El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) se define como la muerte súbita de un lactante de menos de un año, cuya causa permanece inexplicada después de una minuciosa investigación del caso que incluya autopsia completa, examen del lugar de fallecimiento y revisión de la historia clínica (1).
Aunque se ha invocado un defecto en la autorresucitación durante el sueño y la reinhalación del aire espirado como posibles causas, no hay aún pruebas suficientes para admitirlas definitivamente. El SMSL constituye la primera causa de muerte posneonatal (entre el primer mes y el año de vida) en los países desarrollados, suponiendo el 40-50% de dicha mortalidad.
Actualmente, entre otras muchas, se estudian como posibles causas las siguientes: factores genéticos, procesos inflamatorio-infecciosos en conjunción con alteraciones del sistema inmunológico, etc.
Su frecuencia varía geográficamente. Entre los países con tasa alta (3 a 7 por mil nacidos vivos) se encuentran Australia (especialmente Tasmania), Nueva Zelanda e Irlanda del Norte.
La verdadera incidencia de la muerte súbita en España no está bien establecida. Son escasos los estudios de epidemiología de muerte infantil realizados en nuestro país. La tasa de mortalidad publicada por el Instituto Nacional de Estadística (INE) entre 1985 y 1995 fue del 0,3‰-0,4‰.
Desde el inicio de las campañas preventivas educacionales acerca de la muerte súbita, iniciadas en torno a 1994, se vio un descenso de la prevalencia de SMSL de 1,37 por 1000 nacidos vivos en 1987 a 0,57 en 2002 en Estados Unidos (2). En los últimos años, las tasas de prevalencia del SMSL se han estabilizado en la mayoría de países, por lo que persiste un fondo de preocupación por encontrar nuevos factores de riesgo y afrontar de nuevo la lucha para disminuir su prevalencia (4).
Hay un predominio del sexo masculino en la mayoría de los estudios, con aproximadamente un 50% de sobretasa respecto al femenino. La gran mayoría de los casos ocurren entre la medianoche y las 9 de la mañana, por lo que se ha supuesto que acontecen durante el sueño. Se desconoce el porqué, pero la incidencia y la importancia de cada factor de riesgo varían según la población.
La imposibilidad de identificar prospectivamente a las futuras víctimas del SMSL, obliga a que las recomendaciones se basen en actuar sobre aquellos factores de riesgo que sean susceptibles a la acción preventiva.
En España se producen anualmente en torno a 45 casos de muerte súbita inesperada del lactante. Aunque la tasa total ha descendido en los últimos años, los episodios causados por sofocación accidental o estrangulación han aumentado.
Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), en España los casos de muerte súbita inesperada del lactante son de 0,14 casos por cada mil niños nacidos vivos. A pesar de ser uno de los países con cifras más bajas de este problema, siguen siendo demasiados fallecimientos, denuncia la Asociación Española de Pediatría (AEP).
Tasas de SMSL en diferentes países.
Factores de Riesgo y Medidas Preventivas
A continuación, se detallan los factores de riesgo asociados al SMSL y las recomendaciones para su prevención:
- Cuidados prenatales y control de la gestación: Hay estudios que demuestran una disminución del riesgo de SMSL en aquellos lactantes cuyas madres han seguido un adecuado control del embarazo (10). Existe una certeza moderada de que recibir los cuidados prenatales produce un beneficio neto de magnitud moderada. Recomendación de grado B.
- Lactancia materna: Se ha demostrado en numerosos estudios de casos y controles y metanálisis (OR 0,55) la asociación de la lactancia materna como factor protector de SMSL (11, 12). La lactancia materna debe prolongarse al menos hasta los seis meses de edad, ya que la gran mayoría de muertes súbitas ocurren en este periodo. Existe una certeza alta de que la lactancia materna produce un beneficio neto de magnitud importante. Recomendación de grado A.
