El corioangioma es el tumor benigno placentario más frecuente, presentándose en aproximadamente el 1% de las gestaciones. El diagnóstico se realiza fundamentalmente en el segundo o tercer trimestre mediante ecografía.
Imagen de un corioangioma placentario.
Introducción
La incidencia del corioangioma es de 1/100 placentas examinadas microscópicamente. Los más frecuentes son los pequeños (menores de 4 cm de diámetro), generalmente asintomáticos. Los corioangiomas gigantes (mayores de 4-5 cm de diámetro) tienen una incidencia aproximada de 1:8000-50.000 y están relacionados con complicaciones en la gestación, como polihidramnios (14-28%), parto pretérmino (10-37%), mortalidad fetal global aumentada (16-39%) y resultados perinatales adversos, incluyendo anemia fetal, retraso crecimiento intrauterino (RCIU), fallo cardíaco, coagulación intravascular diseminada (CID) en el feto e hidropesía fetal no autoinmunitaria.
Como conducta terapéutica, se propone la observación y el posterior tratamiento de las complicaciones o tratamiento activo (trombosis del vaso nutricio). Tras su diagnóstico, puede darse una degeneración espontánea y calcificación del tumor, dando una regresión de los síntomas. La bibliografía publicada al respecto presenta diversas series clínicas cortas y casos clínicos aislados en los que se observan diferentes tipos de conducta según la clínica y presentación del hallazgo.
Patología tumoral placentaria: Coriangioma Placentario
Este artículo presenta un caso de un corioangioma gigante de 8,5 cm que finaliza en una gestación a término, aportando un nuevo caso clínico con manejo expectante y resultado perinatal óptimo.
Descripción del Caso
Paciente de 31 años, natural de China, con antecedentes de hipercolesterolemia y un parto en 2003 que requirió hemoterapia por atonía uterina. Grupo sanguíneo O+. TPAL 1, 0, 0, 1. Acude a control tras gestación espontánea. Ecografía de 12 semanas y cribado de aneuploidías de bajo riesgo.
En la ecografía de 20 semanas se observa un feto femenino de morfología normal, placenta anterior con cordón inserto en la zona central, líquido amniótico normal e imagen sólida en la placenta de 31 mm, diagnosticada como probable hematoma retroplacentario. Longitud cervical de 35 mm.
En la ecografía de control a las 25 semanas se observa polihidramnios y tumor placentario de 57×44 mm, con profusa vascularización, situado junto a la inserción del cordón umbilical. Se realizaron controles ecográficos semanales mediante Doppler y ecocardiografía fetal seriada, detectándose crecimiento del tumor placentario hasta 76 mm máximo en la semana 30, mantenimiento de polihidramnios y crecimiento fetal correcto (percentil 50). Se observa leve ascitis autolimitada en la semana 28 y hepatomegalia autolimitada en la semana 30.
Maduración pulmonar en la semana 28 mediante administración de betametasona. Paciente no subsidiaria de amniodrenaje por ausencia de clínica y longitud cervical conservada. A partir de la semana 36 se observa una disminución de la vascularización del tumor, compatible con necrosis del mismo, hasta negativizarse la captación mediante Doppler en la semana 38,1. Los controles hemodinámicos fueron correctos durante toda la gestación, exceptuando una leve redistribución circulatoria en la semana 38,1.
Finalización de la gestación a las 38,2 semanas mediante inducción médica con prostaglandinas. Parto eutócico de recién nacido hembra de 2.880 g de peso (percentil 50), con Apgar 9/10 y pH correcto. La ecocardiografía posnatal demuestra un corazón estructural y funcionalmente normal. Buena evolución posterior. La anatomía patológica de la placenta observa una lesión de bordes circunscritos, superficie homogénea y aspecto hemático compatible con hemangioma placentario (corioangioma) de tipo angiomatoso, con cambios degenerativos de 8,5 cm de diámetro máximo. La lesión presenta extensos cambios de necrosis y hemorragia.
Discusión
Un corioangioma es un tumor vascular, no trofoblástico y benigno, formado por vasos fetales unidos por tejido conjuntivo de soporte. Fue descrito por primera vez en 1798 por Clarke. La verdadera prevalencia de este tumor no se conoce porque la mayoría son indetectables a simple vista y se diagnostican mediante secciones de la placenta o por examen histológico.
