La maternidad es la experiencia personal que vive una mujer al dar a luz y convertirse en madre. Este proceso trae consigo cambios físicos y emocionales que se desarrollan durante el embarazo y que pueden resultar intimidantes para algunas mujeres. Es una creencia común y muy arraigada en la sociedad que tener al primer bebé marca el inicio de la maternidad. No se da de un momento a otro. Se va desarrollando y construyendo día a día.
Al hablar de ella, es común y frecuente imaginar a un hombre y a una mujer en un momento dado queriendo tener un hijo. En general, la paternidad es un eje fundamental en el óptimo desarrollo del embarazo.
¿Qué es el concepto de maternidad?
La maternidad viene acompañada de cambios anatómicos y cambios fisiológicos que se dan sucesivamente durante el embarazo. Además, esta etapa trae situaciones impredecibles que pueden tomar por sorpresa a la futura madre.
¿Qué es la maternidad y cómo afecta a la vida de una mujer?
La maternidad es una experiencia compleja y es una vivencia de cada mujer. Comienza una nueva relación, una nueva realidad social, un nuevo trabajo que es a tiempo completo y la elaboración y aceptación de un nuevo rol e identidad. Es importante contar con alguien que apoye emocionalmente en todo el proceso.
¿Por qué debemos valorar la maternidad?
Esta etapa ofrece un crecimiento y desarrollo óptimos, asegurando oportunidades para el desarrollo integral de sus hijos. Desde la etapa de la gestación, la maternidad va orientada al cuidado y al bienestar del hijo o hija. La mujer debe cuidarse en todas las etapas de la maternidad. Sin embargo, los cuidados siguen después de que ha nacido el bebé.
La alimentación sana y nutritiva y la hidratación son muy importantes en la etapa de lactancia. Es clave recordar que buscar el tiempo para compartir con la pareja y familiares es muy importante y recibir apoyo en esta nueva etapa estrecha los vínculos con amigos y familiares. Los cambios hormonales en el embarazo pueden producir cambios en la piel. Por esta razón, hay que mantener la piel bien hidratada. Existen en el mercado una variedad de cremas indicadas para el cuidado y prevención de estos cambios durante el embarazo y durante toda la vida de una madre.
Salud Reproductiva según la OMS
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la salud reproductiva es el estado de completo bienestar físico, mental y social, en los aspectos relativos a la sexualidad y la reproducción en todas las etapas de la vida. Implica que las personas puedan tener una vida sexual segura y satisfactoria, la capacidad de tener hijos y la libertad de decidir si quieren tenerlos, cuándo y con qué frecuencia. Tanto el hombre como la mujer tienen derecho a estar informados y tener acceso a métodos de regulación de la fertilidad seguros, eficaces y asequibles, así como a disponer de servicios accesibles de planificación familiar y salud pública que permitan la adecuada asistencia profesional a la mujer embarazada y aseguren que el parto se produzca de forma segura y garantice el nacimiento de hijos sanos y sin discapacidad alguna.
Esta definición explica que la salud reproductiva no es solamente la ausencia de enfermedad. Y es que, en los casos de personas transgénero, las cuales han optado por tratamientos reafirmantes del género (tanto quirúrgico como hormonales) pueden sufrir la infertilidad o incluso la esterilidad como consecuencia de estos.
Salud Reproductiva y Personas Transgénero
La administración de testosterona aplicadas a personas transgénero puede causar una reducción en el número de folículos ováricos y por ello un cambio cambio en su aspecto y funcionamiento que reduce las posibilidades reproductivas. En el caso de optar por la vitrificación de ovocitos, se requiere pasar por un proceso que llamamos “estimulación ovárica controlada”.
En este proceso médico de 9-12 días se utilizan unas inyecciones diarias de unas sustancias llamadas gonadotropinas, encargadas de mejorar el funcionamiento natural del cuerpo, pasando de tener un solo óvulo disponible a tener varios. Esta opción va un paso más allá que la vitrificación de ovocitos. En la vitrificación de embriones se fecundan los óvulos recuperados con una muestra de semen, ya sea de la pareja o un donante, para posteriormente desarrollar embriones en el laboratorio.
