Las infecciones son uno de los problemas más frecuentes durante el embarazo, como por ejemplo, las infecciones urinarias. Los antimicrobianos son medicamentos utilizados a menudo en el tratamiento de las infecciones en las mujeres embarazadas.
El embarazo es una situación especial, en la que se producen cambios fisiológicos en la mujer. Los cambios farmacocinéticos que ocurren durante el embarazo (volumen de distribución, metabolismo hepático, aclaramiento renal) pueden alterar los efectos farmacológicos. Además, también hay que tener en cuenta el posible riesgo teratogénico y la toxicidad de los medicamentos en el embrión y el feto.
En general, hay escasa información farmacocinética respecto al uso y la dosificación adecuados de los antimicrobianos en las mujeres embarazadas. A menudo se han utilizado los antimicrobianos en el tratamiento de las embarazadas, pero sin ensayos clínicos que hayan evaluado previamente su eficacia y su seguridad en esta población específica.
Aunque es poco probable que los antimicrobianos que ya han demostrado ser eficaces en el tratamiento de mujeres no embarazadas no lo sean en las embarazadas, los cambios fisiológicos en el embarazo hacen difícil definir la dosificación óptima de los antimicrobianos en ausencia de datos empíricos. Además, los cambios fisiológicos durante el embarazo varían mucho del primer al tercer trimestre del embarazo.
Por otra parte, la mayoría de antimicrobianos cruzan la barrera hematoplacentaria, pero los datos relacionados con el potencial teratogénico y la toxicidad embrionaria, fetal y neonatal de estos fármacos son limitados.
Clue cells
Esta escasa información se debe obtener a partir de diversas fuentes de información que tienen una fiabilidad variable. Frecuentemente, la información empírica acerca de los efectos teratogénicos de los antimicrobianos en las mujeres embarazadas proviene del análisis de series de casos o de estudios de casos y controles retrospectivos y, con menor frecuencia, de cohortes prospectivas, pero con un número reducido de casos y, por tanto, con un bajo poder estadístico. Además, en algunos casos la única información disponible sólo proviene de estudios en animales. Por tanto, por todos estos motivos las mujeres embarazadas, desde un punto de vista terapéutico, se consideran una población vulnerable.
Categorías de Riesgo de los Antimicrobianos
La Food and Drug Administration (FDA) clasifica los medicamentos en diferentes categorías de riesgo durante el embarazo:
- Categoría A: Uso seguro durante todos los períodos del embarazo avalado por estudios en humanos.
- Categoría B: Uso seguro en animales (utilizando dosis superiores a las utilizadas en humanos). No hay estudios clínicos específicos en humanos. Se acepta su uso durante el embarazo.
- Categoría C: Estudios en animales (utilizando dosis superiores a las utilizadas en humanos), han registrado efectos embriotóxicos o teratógenos en alguna o varias especies. No hay estudios clínicos específicos en humanos. Su beneficio terapéutico puede ser eventualmente superior a su eventual riesgo teratógeno, y puede estar justificado su uso en mujeres embarazadas bajo control médico.
- Categoría D: Hay evidencias de riesgo para el feto humano. En ciertos casos el beneficio de su uso podría ser superior a su potencial teratogénico utilizado bajo un riguroso control médico.
- Categoría X: Son medicamentos teratógenos y están contraindicados en el embarazo.
MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO, POR GINECOLOGA DIANA ALVAREZ
Metronidazol: Consideraciones Específicas
El uso de metronidazol es un tema de debate y precaución, especialmente durante el embarazo. El metronidazol cruza la placenta y las concentraciones plasmáticas en el cordón umbilical son variables (del 30 al 106% de las concentraciones plasmáticas maternas).
No se han descrito malformaciones congénitas asociadas al uso de cloramfenicol en mujeres embarazadas. Sin embargo, el tratamiento con altas dosis de cloramfenicol durante el tercer trimestre del embarazo se ha relacionado con un efecto tóxico característico, un colapso cardiovascular denominado síndrome gris del recién nacido, que ocurre sobre todo en prematuros.
