Los indicadores de salud son herramientas esenciales para evaluar el estado de salud de una población, distribuir recursos sanitarios y diseñar programas de intervención. La mortalidad materna es reconocida globalmente como un problema de salud pública, situación que ha sido abordada por la Organización de Naciones Unidas (ONU), incluyendo su reducción dentro del tercer Objetivo de Desarrollo Sostenible.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la mortalidad materna como “la muerte de la mujer mientras que está embarazada o dentro de los 42 días posteriores al embarazo, independientemente de la duración y la localización del embarazo, por cualquier causa vinculada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales”.
La salud de la embarazada contenida en ella la prevención de la mortalidad materna (MM), es una prioridad para la comunidad internacional, siendo esta una de las metas del tercer Objetivo de Desarrollo Sostenible (ODS). Colombia, al igual que 189 países más, se comprometió a disminuir la razón de mortalidad materna (RMM) a menos de 70 muertes por cada 100.000 nacidos vivos para el año 2030. Para dar cumplimiento a esta meta, el país planteó en el Conpes 3918 del 2018 reducir la mortalidad materna a 51,0 casos para 2018 y para 2030 reducir a 32,0 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos.
¿Qué es la Razón de Mortalidad Materna (RMM)?
La razón de mortalidad materna (RMM) se define como el número de casos de muertes maternas que ocurren durante el embarazo, parto y los 42 días siguientes, ocurridas en un periodo determinado, divididos entre el número de nacidos vivos en el mismo periodo; la constante de multiplicación fue por 100.000 Nacidos Vivos (NV). El propósito del indicador es estimar el riesgo de morir a causa de problemas relacionados con el embarazo, parto y posparto en una región.
Es así como, la mortalidad materna es un indicador relevante para la evaluación de la calidad de la salud y el grado de desarrollo de una sociedad puesto que esta es el reflejo de la equidad y el acceso en los servicios de salud de sus habitantes. Las muertes maternas evidencian el nivel socioeconómico y educativo de una población.
La mortalidad materna resulta de una serie de factores determinantes relacionados con los diferentes contextos que rodean a la mujer durante toda su etapa reproductiva, entre las cuales sobresalen las desventajas vinculadas con la situación económica, la educación y el estado de salud de la mujer previo a la gestación, así como el acceso y la calidad de los servicios de salud para la atención materna y la planificación familiar.
Es significativo destacar que las mujeres están en riesgo durante todo el periodo gestacional, riesgo que se acumula durante la vida reproductiva y aumenta con cada embarazo. Un número importante de mujeres que sobreviven a las complicaciones derivadas de la gestación, padecen importantes secuelas en su función sexual y reproductiva, así como dificultades de carácter social y familia.
Mortalidad Materna
Causas de la Mortalidad Materna
La literatura científica ha identificado diferentes causas relacionadas con la muerte materna. La mayoría de los autores las clasifican como directas e indirectas. Las primeras tienen que ver con las dificultades y complicaciones presentadas durante el embarazo, parto y puerperio, al igual que con las fallas u omisiones en la atención de la gestante y/o tratamiento incorrecto de la misma.
Un estudio publicado por la OMS en The Lancet Global Health revela que la hemorragia grave y los trastornos hipertensivos, como la preeclampsia, siguen siendo las principales causas de mortalidad materna. En 2020, estos problemas ocasionaron unas 80.000 y 50.000 muertes, respectivamente, reflejando la falta de acceso a servicios de salud esenciales durante y después del embarazo.
A escala global, se estima que en ese año murieron 287.000 mujeres por complicaciones relacionadas con la gestación, lo que equivale a una muerte cada dos minutos. El informe subraya que casi una cuarta parte de las muertes maternas están vinculadas a enfermedades infecciosas y crónicas, como el VIH/sida, la malaria, la anemia y la diabetes. Además, se identifican otras causas directas de fallecimiento, como infecciones graves, embolias pulmonares y complicaciones derivadas de abortos en condiciones inseguras.