- Cohabitación: Compartir habitación sin compartir cama disminuye el riesgo de SMSL (13). Compartir la habitación sin compartir la cama se ha demostrado que disminuye hasta un 50% el riesgo de SMSL. Existe una certeza moderada de que la cohabitación produce un beneficio neto de magnitud moderada.
- Compartir la cama (colecho): Varios estudios han mostrado una asociación entre el riesgo de SMSL y el compartir cama con los padres (14, 15). Recomendaciones: Se recomendará no practicar colecho si cualquiera de los padres son fumadores, han consumido alcohol, medicamentos ansiolíticos, antidepresivos o hipnóticos y en situaciones de cansancio extremo. Tampoco se debe hacer colecho en sofás o sillones o cualquier otro sitio que no sea la cama. En los casos de lactancia materna se informará de que no existe evidencia suficiente para desaconsejar el colecho, ya que no hay pruebas suficientes de que esté asociado a un aumento en el riesgo de SML cuando la madre amamanta y no hay otros factores de riesgo.
- Exposición prenatal y postnatal a alcohol o drogas: Existe un riesgo incrementado de SMSL (18). Recomendación: Las madres deben evitar el consumo de alcohol y drogas durante el periodo periconcepcional y durante la gestación. Existe una certeza moderada de que evitar el consumo pre y postnatal de alcohol o drogas produce un beneficio neto de magnitud moderada.
- Tabaquismo pasivo: 13 estudios encontraron que el hábito de fumar del padre o la madre después del embarazo aumenta el riesgo 2,31 veces (IC 95%: 2,02-2,59). Recomendación: Desaconsejar fuertemente el tabaquismo, muy especialmente a la madre desde el comienzo de la gestación. Se debe insistir también en el consejo antitabáquico a ambos padres desde la primera visita del recién nacido. La minimización de la exposición supone desaconsejar cualquier exposición al humo del tabaco. Especialmente debe desaconsejarse a los padres fumadores que compartan la cama con el bebé. Existe una certeza alta de que evitar el tabaquismo materno y paterno (pasivo) produce un beneficio neto de magnitud importante.
- Antecedente de hermano fallecido por SMSL: El riesgo de recurrencia en hijos posteriores se ha estimado que es 5 veces (entre 2 y 10 veces) mayor que la incidencia de la población general. En caso de abuso, abandono, deprivación afectiva o pobreza, el riesgo de recurrencia es mayor. En los gemelos existe un riesgo de hasta el 4% en las primeras 24 horas después del fallecimiento del hermano.
- Postura del lactante en la cuna: Es el principal factor de riesgo modificable (25,26). El decúbito prono durante el sueño se ha asociado fuertemente con el SMSL en múltiples estudios de casos y controles, de análisis pre y post intervención y en estudios prospectivos, tanto en Europa como en Australia, Nueva Zelanda y Estados Unidos. Recomendación: evitar la posición en prono durante el sueño desde el periodo neonatal hasta el año de vida, pero especialmente hasta los 6 meses de edad. La posición más adecuada es el decúbito supino. El decúbito lateral es inestable y muchos de los niños colocados así acaban en prono. Ésta es la recomendación principal. Existe una certeza alta de que evitar el decúbito prono o lateral durante el sueño produce un beneficio neto de magnitud importante.
Otras recomendaciones importantes:
- Deben usarse siempre superficies firmes: los colchones deben ser firmes y mantener su forma incluso cuando sean colocadas las sábanas, de modo que no haya espacios entre el colchón y la barandilla de la cuna.
- Evitar el arropamiento excesivo del lactante, cuidando de no cubrirle la cabeza.
- Usar el chupete durante el sueño tiene un efecto protector del SMSL, con una asociación sin causalidad con una OR de 0,71, según un meta-análisis (9 estudios retrospectivos de casos y controles publicados entre 1993 y 2003) (31). Ofrecérselo al ponerlo a dormir en decúbito supino y no reintroducirlo en la boca una vez que el niño se haya dormido. En el caso de lactantes alimentados al pecho, se debe retrasar la introducción del chupete al mes de vida, cuando la lactancia materna ya está establecida. Existe una certeza moderada de que el uso del chupete produce un beneficio neto de magnitud moderada. Recomendación de grado B.
