Los resultados en salud materna se miden principalmente por un indicador negativo como lo es la razón de mortalidad materna (RMM). Este indicador mide el riesgo de muerte de una mujer en relación con el embarazo a través de un cociente que divide el número de muertes maternas entre el número de nacidos vivos en un lugar y período determinado y a esa cifra resultante se la multiplica por un coeficiente que por convención suele ser 100.000. Refleja también la capacidad de los sistemas de salud para prevenir y abordar de manera efectiva las complicaciones que ocurren durante el embarazo y el parto.
Aún hoy, muchos países presentan dificultades a la hora de medir este indicador que requiere una buena cobertura en la identificación y registro de los nacidos vivos, así como, una buena capacidad para identificar, reportar y clasificar a las muertes maternas. Si los casos identificados no responden a estos atributos, es posible que los datos publicados no sean confiables por subregistro y/o por mala clasificación.
En algunos países, los sistemas de vigilancia continúan siendo tan precarios que no pueden reportar anualmente su RMM, sino que lo hacen en períodos de 5 años, o más, a través de encuestas de demografía y salud o estudios similares. Estas diferencias han obligado a que el Sistema de Naciones Unidas haya dado respuesta a este problema constituyendo un grupo inter agencia para estimar la mortalidad materna. Este grupo basa sus estimaciones en los datos oficiales reportados por los países, aplicando a ellos un modelo econométrico en el que entran principalmente tres factores a saber: el producto interno bruto per cápita; la proporción de partos atendidos por personal calificado y la tasa de fecundidad general (nacidos vivos por mujer entre los 15 y los 49 años).
Además de lo ya mencionado, hay otros factores que influyen para que las muertes maternas no sean reportadas correctamente. Entre esos factores aparece la llamada “cultura de la culpa” donde los profesionales de la salud suelen ser castigados de diferentes maneras cuando participan en la atención de un caso que termina en una muerte materna. Esto lleva a que los casos sean de alguna manera “maquillados” u ocultados para evitar posibles sanciones, lo que repercute directamente en la sub-notificación y mala clasificación de los casos.
Todos estos inconvenientes han posicionado la aparición de un indicador positivo que pone su mirada no en las mujeres que murieron, sino en aquellas que en condiciones habituales debieron morir y sobrevivieron. Esto corresponde al llamado Maternal Near Miss (Near Miss Materno, NMM) de la literatura sajona. A partir del año 2007, en una reunión del Comité de Mortalidad Materna de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG), efectuada en Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, se estableció que la denominación en español para esta entidad sería Morbilidad Materna Extremadamente Grave (MMEG). Actualmente, ambos términos NMM y MMEG son usados indistintamente en los países de las Américas.
¿Cómo se define a la morbilidad materna extremadamente grave?
La definición de MMEG es muy similar a la de muerte materna, con la diferencia que considera a aquellas mujeres que, en lugar de morir, sobrevivieron a una complicación extremadamente grave que ocurrió durante el embarazo, el parto o dentro de los 42 días posteriores a la terminación del embarazo.
MORBILIDAD MATERNA EXTREMA QUE ES?
Tanto las muertes maternas, como los casos de MMEG son también conocidos como resultados obstétricos graves. Claramente, la identificación del NMM o MMEG debe considerar criterios bien establecidos, fundamental para lograr la estandarización de la definición. La falta de estandarización es en parte responsable de la gran variabilidad en las cifras publicadas de MMEG.
A modo de ejemplo, una paciente embarazada puede ser saludable hasta que presenta una complicación, por ejemplo, una preeclampsia. Esta complicación inicialmente no se considera una condición que ponga en riesgo la vida de la mujer gestante. Sin embargo, también pueden evolucionar a la agravación y transformarse en una preeclampsia severa, una eclampsia o un síndrome de HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets), momento en el que sí será considerada como una condición potencialmente amenazadora de la vida de la paciente. Si en la evolución del caso se instala una falla renal, un paro cardíaco o cualquiera otro de los criterios definidos por la OMS, recién en ese momento podrá catalogarse el caso como una MMEG y así deberá ser registrado.