Las conclusiones del estudio resaltan la necesidad de fortalecer la atención materna en todas sus etapas. Detectar riesgos en el embarazo temprano, garantizar atención obstétrica de emergencia y realizar controles en el posparto son medidas clave para reducir la mortalidad. Sin embargo, en muchos países de bajos ingresos, una gran proporción de mujeres no recibe seguimiento en los días posteriores al parto, lo que aumenta el riesgo de complicaciones fatales.
Análisis de la Mortalidad Materna en Colombia y el Departamento de Córdoba
En Colombia el comportamiento de la mortalidad materna expresado con el indicador razón de mortalidad materna (RMM) ha tenido una tendencia al descenso desde el año 2000, pasando de una RMM de 104,9 a 60,7 muertes por cada 100.000 nacidos vivos entre el año 2000 y 2008. Entre el año 2008 y 2011 el indicador presentó un aumento y fluctuó entre 60,7 y 71,6.
El departamento de Córdoba - Colombia, viene presentando una situación aún más difícil con respecto a la reducción de la mortalidad materna, presentando una RMM que se ubica por encima de las nacionales. En consecuencia, el gobierno departamental en su plan de desarrollo 2020-2023 fijó la meta de reducir la RMM a 65 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos.
Se realizó un análisis de series temporales para el periodo 2008 - 2020. Se dispuso de los registros de muertes maternas reportadas en el Sistema de Vigilancia de Salud Pública (SIVIGILA) y al Departamento Nacional de Estadísticas (DANE). Se calculó la razón de mortalidad materna (RMM) para cada año del periodo estudiado en Colombia y el departamento de Córdoba.
Para valorar la tendencia de la RMM anual se ajustaron modelos de regresión joinpoint, con un máximo de 3 puntos de cambio y un nivel de significación del 5%. El modelo de regresión joinpoint identifica el momento en que se producen cambios significativos en la tendencia y, estima la tendencia observada en los intervalos de cambio.
En el periodo 2008 - 2020 en el departamento de Córdoba - Colombia se registraron 361 muertes maternas. La RMM se redujo en un 29%, pasando de 34 MM por cada 100.000 nacidos vivos en el año 2017 a 24 MM por cada 100.000 nacidos vivos en el año 2018, y del 20% respecto a en 2019 respecto al 2017. Sin embargo, en el año 2020 hubo un aumento del 101% respecto a 2017. La RMM del departamento de Córdoba en el periodo estudiado no presenta una tendencia estable, presentando fluctuaciones en el indicador como las reportadas entre los años 2008 - 2013.
Para el año 2010 hubo un aumento del 68% de la RMM con respecto al año 2008 y en el año 2013 una disminución del 36%. A partir del año 2014 hasta el año 2019 el indicador mostró una tendencia más estable, presentando un aumento del 17% con respecto al 2014. El departamento de Córdoba presenta dos periodos con tendencia creciente: el primero entre el 2008 y 2010 con un PCA de 8,3 (IC95%: -71,3 - 462,6) y el segundo 2018 y 2020 con un PCA de 20,8 (IC95% -63,3 - 297,3).
Después de analizar la evolución de la mortalidad materna en el departamento de Córdoba, se apreció que la RMM en este Departamento se ubicó en el 92% de los años estudiados por encima de la media nacional hasta por 71 puntos porcentuales. Así mismo, el estudio del indicador en el Departamento reflejó una importante disminución de la RMM en el año 2009, ubicando el indicador en aproximadamente cinco puntos porcentuales por debajo de media nacional, y en el año inmediatamente siguiente se reporta un incremento de este de 112% comparado con 2009, lo que deja dudas sobre la calidad y confiabilidad en el registro de las estadísticas vitales en el Departamento.
Cabe destacar en los resultados que para el año 2020 se evidenció un aumento importante del indicador con respecto a 2019 tanto en el ámbito nacional como local, ubicándolo en ambos casos por encima de las 100 MM por cada 100.000 NV, muy distante de la meta planteada por los ODS.