- Cumplir el calendario vacunal vigente.
Recomendaciones para un sueño seguro del bebé (Fuente: CDC).
Además, es crucial difundir campañas nacionales para reducir los riesgos de SMSL, incluyendo una mayor atención a un ambiente seguro para dormir y las maneras de reducir los riesgos de todas las muertes infantiles relacionadas con el sueño, entre el SMSL, la asfixia y otras muertes accidentales.
Guía para padres: el Síndrome de la Muerte Súbita del Lactante (SMSL)
Estudio de Casos en la Comunidad Valenciana
El estudio multidisciplinar de la Muerte Súbita e Inesperada del Lactante en la Comunidad Valenciana, liderado por el Hospital Universitario y Politécnico La Fe, ha investigado, analizado y clasificado las muertes súbitas e inesperadas de los lactantes menores de un año entre septiembre de 2006 hasta diciembre de 2017: un total de 132 casos.
En este sentido se ha podido obtener un perfil epidemiológico de las víctimas en la Comunidad Valenciana, concluyendo que:
- El pico de mortalidad se da entre el primer y el segundo mes, más en niños que en niñas.
- Generalmente sucede durante las horas de sueño, a medianoche y a primera hora de la mañana y predominan los casos en otoño y en invierno.
- La tasa de MSIL en la Comunidad Valenciana a lo largo de estos años se sitúa en 0,14 por mil, al igual que en España.
- Las enfermedades infecciosas (51%) han sido las principales causantes de las MSIL, seguidas de las patologías cardíacas (31%).
En el 81% de los casos estudiados, las circunstancias de la muerte sugerían que había habido un ambiente de sueño inseguro.
Conclusiones del Estudio sobre Conocimientos de los Factores de Riesgo
La evaluación evidenció que las madres, padres y familiares de los recién nacidos presentan un bajo grado de conocimientos sobre la prevención de la MSIL, incluso tras haber recibido información al respecto. El uso del chupete como factor protector fue el menos conocido.
Recomendaciones de la AEP para un Sueño Seguro
Entre las recomendaciones que brinda la AEP para un sueño seguro en lactantes, destacan las siguientes ocho medidas:
- Posición: boca arriba (supino).
- Lugar para dormir: cuna, colchón duro y sábanas ajustables.
La Dra. María Valverde Gómez, cardióloga especialista en enfermedades cardíacas hereditarias de Health in Code, sostiene que “la evidencia disponible sugiere que el SIDS es el resultado de una combinación de condiciones biológicas, genéticas y ambientales.
“Aunque es raro, supone una de las causas principales de mortalidad en los niños durante el primer año en España y en el mundo desarrollado”, declara esta especialista.
En alrededor de un 20% de los casos de SIDS se identifica una mutación causal. Este porcentaje, similar al del conjunto de muerte súbita inexplicada del adulto, evidencia la importancia del estudio genético en estos casos tanto en niños como en adultos, según lo reflejan también las guías de prevención de muerte súbita”, asevera el Dr.
“La identificación de una variante patogénica asociada a la muerte súbita permite que las familias portadoras tengan toda la información posible a la hora de realizar una planificación familiar”, añade el doctor.
El grupo de investigación de enfermedades cardiovasculares del Instituto de Investigación Biosanitaria de Granada diseñó una serie de experimentos a nivel celular en colaboración con la Northwestern University de Chicago, dirigido por el profesor Alfred L George, confirmando la participación de esta anomalía genética detectada en el fenotipo observado en los niños y en los episodios de muerte súbita.
El doctor Jiménez Jaimez explica que “la proteína calmodulina es esencial en la regulación del potencial de acción cardíaco. Un error provocado por una mutación se traduce en la aparición de un intervalo QT (medida del tiempo entre el comienzo de la onda Q y el final de la onda T) prolongado en el electrocardiograma, que termina produciendo una arritmia fatal”.