Como indicara la Dra. Lale Say de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en la figura 1 se muestra en el embarazo un continuo que va desde los casos que no experimentan ninguna complicación, que son, por cierto, la mayoría de los embarazos, hasta aquellos en que la gestante muere. Entre esos dos extremos hay una gama de estadíos intermedios en que las gestantes experimentan alguna complicación. Dentro de los embarazos complicados, algunos sufrirán condiciones que nunca amenazarán la vida de las gestantes, mientras que en otros la complicación, por su gravedad, podrá potencialmente amenazar la vida de la mujer. Dentro de este último grupo (mujeres con condiciones potencialmente amenazadoras de la vida) hay un pequeño subgrupo donde la evolución de la complicación pondrá efectivamente en riesgo la vida de la mujer, en algunos casos el riesgo será de tal magnitud que la mujer morirá, mientras que en otros casos las mujeres que deberían haber muerto sobrevivirán a la complicación. Precisamente los casos en este último subgrupo se corresponden con lo que llamamos casos de MMEG.
Identificación de los casos de MMEG
Existen diferentes clasificaciones para definir cuando un caso corresponde a una MMEG. La diferencia fundamental entre ellas consiste en si los criterios usados están próximos a la muerte o no. Por ello, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) sugiere usar el marco definido por OMS en el año 2009. Este marco, acordado por los expertos más reconocidos en la temática solo incluye criterios extremadamente graves, que no dejan dudas sobre la proximidad a la muerte de las mujeres que los padecen.
OMS no usa en su clasificación patologías o entidades nosológicas, sino que cataloga los casos de MMEG de acuerdo con evidencias de falla orgánica, ya sea por signos clínicos, de laboratorio y/o de procedimientos que inequívocamente se relacionan a disfunción orgánica. Estos criterios fueron testeados y validados, demostrando ser robustos con datos confiables. Bastará con que esté presente uno solo de esos criterios para catalogar el caso como una MMEG.
Existen otras clasificaciones con criterios diferentes para identificar casos de MMEG; por ejemplo, el Centro para el Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) basó su clasificación en códigos de diagnóstico y procedimientos de la Clasificación Internacional de Enfermedades Edición 9 (ICD-9). Si bien se han realizado algunas validaciones de esta clasificación, aún no ha sido incorporada para realizar comparaciones a nivel internacional.
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) junto a la Sociedad de Medicina Materno Fetal de los EE.UU. publicaron un consenso en el cual se determina que el tamizaje de los casos de MMEG se realice en base a dos parámetros: 1) transfusión de 4 o más volúmenes de sangre, y/o 2) admisión de una embarazada o puérpera a una unidad de cuidados intensivos. Estos dos parámetros han demostrado tener una alta sensibilidad y especificidad para detectar los casos de MMEG, con un valor predictivo positivo de 85%. Luego de identificar a las pacientes con estas condiciones, en una segunda etapa se procede a realizar el diagnóstico de MMEG mediante la auditoría clínica. Sin embargo, estas organizaciones decidieron aún no adherir a ninguna de las definiciones de MMEG que se han publicado a la fecha.
Aunque es cada vez más común el uso de los criterios de la OMS, aún persisten organizaciones y/o hospitales que usan criterios más laxos que dificultan la comparabilidad entre servicios locales, regionales e incluso nacionales. Una reciente encuesta efectuada a países de América muestra que hay países que dicen adherir a la definición de OMS, sin embargo, al profundizar en los datos presentados se constata que usan criterios que no son los indicados por OMS.
A pedido de los Estados Miembro de la OPS, esta organización, junto con expertos de la región y con el acuerdo de 29 Estados Miembros, ha creado criterios estandarizados para promover sistemas nacionales de vigilancia de la MMEG, ya sea en modalidad de hospitales centinelas o sistemas de cobertura nacional.