Este efecto tóxico se debe a las concentraciones elevadas de cloramfenicol que presentan los neonatos tratados sin ajustar la posología, porque tienen una menor metabolización por déficit de glucuronil transferasa. Debido a este riesgo y a la disponibilidad de otros antibióticos en la mayoría de casos, algunos autores consideran contraindicado el uso de cloramfenicol durante el último trimestre del embarazo, el parto y el primer mes de vida.
Respecto al uso de metronidazol, una guía de práctica clínica danesa, actualizada en 2019, hace una recomendación fuerte en contra del tratamiento antibiótico y una recomendación débil en contra del tratamiento con probióticos de la vaginosis bacteriana de la embarazada (sintomática o asintomática) para la prevención del parto pretérmino espontáneo; para el tratamiento de los síntomas, indica que podrían usarse clindamicina en primer lugar o metronidazol como segunda opción.
El metronidazol se metaboliza principalmente por oxidación hepática. Puede producirse un deterioro sustancial del aclaramiento de metronidazol en presencia de insuficiencia hepática avanzada. Puede producirse una acumulación significativa en pacientes con encefalopatía hepática y las elevadas concentraciones plasmáticas de metronidazol resultantes pueden contribuir a los síntomas de la encefalopatía.
Interacciones medicamentosas
- Amiodarona: Se han notificado casos de prolongación del intervalo QT y torsade de pointes con la administración conjunta de metronidazol y amiodarona.
- Busulfán: La administración conjunta con metronidazol puede aumentar significativamente las concentraciones plasmáticas de busulfán.
- Derivados de la cumarina: El tratamiento concomitante con metronidazol puede potenciar el efecto anticoagulante de estos y aumentar el riesgo de hemorragia como consecuencia de la disminución de la degradación hepática.
- Ciclosporina: Durante el tratamiento simultáneo con ciclosporina y metronidazol existe el riesgo de aumento de las concentraciones plasmáticas de ciclosporina.
- Disulfiram: La administración simultánea de disulfiram puede causar estados de confusión o incluso reacciones psicóticas.
Contraindicaciones
No se ha demostrado la seguridad del uso de metronidazol durante el embarazo adecuadamente. En particular, los artículos sobre el uso durante el embarazo temprano son contradictorios. Algunos estudios indicaron un aumento de la tasa de malformaciones. El uso de metronidazol está contraindicado en el primer trimestre del embarazo. Metronidazol se excreta en la leche materna en concentraciones similares a las observadas en plasma. No debe utilizarse durante la lactancia.
Se debe advertir a los pacientes de la posibilidad de somnolencia, mareos, desorientación, alucinaciones, convulsiones o trastornos visuales transitorios.
Vaginosis Bacteriana (VB) y Tratamiento
Cuando se altera la flora vaginal normal, puede dar origen a Vaginosis Bacteriana, caracterizada por la presencia de múltiples bacterias en número mayor a lo habitual y que en el embarazo pueden potencialmente desencadenar efectos adversos, tanto en la madre como en el feto.
En Estados Unidos, la tasa de VB en embarazadas es de aproximadamente un 16%, siendo diferente este número según grupo racial: 23% en mujeres afroamericanas, 6% en mujeres asiáticas y 4% en mujeres blancas. En Chile, su prevalencia varía entre 27 y 32% en la población general, cifra que se duplica en mujeres con parto prematuro o enfermedad inflamatoria pélvica.
El tratamiento de VB se debe realizar en toda embarazada con sintomatología. Aunque VB se asocia a resultados perinatales y maternos adversos según lo señalado previamente, en la actualidad el tratamiento se considera beneficioso en la reducción de síntomas de embarazadas sintomáticas y en el potencial efecto beneficioso en la reducción de riesgo de adquisición de otras enfermedades infecciosas de trasmisión sexual o VIH.
| Tratamiento |
|---|
| Metronidazol 500mg oral 2 veces/día por 7 días |
| Metronidazol 250mg oral 3 veces/día por 7 días |
| Clindamicina 300mg oral 2 veces/día por 7 días |