La urolitiasis, o formación de cálculos en el tracto urinario, es un problema de salud común que puede causar episodios de cólico nefrítico. Representa un serio problema de salud por su magnitud ya que, dependiendo de la zona geográfica y de las condiciones socioeconómicas, afecta entre un 1 y un 14% de la población. Se manifiesta habitualmente en forma de crisis reiteradas de cólico renal y genera un elevado número de consultas médicas y de ingresos hospitalarios, de gran repercusión económica y social.
El riesgo medio de formación de cálculos a lo largo de la vida oscila entre el 5 y el 10%, según distintos autores. En España, según el estudio realizado por el grupo de urolitiasis de la Asociación Española de Urología en 1984, la incidencia anual fue de 0,27%, con una prevalencia de 4,16% (prevalencia en el 4,8% de hombres frente a 3,8% en mujeres), con un pico de máxima frecuencia entre la tercera y la quinta década de la vida.
Se observa un alto porcentaje de recidivas, 50% a los 5 años, 60% a los 8 años y de hasta un 70% en plazos mayores de tiempo. La litiasis recidivante es un problema frecuente con todos los tipos de cálculos y, en consecuencia, una parte importante de la asistencia médica de los pacientes con litiasis. Actualmente, se considera que tiene un origen multifactorial, en el que participan factores físico¿químicos, hidrodinámicos y anatómicos.
La tendencia natural a que aumente la frecuencia de esta enfermedad vinculada al desarrollo sociocultural, encuadra a la urolitiasis en el grupo de las llamadas "enfermedades de la civilización", es decir, de aquellas patologías producidas por nuestras formas de vida, en el caso que nos ocupa en profesiones sedentarias y en personas de clase media.
¿Qué es un Cólico Nefrítico?
Los cólicos renales son fuertes dolores por la zona de los riñones, costado o hasta un lateral de la zona abdominal. El cólico nefrítico, también conocido como cólico renal, es una afección caracterizada por una fuerte distensión de la cápsula renal. La principal causa es una obstrucción del canal urinario provocado normalmente por una piedra o cálculo renal.
No se conoce una causa exacta que nos diga como se llegan a formar este tipo de piedras, pero si se suelen ligar a la genética y a la falta de líquidos. El dolor del cólico nefrítico es un dolor muy agudo que generalmente se inicia en un lado del cuerpo, extendiéndose desde el flanco hacia el abdomen, ingle o la zona genital.
El cuadro es muy característico: Es un dolor intenso, de inicio brusco, de carácter cólico (que va y viene con momentos de alivio y de repentino dolor intenso), localizado en la fosa renal (en la espalda justo debajo de las costillas) y que se irradia en las mujeres hacia la vagina y en los hombres hacia los testículos. Suele acompañarse de agitación psicomotriz (el paciente no puede permanecer quieto y es incapaz de encontrar una posición cómoda en la cama), náuseas y vómitos, taquicardia y sudoración fría.
Otros síntomas incluyen:
- Dolor en la zona costo-lumbar, suele ser muy agudo y aparecer de manera brusca.
- Suspensión de la expulsión de líquidos, es el síntoma más claro y el de mayor gravedad.
EL DOCTOR EN CASA TV - CÓMO PREVENIR Y TRATAR LOS CÁLCULOS RENALES
Tratamiento del Cólico Nefrítico
Lo primero y fundamental es calmar el dolor. El pilar fundamental para tratar el dolor son los antinflamatorios no esteroideos. La pauta habitual de tratamiento son los AINES (dexketoprofeno, diclofenaco, ketorolaco, ibuprofeno….) a los que se les suele asociar metamizol (el famoso Nolotil®) o Tramadol (un derivado opiáceo) para que haya analgesia continuada cada 4 horas. Si precisa para las náuseas o vómitos (que se agravan con los opiáceos) metoclopramida (Primperan®) u ondansetron.
En los pacientes con un episodio agudo de litiasis, la medida terapéutica más urgente suele ser la analgesia:
- Se iniciará el tratamiento con diclofenaco 75 mg por vía intramuscular (i.m.) o ibuprofeno 600 mg por vía oral (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A). Se puede asociar metamizol magnésico 1 o 2 g, en infusión lenta intravenosa (i.v.) (durante 20').
- En caso de no haber hecho efecto la analgesia en una hora, y con clínica típica, repetir la analgesia anterior o ketoralaco 30 mg i.v./i.m..
- Como alternativa a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se puede utilizar morfina 10 mg en infusión por vía intravenosa (nivel de evidencia 4, grado de recomendación C). Se recomienda usar los opiáceos con precaución (especialmente la petidina) por la mayor probabilidad de efectos adversos como vómitos y mayor uso de fármacos de rescate.
- La asociación de ansiolíticos por vía i.m., como el diazepam, puede ser beneficiosa en pacientes que presentan ansiedad, así como los antieméticos en los que presenten náuseas o vómitos (metoclopramida 10 mg i.v. o i.m., si produce efectos extrapiramidales, sustituir por ondansetron i.v. o i.m., 0,15 mg/kg/dosis, máximo 8 mg/6 h).
En los pacientes pediátricos, el tratamiento médico sólo se diferencia en el ajuste de dosis en la valoración inicial para el tratamiento analgésico. En pacientes embarazadas está contraindicada la utilización de AINE, especialmente en el tercer trimestre. Se recomienda paracetamol, 1 g oral o por vía i.v., puede asociarse morfina, 10 mg en perfusión por vía i.v. con suero salino isotónico.
En pacientes con test de nitritos positivo o bacteriuria, se establecerá tratamiento antibiótico según pauta establecida por la comisión de infecciones de cada centro. Cuando no se logre el alivio del dolor mediante procedimientos médicos, ha de realizarse drenaje mediante endoprótesis o nefrostomía percutánea o mediante extracción de los cálculos.
Diferentes tratamientos para los cólicos renales
Tratamiento Expulsivo Médico
Si el diagnóstico por pruebas de imagen es de litiasis ureteral < 10 mm y la extracción activa del cálculo no está indicada, se aconsejará evaluación periódica cada 2¿3 semanas, y se instaurará, para facilitar la expulsión del cálculo, tratamiento farmacológico con alfabloqueantes (alfuzosina oral 10 mg/día o tamsulosina oral 0,4 mg/día) durante 30 días (indicación off label use) (nivel de evidencia 1b recomendación A), asociado a los AINE recomendados, si no están contraindicados. No hay evidencias sobre la eficacia del tratamiento expulsivo médico con alfabloqueantes en pacientes pediátricos (nivel de evidencia 4, grado de recomendación C).
Diclofenaco
Los estudios clínicos han demostrado que los AINE (como diclofenaco) proporcionan un alivio eficaz en los pacientes con cólicos nefríticos agudos. Además, el tratamiento con AINE reduce el índice de resistencia en los pacientes con cólico nefrítico.
En un estudio doble ciego y controlado con placebo, los episodios de dolor recurrente por cólico nefrítico fueron significativamente menores en los pacientes tratados con diclofenaco, 50 mg 3 veces al día, durante los 7 primeros días. El efecto fue más pronunciado en los cuatro primeros días de tratamiento.
El diclofenaco puede afectar a la función renal en los pacientes con una función ya reducida; sin embargo, carece de efectos cuando los riñones funcionan con normalidad (grado de comprobación científica: 1b; GR: A).
Cuando se prevé la expulsión espontánea del cálculo, los supositorios o comprimidos de 50 mg de diclofenaco sódico, administrados 2 veces al día durante 3¿10 días, pueden ayudar a que se reduzca el edema ureteral y el riesgo de dolor recurrente.
Opciones Quirúrgicas
Aquellos cálculos localizados en el uréter que puedan estar obstruyendo la salida de la orina y estén dañando el riñón en el contexto de un cólico nefrítico pueden ser tratados mediante Litotricia extracorpórea por ondas de choque (“bañera”) o ureterorrenoscopia y litofragmentación con láser de Holmio, lo que se traduce, prácticamente, en un 100 % de éxito.
Litotricia extracorpórea
La incorporación de esta modalidad terapéutica desde finales de los 80 ha permitido que se traten las piedras con gran eficacia. Actualmente disponemos de un Litotriptor Donier de última generación con una precisión y eficacia garantizada. Su eficacia en la fragmentación es espectacular, “pulverizando” las piedras y alcanzando altísimos niveles de éxito en tan solo una sesión de 1 hora aproximadamente de duración.
Esta técnica endoscópica (sin cirugía) posibilita entrar en el uréter del paciente y fragmentar mediante un láser de última generación la piedra que haya podido producir el cólico nefrítico. Para cálculos de gran tamaño recurrimos a esta técnica que precisa anestesia general. Se llega directamente a la piedra a través del riñón. Nefroscopio (aparato) por el que se accede con cámara a través de la piel y mediante visión endoscópica se va fragmentando la piedra con láser.
Nefroscopio Percutáneo Olympus OES 4000: Para acceso percutáneo al riñón y tratamiento de extracción de cálculos múltiples < 1 cm o fragmentos tras litofragmentación con Láser de Holmio si existen fragmentos de gran tamaño (coraliformes o pseudocoraliformes). En un principio las indicaciones de la RIRS se circunscribieron al tratamiento de los fracasos de la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC), principalmente en cálculos de polo inferior renal, limitándose su tamaño a 1,5 cm de diámetro.
Ahora bien, si en litiasis de pequeño tamaño la RIRS consigue una tasa de éxito alta con escasos problemas asociados, en litiasis o cálculos >1,5 cm conlleva algunos contratiempos inherentes a la carga litiásica a veces difíciles de solventar. En primer lugar, un mayor consumo de tiempo quirúrgico, no sólo de litotricia con láser, sino como consecuencia de la necesidad de retirar la máxima carga de fragmentos para evitar su acumulación en el cáliz inferior del riñón durante la operación.
Una vez completada la litotricia procedemos a extraer los fragmentos litiásicos a través de la vaina ureteral mediante su atrapamiento con la cestilla de nitinol. El lavado de las cavidades renales lo realizamos introduciendo líquido de irrigación a baja presión través de la vaina de acceso ureteral.
Hospitalización
Si un paciente sufre un cólico nefrítico, debe saber que, en un plazo máximo de 48 horas desde que ingresa en el Hospital Quirón, puede estar dado de alta sin la piedra que se lo está provocando.
Prevención de Cólicos Renales
Las únicas medidas generales que se han demostrado que son beneficiosas son aumentar la ingesta de agua y reducir el consumo de sal y de proteínas de origen animal. En general se recomienda como mínimo 2 litros al día en invierno y 2,5 litros en verano, pero hay una forma simple de controlar si la ingesta de agua es adecuada y es el color de la orina.
Si la orina está concentrada, porque se bebe poco agua, tiene color amarillento, y sin embargo, si se ingiere suficiente agua la orina no tiene color y tiende a ser transparente. Por tanto si has tenido un cólico y quieres reducir la posibilidad de volver a tener otro, debes intentar que la orina tienda a ser transparente.
La enfermedad urolitiásica es una entidad clínica que puede prevenirse, a veces de forma fácil, aumentando la ingesta de líquidos o cambiando estilos de vida. En otras, es necesario corregir los excesos de ciertas sustancias en el organismo.
Butilbromuro de Escopolamina
A pesar de la amplia utilización del butilbromuro de escopolamina [BBE (Buscapina ®)] para calmar el dolor en los pacientes con cólico nefrítico, son muy pocos los ensayos clínicos realizados y éstos muestran unos resultados muy inferiores del BBE respecto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), o a los opiáceos.
Una revisión concluye que no parece razonable recomendar la utilización de BBE para el tratamiento del dolor en el cólico nefrítico, salvo en aquellos casos en que no sea posible administrar otros analgésicos mucho más efectivos (AINE u opiáceos) y, en caso de utilizarlo, se consideraría preferible asociado a metamizol.
La ficha técnica del producto recoge como contraindicaciones que no debe administrarse si el paciente presenta:
- Hipersensibilidad al BBE, o a cualquier componente de la formulación.
- El glaucoma de ángulo estrecho o predisposición al mismo.
- La uropatía obstructiva.
- La obstrucción pilórica.
- El íleo paralítico o atonía intestinal.
- La miastenia gravis.
Posteriormente a la fecha de la revisión, han sido publicados dos nuevos ensayos clínicos randomizados: Uno realizado en 400 pacientes atendidos en urgencias hospitalarias por un cólico nefrítico. El ensayo concluyó que el BBE no estaría recomendado para el tratamiento de cólico renal.
En el otro, realizado en 89 pacientes atendidos de urgencia por un cólico nefrítico, el objetivo fue comprobar el efecto de añadir BBE a morfina y a ketorolaco para calmar el dolor. No hubo diferencias en la necesidad de tratamiento con rescate con morfina en los dos grupos. Hubo diferencias estadísticamente significativas en la puntuación de una escala visual analógica del dolor a favor del grupo de triple terapia; pero la diferencia media fue mínima (1,2 cm en la escala); y probablemente este resultado carezca de significado clínico.
Clasificación de los pacientes y factores de riesgo
Pueden identificarse distintas categorías de pacientes "formadores" de cálculos basándose en la composición química del cálculo y en la gravedad de la enfermedad. Estas categorías son útiles para tomar decisiones relativas a la necesidad de evaluación metabólica y tratamiento médico.
Según los factores de riesgo, debemos prestar especial atención a los pacientes que tienen un riesgo alto de formación recurrente de cálculos.
Según la etiología y el metabolismo de la formación del cálculo, los cálculos renales son concreciones sólidas que se forman en el tracto urinario superior (en la actualidad, sólo excepcionalmente se forman en la vejiga) y, generalmente, están compuestas por oxalato cálcico monohidrato, oxalato cálcico dihidrato, fosfatos cálcicos, ácido úrico, otras sustancias orgánicas tales como uratos, cistina, etc., restos orgánicos o por una mezcla de dos o varios de esos componentes.
Todos ellos, excepto los restos orgánicos, son compuestos que deben pasar al estado sólido desde una disolución (orina) en el tracto urinario superior. Por tanto, el requisito imprescindible para la formación de cálculos es la llamada sobresaturación de la orina con respecto al componente en cuestión, es decir, en la orina hay una concentración de compuesto disuelto mayor que la que puede contener, y ese exceso se elimina o bien por la formación de partículas sólidas o va disminuyendo lentamente debido al crecimiento cristalino de los cristales ya presentes.
| Categoría | Descripción | Ejemplos |
|---|---|---|
| Composición Química | Tipos de compuestos que forman los cálculos. | Oxalato de calcio, fosfato de calcio, ácido úrico, cistina. |
| Gravedad de la Enfermedad | Frecuencia y severidad de los episodios de cálculos. | Formadores recurrentes vs. formadores esporádicos. |
| Factores de Riesgo | Condiciones que aumentan la probabilidad de formación de cálculos. | Riñón solitario, cálculos de brucita, niños y adolescentes. |