Para evitar un sobre diagnóstico de casos de MMEG y un sub-diagnóstico de MM, los casos de MMEG deberían ser epidemiológicamente cerrados luego de los 42 días de terminado el embarazo. Este es un punto crítico, porque los sistemas de vigilancia no siempre capturan con eficiencia lo acontecido con la mujer luego del alta.
En aquellos países en donde los sistemas de vigilancia funcionan mejor, estos casos son seguidos hasta el año para tener una correcta idea de si las mujeres con MMEG no terminaron transformándose en una muerte materna tardía. Se entiende por muerte materna tardía, la muerte de una mujer por causas maternas directas o indirectas que se produce a partir del día 43 y el año de terminado del embarazo.
La tabla 1 muestra las tres categorías definidas por OMS y los criterios que califican un caso como MMEG.
| Categoría | Criterios |
|---|---|
| Disfunción orgánica |
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| Intervenciones críticas |
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| Signos clínicos específicos |
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Tabla 1. Criterios de la OMS para clasificar casos como MMEG
Ventajas de monitorizar la morbilidad materna extremadamente grave (MMEG)
La principal ventaja es que, a diferencia de la muerte, en este caso el resultado final es la sobrevida de una mujer en condiciones extremadamente graves, lo que el equipo de salud, la familia y la comunidad interpretan como un éxito y en ocasiones como un hecho digno de elogio. Esto facilita los procesos de auditoría porque los profesionales involucrados están más anuentes a hablar de los distintos aspectos que rodearon al caso. Asimismo, la mujer sobreviviente es clave para conocer todos los eventos que llevaron al desenlace y de esta manera tener la visión de alguien clave en el proceso y ajena a los servicios de salud.
Mientras que en los casos de muertes maternas uno de los inconvenientes es el subregistro, debido a que un porcentaje no despreciable de las muertes maternas se producen fuera de los servicios de salud; los casos de MMEG acuden en el 100% de las veces a las instalaciones sanitarias, de manera que se podría contabilizar y conocer la totalidad de los casos de MMEG.
La caracterización de la MMEG no es indispensable para el clínico al momento de ofrecer la asistencia, pero su aplicación a través de la identificación de los casos, la información recabada mediante auditorías, la aplicación del modelo de seguridad y el ciclo de mejora continua institucional, finalmente ayudarán al equipo clínico a optimizar sus resultados.
Otra ventaja es que, por lo general, la vigilancia y análisis de los casos de MMEG no debería sobrecargar demasiado las capacidades de trabajo de los servicios de salud. Esto aplica preferentemente a aquellos países que se encuentran en los estadios más avanzados de la transición obstétrica, nos referimos a aquellos países con baja natalidad, donde la mayoría de los partos ocurren en instituciones de salud y la mortalidad materna es también baja. Estos países suelen tener comités de análisis de las muertes maternas operativos y a veces subutilizados. Incluir la vigilancia de la MMEG en estos países contribuiría no solo a conocer la realidad epidemiológica de estos casos y desarrollar políticas y planes de mejora, sino además contribuiría a mantener entrenados a los equipos de análisis de las muertes maternas. La MMEG también ofrece ventajas sobre la mortalidad materna en cuanto a la cantidad y calidad de información recabada.
El incremento en el número de casos logrado con la incorporación de la MMEG logra que dichos procesos adquieran regularidad, otorgándoles mayor posibilidad de lograr conclusiones válidas, tanto en lo relacionado con la identificación de factores de riesgo como con los procesos de calidad de atención.
¿Cómo la vigilancia de la MMEG contribuye a reducir las muertes maternas evitables?
El análisis periódico y rutinario de estos casos y la postulación de respuestas para reducir nuevos casos es fundamental para reducir las muertes maternas evitables.