La RMM en el departamento de Córdoba es sustancialmente mayor que el promedio nacional, por lo que estaría lejano a lograrse las metas de desarrollo propuestas para el 2030. Su comportamiento para el periodo de observación es irregular con incrementos muy marcados para el 2010, 2017 y 2020.
Estos hallazgos son congruentes con lo reportado por el Instituto Nacional de Salud de Colombia (INS), que informó que en el país la RMM mostró una tendencia a la disminución pasando de 73,3 casos en el 2007, a 47,1 casos por 100.000 nacidos vivos en el 2019. Así mismo, para el 2020 se notificaron en el país 587 MM, presentando un aumento del 34,3 % en el número de casos de mortalidad materna al compararlo con el año 2019; ubicando al departamento de Córdoba en una situación aún más complicada comparándolo con la situación nacional.
En este sentido Hernández Ávila y colaboradores afirman que se debe reflexionar sobre la paradoja del subregistro y su incidencia en los resultados de la mortalidad. Las regiones con mayor vulnerabilidad social tienden a presentar mayores tasas mortalidad, y, a su vez, tienden a tener menor calidad en el reporte de las estadísticas vitales. Ante esta situación, el error en la estimación de la mortalidad depende del evento en el que ocurra el subregistro.
Por su parte, la Organización de las Naciones Unidas (ONU) estima que la tasa de mortalidad materna expresada en RMM en los países de América Latina y el Caribe, si bien ha mostrado un importante descenso regional en los últimos años, de 88 MM por cada 100.000 nacidos vivos en 2005 a 74 MM por cada 100.000 nacidos vivos en 2017, presentando altibajos en el período y dando cuenta de que el problema no se ha resuelto.
Los resultados del estudio desvelan un alto número de muertes maternas a lo largo del periodo de tiempo estudiado sin una tendencia clara. La salud materna, es un aspecto que evalúa el progreso de una región; por cuanto la mortalidad materna evitable es considerada como una manifestación de desigualdad e inequidad, así como de la falta de empoderamiento de las mujeres.
Al respecto, Say L et al indican que la promoción del desarrollo social, al igual que el fortalecimiento de los sistemas de salud a través de los protocolos de vigilancia en salud pública son el camino determinante para obtener un país libre de muertes maternas. En consecuencia, para lograr una importante reducción de la MM, cada región con sus particularidades debe dirigir sus esfuerzos en hacer un análisis específico de cada caso que busque crear la base suficiente para generar estrategias dirigidas a minimizar las consecuencias que este evento produce en la salud de los colectivos.
El estudio y la medición de las desigualdades sociales en salud, es un tema central de la investigación en salud pública, debido a que sus estratificadores como el nivel socioeconómico y el estatus laboral, entre otros se relacionan directamente con resultados negativos en salud, entre los que sobresale la mortalidad materna. Para el año 2018, según datos de Indicadores de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) reportados por el DANE, el departamento de Córdoba reportó una proporción de personas en NBI de 35,08% y una proporción de personas en miseria de 3,80%.
Teniendo en cuenta este contexto, conocer la dimensión y las particularidades de la mortalidad materna, es fundamental para establecer las políticas y acciones de tipo social y de salud pública que conlleven el adecuado seguimiento de la gestación y mejoramiento de la salud materna. De este modo, se requiere que el departamento de Córdoba realice más estudios que analicen el perfil epidemiológico de las muertes maternas, y ampliar estas hacia las causas y los factores que las determinan, con el propósito de comprender cuáles de ellos están relacionados con la mortalidad, de tal modo que se planteen soluciones concretas y reales que contribuyan a mejorar la salud materna en la región.
La principal limitación del estudio es la relacionada con la naturaleza de los datos. En Colombia, el registro de la causa básica de defunción se encuentra a cargo del médico tratante o del que certifique la muerte en las instituciones prestadoras de servicios de salud, lo que limita los datos a la calidad de la información registrada por el profesional. El departamento de Córdoba no ha logrado conseguir la meta planteada de reducir la RMM. Así mismo, el indicador presenta un comportamiento fluctuante con grandes aumentos y repentinos descensos que sugieren deficiencias en el registro de la información y en la notificación del evento.