Esta técnica sirve para preservar las pequeñas cuñas del tejido ovárico congeladas. En estos casos se utilizan anti-andrógenos y la terapia aditiva con estrógenos, las cuales tienen un efecto negativo en la función testicular y su morfología. Posiblemente tenga un efecto negativo en conjunto, o por separado, alterando la maduración de los espermatozoides, disminuyendo su número y su movilidad.
Se trata de un método sencillo que permite conservar las células sexuales en aquellos pacientes que ya han iniciado la pubertad. Se realiza una congelación del eyaculado espermático, bien sea obtenido por eyaculación o por medio de electroestimulación. Este procedimiento puede ser realizado durante la cirugía de reasignación. En pacientes post-puberales, lo que hace es permitir recuperar los espermatozoides maduros. En este caso se pueden usar ovocitos de la pareja o de una donante.
Atención Integral a la Mujer
En nuestros programas de salud sexual y reproductiva incluimos varios componentes:
- Asistencia obstétrica y neonatal de urgencia (partos, cesáreas, transfusión sanguínea, etc.) que incluye: atención a las principales complicaciones obstétricas relacionadas con la mortalidad materna, asistencia a las complicaciones derivadas de un aborto no seguro y acceso a un aborto seguro.
- Servicios preventivos de atención prenatal, posnatal y planificación familiar.
- Asistencia a supervivientes de violencia sexual. En estos casos, administramos contraceptivos de urgencia, profilaxis antirretroviral para reducir el riesgo de transmisión del VIH/sida y antibióticos para prevenir otras infecciones de transmisión sexual. También les ofrecemos apoyo psicosocial.
- Prevención de la transmisión madre-hijo de la infección por VIH.
- Prevención y tratamiento de la fístula obstétrica.
- Atención a las consecuencias de la mutilación genital femenina.
- Detección y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual.
Debido al gran impacto de los cuidados obstétricos en la supervivencia de mujeres y bebés, nuestros equipos priorizan los servicios y actividades relacionados con el cuidado obstétrico de urgencia, que ataja las principales causas de mortalidad. En 2022, en nuestros proyectos en todo el mundo atendimos 295.300 partos incluyendo cesáreas.
Control Prenatal
El control prenatal es importante incluso en embarazos saludables. Los controles regulares ayudan a identificar pacientes con mayor riesgo tanto obstétrico como perinatal, agregan intervenciones ligadas a la prevención de dichos riesgos y también contribuyen a promover conductas saludables durante el embarazo. Aunque no es posible obtener estudios científicos randomizados, los resultados sugieren que los hijos nacidos de madres sin controles de embarazo tienen tres veces más riesgo de nacer con bajo peso y cinco veces más probabilidades de morir, en comparación con hijos de madres que reciben control prenatal.
Además de los cuidados médicos, el control prenatal debería incluir educación, soporte emocional y preparación para el parto. El principal objetivo de los cuidados antenatales es conseguir un embarazo de evolución normal, que culmine con una madre y un recién nacido sano.
Control Preconcepcional
Lo ideal es que los cuidados prenatales se inicien antes de la concepción. Hoy en día es más frecuente que las parejas programen sus embarazos, lo cual permite que consulten antes al especialista, con el objetivo de reducir los riesgos que sean modificables. Sin embargo, aún existe una proporción significativa de embarazos que no son planeados, en los cuales las consecuencias negativas de muchos comportamientos, enfermedades y medicamentos podrían afectar el desarrollo de un embarazo precoz y a menudo dañar al feto, antes de que la mujer se dé cuenta que está embarazada.
Se debe obtener la historia médica personal y reproductiva completa; la historia de salud de la pareja y las conductas de riesgo psicosocial. Se debe realizar un examen físico general (IMC, presión arterial), un examen ginecológico, PAP. Hay que desarrollar también exámenes de laboratorio según corresponda (Hematocrito-Hb, Urocultivo, Grupo Rh y Coombs, VDRL, VIH).
El control preconcepcional incluye una serie de intervenciones destinadas a identificar y modificar los riesgos médicos, de comportamiento y psicosociales con el objetivo de cuidar la salud de la mujer u obtener un resultado perinatal, a través de la prevención y el manejo. Se debe considerar historia familiar, historia genética, estado nutricional, ingesta de ácido fólico, factores ambientales, exposición ocupacional y teratógenos. Sumado a esto, hay que evaluar tabaquismo, consumo de alcohol, uso de drogas, uso de medicamentos, estado inmunológico, depresión, violencia familiar, intervalo entre gestaciones y conductas de riesgo de ETS.
Pacientes con patologías crónicas como diabetes y epilepsia deben ser aconsejadas para optimizar el control de su enfermedad antes del embarazo, el cual no debe recomendarse hasta obtener un control óptimo. Una mujer sana debe comenzar a tomar ácido fólico (400mg/día), idealmente dos meses antes de la concepción y continuarlo hasta al menos las 12 semanas.
Como la gran mayoría de los embarazos no son planificados, en Chile desde el año 2000, se fortifican las harinas con ácido fólico, micronutriente que debe estar presente en la dieta de las mujeres antes de la concepción, a fin de prevenir las malformaciones del tubo neural. Esta intervención permitió una reducción de más de 50% de las tasas de defectos del tubo neural.
Se deberían ofrecer las vacunas para Rubeola, Varicela o Hepatitis B a las pacientes susceptibles y el embarazo debe evitarse por un mes luego de haber recibido la vacuna, aunque no hay evidencia que sugiera que sean dañinas si se embarazan antes. Es necesario también identificar e intervenir problemas de fertilidad (derivar según corresponda) y facilitar el acceso a servicios de planificación familiar cuando se desee posponer el embarazo.
Controles prenatales
Los controles deben comenzar tan pronto como el embarazo sea sospechado, idealmente antes de las 10 semanas, especialmente en pacientes con patologías crónicas o que hayan tenido abortos o malformaciones del tubo neural. Incluye una serie de controles, generalmente entre 7 y 11 visitas, aunque el número óptimo para un control adecuado en pacientes de bajo riesgo es algo en continua discusión.
Una revisión de Cochrane que incluyó países de alto, mediano y bajos ingresos, no encontró evidencia fuerte en el número de partos prematuros y recién nacidos de bajo peso entre los grupos que recibieron un número reducido de controles prenatales (8, en países de altos ingresos y menos de 5, en países de bajos ingresos). Esto, comparado con los controles habituales. Aunque la frecuencia óptima es discutida, el tiempo y el contenido de los controles debe ser determinado de acuerdo a las necesidades y riesgo de cada mujer o su feto. Una mujer embarazada debe tener acceso a una consulta de emergencia las 24 horas del día.
La OMS, en base a un estudio multicéntrico realizado en 2003, recomienda un Modelo Control Prenatal en embarazos de bajo riesgo, con menor número de controles (4) que lo utilizado habitualmente hasta esa fecha, enfatizando aquellas acciones que han mostrado ser efectivas para mejorar los resultados maternos y perinatales; medicina basada en evidencia. Sin embargo, en embarazadas con factores de riesgo materno o fetal, se debe diseñar un programa específico de seguimiento personalizado.
Los objetivos del control prenatal son:
- Evaluar el estado de salud de la madre y el feto
- Establecer la Edad Gestacional
- Evaluar posibles riesgos y corregirlos
- Planificar los controles prenatales
- Indicar ácido fólico lo antes posible, para la prevención de defectos del tubo neural
Según el Manual Ministerio de Salud 2008 el Objetivo general del Control Prenatal es:
- Controlar la evolución de la gestación
- Fomentar estilos de vida saludables
- Prevenir complicaciones
- Diagnosticar y tratar oportunamente la patología
- Derivar a niveles de mayor complejidad cuando corresponda
- Preparar a la madre, su pareja y familia, física y psíquicamente para el parto y nacimiento, ayudándoles a desarrollar sus respectivos roles parentales.
