contener la creciente expansión del sobrepeso y obesidad-, basadas en cambios alimenticios y promoción de la actividad física.
Fundamentalmente dirigido a niños y a mujeres embarazadas, se conoce como Estrategia de Intervención Nutricional a través del Ciclo Vital (MINSAL 2010), complementándose con otros programas como la Estrategia Global contra la Obesidad (EGO) y el Programa de Alimentación Complementaria, acorde a los objetivos sanitarios del país (11).
De ahí el esfuerzo de diseñar estrategias que permitan un incremento de peso regulado.
Gran número de intervenciones dietéticas se han introducido con resultados inconsistentes y variadas guías alimentarias se han confeccionado para su aplicación en distintas comunidades.
Recientemente una revisión sistemática evaluó las distintas publicaciones en este sentido, y concluyó que las intervenciones dietéticas son eficientes en disminuir el exceso de ganancia de peso en el embarazo y la retención de peso a los seis meses postparto, pero sin otros beneficios sobre la salud del niño o la madre (8).
El año 2009 Kathleen Rasmussen (Institute of Medicine and The Research Council), revisó las recomendaciones nutricionales expuestas en una guía nutricional publicada el año 1990 por la misma institución, y propuso nuevas recomendaciones (Tabla 5) en el contexto de ser utilizadas con buen juicio clínico, en conjunto con las pacientes, y utilizando el IMC previo al embarazo como el elemento diferenciador.
Se establece también que la baja de peso debe ocurrir antes del embarazo o entre ellos, pero no durante, ya que no se ha establecido la seguridad de una práctica de esa naturaleza (9, 10).
En el medio local, el año 2010 se propuso una serie de medidas aplicables en diferentes grupos etarios -a fin de contener la creciente expansión del sobrepeso y obesidad-, basadas en cambios alimenticios y promoción de la actividad física.
Fundamentalmente dirigido a niños y a mujeres embarazadas, se conoce como Estrategia de Intervención Nutricional a través del Ciclo Vital (MINSAL 2010), complementándose con otros programas como la Estrategia Global contra la Obesidad (EGO) y el Programa de Alimentación Complementaria, acorde a los objetivos sanitarios del país (11).
Tabla 5: Recomendaciones de ganancia de peso durante el embarazo según el IMC previo (Rasmussen, 2009)
| IMC Previo al Embarazo | Ganancia de Peso Total Recomendada (kg) |
|---|---|
| Bajo peso (IMC < 18.5) | 12.5 - 18 |
| Peso normal (IMC 18.5 - 24.9) | 11.5 - 16 |
| Sobrepeso (IMC 25 - 29.9) | 7 - 11.5 |
| Obeso (IMC ≥ 30) | 5 - 9 |
Complicaciones Durante el Embarazo: Riesgos Asociados a la Obesidad
La obesidad está asociada a variadas condiciones de alto riesgo durante el embarazo, como aborto espontáneo, diabetes gestacional, hipertensión gestacional, preeclampsia y parto prematuro de indicación médica, muerte fetal intrauterina, macrosomía fetal (peso RN mayor de 4.000 grs.), alteraciones del trabajo de parto y mayor tasa de cesáreas (12, 13).
La diabetes gestacional, condición de intolerancia a los carbohidratos que se diagnostica durante la gestación, está aumentada 2,6 veces en mujeres obesas respecto de mujeres con IMC normal, y en obesas severas (IMC mayor a 40) el riesgo aumenta 4 veces (14).
La hipertensión gestacional (no proteinurica) aumenta 2,5 veces en pacientes primigestas obesas y 3,2 en obesidad severa. La preeclampsia se presenta 1,6 veces más frecuente en pacientes obesas y 3,3 en obesas severas. Una revisión sistemática mostró que por cada 5 a 7kg/m2 el riesgo de preeclampsia se duplicó (15).
Un tercio de los partos prematuros son de indicación médica a consecuencia de condiciones maternas o fetales que pongan en riesgo la salud del binomio. Frecuentemente estas condiciones corresponden a desórdenes hipertensivos o patología crónica preexistente, de mayor prevalencia en mujeres obesas.
Esto determina que el riesgo de prematurez sea al menos 1,5 veces más frecuente en gestantes obesas (16), y en prematuros extremos menores de 32 semanas de gestación el riesgo se duplica entre obesas severas y obesas extremas (17).
Cirugía Bariátrica y Resultados en el Embarazo
La creciente población de mujeres obesas en edad reproductiva y el bajo impacto de distintas opciones terapéuticas para bajar de peso sostenidamente en el tiempo, han llevado al National Institute for Health and Clinical Evidence a señalar que “la cirugía es la mejor opción, por sobre las terapias no quirúrgicas, en el manejo de las personas obesas (IMC mayores de 38 en mujeres y mayores de 34 en hombres) evaluadas a 10 años después de la cirugías” (18).
Diferentes técnicas se han popularizado en los últimos años y un número importante de mujeres con pérdidas significativas de peso han logrado embarazos.
Si bien no exenta de complicaciones, costos asociados altos y requerimientos de control de embarazo exigentes, una fuerte evidencia se ha acumulado para sostener que la cirugía bariátrica impacta positivamente sobre los resultados de esos embarazos, disminuyendo los riesgos de preeclampsia y diabetes gestacional.