Morbilidad Materna Extrema (Near Miss) como Indicador Positivo
Ante los inconvenientes en la correcta vigilancia de la mortalidad materna, ha surgido un indicador positivo que pone su mirada no en las mujeres que murieron, sino en aquellas que en condiciones habituales debieron morir y sobrevivieron. Esto corresponde al llamado Maternal Near Miss (Near Miss Materno, NMM) de la literatura sajona, cuya denominación en español es Morbilidad Materna Extremadamente Grave (MMEG). Actualmente, ambos términos NMM y MMEG son usados indistintamente en los países de las Américas.
La definición de MMEG es muy similar a la de muerte materna, con la diferencia que considera a aquellas mujeres que, en lugar de morir, sobrevivieron a una complicación extremadamente grave que ocurrió durante el embarazo, el parto o dentro de los 42 días posteriores a la terminación del embarazo.
Tanto las muertes maternas, como los casos de MMEG son también conocidos como resultados obstétricos graves. Claramente, la identificación del NMM o MMEG debe considerar criterios bien establecidos, fundamental para lograr la estandarización de la definición. La falta de estandarización es en parte responsable de la gran variabilidad en las cifras publicadas de MMEG.
Criterios de la OMS para la Identificación de MMEG
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) sugiere usar el marco definido por OMS en el año 2009. Este marco, acordado por los expertos más reconocidos en la temática solo incluye criterios extremadamente graves, que no dejan dudas sobre la proximidad a la muerte de las mujeres que los padecen.
OMS no usa en su clasificación patologías o entidades nosológicas, sino que cataloga los casos de MMEG de acuerdo con evidencias de falla orgánica, ya sea por signos clínicos, de laboratorio y/o de procedimientos que inequívocamente se relacionan a disfunción orgánica. Estos criterios fueron testeados y validados, demostrando ser robustos con datos confiables. Bastará con que esté presente uno solo de esos criterios para catalogar el caso como una MMEG.
La tabla 1 muestra las tres categorías definidas por OMS y los criterios que califican un caso como MMEG.
| Categoría | Criterios |
|---|---|
| Disfunción Orgánica | Signos clínicos, de laboratorio y/o procedimientos que inequívocamente se relacionan a disfunción orgánica |
| Intervenciones Críticas | Procedimientos que requieren una atención especializada y urgente para salvar la vida de la paciente |
| Complicaciones Específicas | Condiciones obstétricas graves que ponen en peligro la vida de la madre |
Ventajas de Monitorizar la Morbilidad Materna Extremadamente Grave (MMEG)
La principal ventaja es que, a diferencia de la muerte, en este caso el resultado final es la sobrevida de una mujer en condiciones extremadamente graves, lo que el equipo de salud, la familia y la comunidad interpretan como un éxito. Mientras que en los casos de muertes maternas uno de los inconvenientes es el subregistro, los casos de MMEG acuden en el 100% de las veces a las instalaciones sanitarias, de manera que se podría contabilizar y conocer la totalidad de los casos de MMEG.
Otra ventaja es que, por lo general, la vigilancia y análisis de los casos de MMEG no debería sobrecargar demasiado las capacidades de trabajo de los servicios de salud. La MMEG también ofrece ventajas sobre la mortalidad materna en cuanto a la cantidad y calidad de información recabada.
Compromisos Internacionales y Nacionales
México ha ratificado, aceptado y firmado diversos tratados internacionales; varios de los cuales implican compromisos directamente relacionados con la salud materna. Por lo tanto, un adecuado monitoreo no solo de la mortalidad, sino también la morbilidad materna y la morbilidad materna grave o extrema, forma parte de las prácticas que en nuestro país deben adoptarse a fin de tener un adecuado cumplimiento de compromisos internacionales en salud, y compromisos con los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
Asimismo, México es parte del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; del Sistema de Derechos Humanos de las Naciones Unidas. Mismo que en su artículo 10, párrafo 2, menciona que «se debe conceder especial protección a las madres durante un período de tiempo razonable antes y después del parto», y en el artículo 12 afirma que «los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental».