La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la muerte materna como la defunción de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales.
Un estudio publicado por la OMS en The Lancet Global Health revela que la hemorragia grave y los trastornos hipertensivos, como la preeclampsia, siguen siendo las principales causas de mortalidad materna. En 2020, estos problemas ocasionaron unas 80.000 y 50.000 muertes, respectivamente, reflejando la falta de acceso a servicios de salud esenciales durante y después del embarazo.
A escala global, se estima que en ese año murieron 287.000 mujeres por complicaciones relacionadas con la gestación, lo que equivale a una muerte cada dos minutos. El informe subraya que casi una cuarta parte de las muertes maternas están vinculadas a enfermedades infecciosas y crónicas, como el VIH/sida, la malaria, la anemia y la diabetes. Además, se identifican otras causas directas de fallecimiento, como infecciones graves, embolias pulmonares y complicaciones derivadas de abortos en condiciones inseguras.
Las conclusiones del estudio resaltan la necesidad de fortalecer la atención materna en todas sus etapas. Detectar riesgos en el embarazo temprano, garantizar atención obstétrica de emergencia y realizar controles en el posparto son medidas clave para reducir la mortalidad. Sin embargo, en muchos países de bajos ingresos, una gran proporción de mujeres no recibe seguimiento en los días posteriores al parto, lo que aumenta el riesgo de complicaciones fatales.
Desafíos en la Medición de la Mortalidad Materna
Los resultados en salud materna se miden principalmente por un indicador negativo como lo es la razón de mortalidad materna (RMM). Muchos países presentan dificultades a la hora de medir este indicador, que requiere una buena cobertura en la identificación y registro de los nacidos vivos, así como una buena capacidad para identificar, reportar y clasificar a las muertes maternas.
Si los casos identificados no responden a estos atributos, es posible que los datos publicados no sean confiables por subregistro y/o por mala clasificación. En algunos países, los sistemas de vigilancia continúan siendo tan precarios que no pueden reportar anualmente su RMM, sino que lo hacen en períodos de 5 años, o más, a través de encuestas de demografía y salud o estudios similares.
Además, hay otros factores que influyen para que las muertes maternas no sean reportadas correctamente. Entre esos factores aparece la llamada “cultura de la culpa” donde los profesionales de la salud suelen ser castigados de diferentes maneras cuando participan en la atención de un caso que termina en una muerte materna. Esto lleva a que los casos sean de alguna manera “maquillados” u ocultados para evitar posibles sanciones, lo que repercute directamente en la sub-notificación y mala clasificación de los casos.
Para el presidente de GESO, el problema reside en que «no hay una ley ni hay una instrucción del Ministerio de Sanidad que haga tremendamente obligatorio» el registro de este tipo de muertes. En este sentido, el ginecólogo ha lamentado que España es «un país muy difícil de medir» porque «no hay una cultura del dato».
Martínez ha descrito las dos causas que explicarían el desfase entre ambas cifras en España en el año 2021: por un lado, hay una infraestimación en el dato oficial y, por el otro, las muertes por covid de las embarazadas durante la pandemia no figuraron como muertes maternas. Tal y como ha recordado, el covid-19, igual que la gripe y que otras infecciones, empeora su curso durante el embarazo. «En caso de muerte, es una mortalidad indirecta.
El informe también ofrece el primer recuento global del impacto de la pandemia de COVID-19 en la supervivencia materna. Se calcula que en 2021 murieron 40.000 mujeres más a causa del embarazo o el parto, lo que supone un aumento de 322.000 frente a las 282.000 del año anterior. Este repunte está relacionado no sólo con las complicaciones directas causadas por la COVID-19, sino también con las interrupciones generalizadas de los servicios de maternidad.
Morbilidad Materna Extrema (Near Miss) como Indicador Positivo
Ante los inconvenientes en la correcta vigilancia de la mortalidad materna, ha surgido un indicador positivo que pone su mirada no en las mujeres que murieron, sino en aquellas que en condiciones habituales debieron morir y sobrevivieron. Esto corresponde al llamado Maternal Near Miss (Near Miss Materno, NMM) de la literatura sajona, cuya denominación en español es Morbilidad Materna Extremadamente Grave (MMEG). Actualmente, ambos términos NMM y MMEG son usados indistintamente en los países de las Américas.
La definición de MMEG es muy similar a la de muerte materna, con la diferencia que considera a aquellas mujeres que, en lugar de morir, sobrevivieron a una complicación extremadamente grave que ocurrió durante el embarazo, el parto o dentro de los 42 días posteriores a la terminación del embarazo.
Tanto las muertes maternas, como los casos de MMEG son también conocidos como resultados obstétricos graves. Claramente, la identificación del NMM o MMEG debe considerar criterios bien establecidos, fundamental para lograr la estandarización de la definición. La falta de estandarización es en parte responsable de la gran variabilidad en las cifras publicadas de MMEG.
Criterios de la OMS para la Identificación de MMEG
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) sugiere usar el marco definido por OMS en el año 2009. Este marco, acordado por los expertos más reconocidos en la temática solo incluye criterios extremadamente graves, que no dejan dudas sobre la proximidad a la muerte de las mujeres que los padecen.
OMS no usa en su clasificación patologías o entidades nosológicas, sino que cataloga los casos de MMEG de acuerdo con evidencias de falla orgánica, ya sea por signos clínicos, de laboratorio y/o de procedimientos que inequívocamente se relacionan a disfunción orgánica. Estos criterios fueron testeados y validados, demostrando ser robustos con datos confiables. Bastará con que esté presente uno solo de esos criterios para catalogar el caso como una MMEG.
La tabla 1 muestra las tres categorías definidas por OMS y los criterios que califican un caso como MMEG.
Diálogos en confianza (Sociedad) - Acciones para reducir la Mortalidad Materna (21/07/2016)
Ventajas de Monitorizar la Morbilidad Materna Extremadamente Grave (MMEG)
- La principal ventaja es que, a diferencia de la muerte, en este caso el resultado final es la sobrevida de una mujer en condiciones extremadamente graves, lo que el equipo de salud, la familia y la comunidad interpretan como un éxito.
- Mientras que en los casos de muertes maternas uno de los inconvenientes es el subregistro, los casos de MMEG acuden en el 100% de las veces a las instalaciones sanitarias, de manera que se podría contabilizar y conocer la totalidad de los casos de MMEG.
- Otra ventaja es que, por lo general, la vigilancia y análisis de los casos de MMEG no debería sobrecargar demasiado las capacidades de trabajo de los servicios de salud.
- La MMEG también ofrece ventajas sobre la mortalidad materna en cuanto a la cantidad y calidad de información recabada.
Compromisos Internacionales de México
México ha ratificado, aceptado y firmado diversos tratados internacionales; varios de los cuales implican compromisos directamente relacionados con la salud materna. Por lo tanto, un adecuado monitoreo no solo de la mortalidad, sino también la morbilidad materna y la morbilidad materna grave o extrema, forma parte de las prácticas que en nuestro país deben adoptarse a fin de tener un adecuado cumplimiento de compromisos internacionales en salud, y compromisos con los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
Asimismo, México es parte del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; del Sistema de Derechos Humanos de las Naciones Unidas. Mismo que en su artículo 10, párrafo 2, menciona que «se debe conceder especial protección a las madres durante un período de tiempo razonable antes y después del parto»’15, y en el artículo 12 afirma que «los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental»15. También está la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Contra la Mujer (CEDAW), que México firmó y ratificó en 1981.