Histológicamente, el corioangioma está constituido por células endoteliales que se localizan en la membrana basal, con capilares cuyas características estructurales son similares a la normalidad. Existen 3 variedades histológicas:
- Celular (inmaduro): formada por células primitivas, sobre todo endoteliales.
- Angioblástica (maduro): compuesta por vasos sanguíneos.
- Degenerativa: con cambios mixoides, necrosis o calcificaciones.
No se han descrito metástasis.
Entre los factores etiológicos, se ha sugerido la hipoxia hipobárica, ya que se ha recogido una incidencia aumentada en poblaciones que habitan en altitudes superiores a 3.600 m sobre el nivel del mar. También se ve incrementada su incidencia en gestaciones gemelares y si el feto es hembra.
Imagen ecográfica mostrando un corioangioma placentario.
Su diagnóstico se efectúa preferentemente en la segunda mitad de la gestación, mediante ecografía, observándose un complejo nodular de ecogenicidad similar a tejido corial periférico, localizado en la cara fetal de la placenta o en su interior, protruyendo hacia la cavidad corioamniótica cerca de la inserción umbilical. El Doppler color pone de manifiesto la presencia de vascularización en su interior o en la periferia, hallazgo no siempre presente que facilita su diagnóstico diferencial con otras masas sólidas placentarias (mola hidatiforme incompleta, teratoma placentario, quiste citotrofoblástico, hematoma placentario, trombosis o depósitos hialinos). En algunos casos con diagnóstico ecográfico limitado o poco concluyente se puede emplear la RM para complementar el diagnóstico.
La mayoría alcanza un tamaño inferior a 4 cm de diámetro y suelen ser asintomáticos. Los tumores de diámetro superior a 4 cm pueden dar complicaciones, tanto maternas como fetales en la gestación y el parto pretérmino (10-37%), con una mortalidad fetal global (16-39%) y resultados adversos perinatales elevados. También pueden producirse complicaciones posparto, como hemorragia o retención placentaria. No se ha demostrado una asociación directa entre el tamaño y la localización del tumor con el desarrollo de complicaciones.
La fisiopatología se basa en que esta alteración vascular a nivel de las vellosidades capilares incrementa los shunts arteriovenosos placentarios. Esto provoca un incremento en la precarga fetal que puede llevar a un fallo congestivo y a hidropesía por mecanismos de compensación hemodinámica del feto para mantener la perfusión fetal y el intercambio gaseoso en la placenta. En los vasos anómalos del tumor puede producirse hemólisis que dé lugar a anemia fetal, trombocitopenia e incluso RCIU. En este mismo lugar, hemorragias feto-maternas producen incrementos en los niveles de alfafetoproteína sérica materna. Para la explicación de la causa de polihidramnios hay muchas teorías; algunas hablan de un incremento del trasudado y un acúmulo de líquido de forma retrógrada por compresión de la vena umbilical producida por el propio tumor. A lo largo de la gestación pueden darse cambios degenerativos espontáneos, como necrosis o calcificaciones, pudiendo causar una regresión de los síntomas producidos por el mismo. La vascularización del tumor es el principal factor que determina los resultados perinatales.
Como tratamiento, se ha propuesto la observación y el posterior tratamiento de las complicaciones (amniodrenaje, tratamiento tocolítico, cordocentesis…) o el tratamiento activo (trombosis del vaso nutricio por técnicas fetoscópicas o bajo guía ecográfica de varias maneras: alcoholización, mediante coagulación térmica con láser [YAG] del pedículo u obliteración de la luz vascular, con sutura endoscópica o con microespirales). A lo largo del tiempo se han intentado diferentes aproximaciones terapéuticas; sin embargo, dada la poca frecuencia de esta patología, la evidencia se basa solamente en reportes anecdóticos y ninguna terapia ha demostrado ser más eficiente que las demás. En caso de objetivar un deterioro hemodinámico fetal, se recomienda la intervención activa, dado que el manejo expectante suele comportar un desenlace casi siempre fatal.
Tabla 1: Conducta Terapéutica en Corioangiomas
| Tipo de Manejo | Descripción | Indicaciones |
|---|---|---|
| Observación | Seguimiento ecográfico y Doppler seriado | Tumores pequeños y asintomáticos |
| Tratamiento de Complicaciones | Amniodrenaje, tocolíticos, cordocentesis | Polihidramnios, parto pretérmino |
| Tratamiento Activo | Trombosis del vaso nutricio (alcoholización, coagulación láser) | Deterioro hemodinámico fetal |