La frecuencia recomendada para un embarazo no complicado es:
- Cada 4 semanas durante las primeras 28 semanas
- Cada 2-3 semanas entre la semana 28 a la semana 36
- Semanalmente después de las 36 semanas
En relación al esquema recomendado en el Manual Ministerio de Salud, 2008, la periodicidad del control prenatal dependerá del grado de riesgo obstétrico evaluado en el primer control, idealmente antes de las 20 semanas y de los controles posteriores a las 25-30-34-37-40 semanas.
Primer Control
Se debe realizar una historia médica completa, solicitar algunos exámenes de laboratorio e impartir educación acerca de un embarazo saludable. Además, se debe realizar un examen físico, pesar, medir y calcular el IMC (Índice de Masa Corporal), con lo cual se puede determinar la ganancia de peso recomendada.
Historia
Es fundamental para evaluar el estado de salud actual y detectar la existencia de posibles factores de riesgo. Son importantes los antecedentes de riesgo en embarazos previos -como partos prematuros, restricción de crecimiento y enfermedades hipertensivas-que tienen alto riesgo de repetirse en embarazos posteriores. También se debe revisar la historia menstrual para determinar edad gestacional, aunque ésta debe ser confirmada a través de ecografía precoz; enfermedades crónicas preexistentes; hábitos de riesgo (tabaquismo, alcohol y drogas, entre otros). Antecedentes familiares de diabetes, hipertensión y restricción de crecimiento en la línea materna aumentan la probabilidad de aparición en la paciente embarazada. También debe ser considerada la historia familiar de malformaciones o enfermedades genéticas.
Examen físico general y segmentario
Busca cualquier indicio de patología sistémica con énfasis en el sistema cardiovascular, que enfrenta una importante sobrecarga durante el embarazo. Peso, talla, presión arterial. Examen gineco-obstétrico, revisar mamas, visualizar cuello del útero con espéculo, realizar Papanicolaou si éste no está vigente. Si se detecta flujo vaginal sintomático, estudiarlo y tratarlo. En pacientes asintomáticas de bajo riesgo, sin historia de partos prematuros, el tratamiento devaginosis bacteriana no ha mostrado utilidad. Puede realizarse tacto bimanual para identificar características del cuerpo y cuello uterino y tumoraciones, aunque mucha de esta información puede ser obtenida a través del examen de ultrasonido, por lo cual no se recomienda de rutina. Evaluar pelvis ósea, vagina y periné.
El examen obstétrico abdominal adquiere importancia desde las 12 semanas, ya que el útero comienza a aparecer sobre el pubis y es posible escuchar LCF con ultrasonido. La auscultación de latidos con estetoscopio de Pinard puede realizarse a partir de las 18 semanas.
La altura uterina puede ser medida para estimar el crecimiento fetal a partir de las 20 semanas, desde el borde superior de la sínfisis pubiana hasta la parte más alta del fondo del útero. La altura del útero en centímetros entre las 18-32 semanas, es prácticamente igual a la edad gestacional en semanas. Diferencias de más de 3 cm deberían ser estudiadas con ultrasonido para evaluar volumen de líquido amniótico y crecimiento fetal. Existen tablas con las mediciones para cada edad gestacional en las cuales es posible evaluar grado de normalidad de las mediciones efectuadas. Considerar, además, que en la altura uterina puede influir el peso materno, el llene vesical, la presencia de miomas uterinos, el embarazo múltiple y la presentación fetal.
Exámenes de laboratorio
- Grupo Rh y Coombs: Permite identificar a pacientes Rh negativo y establecer si están o no sensibilizadas, con el objetivo de determinar estrategias de prevención (en las pacientes no sensibilizadas) o manejo (en las sensibilizadas); en las madres Rh positivas permite la identificación de portadoras de otros anticuerpos irregulares.
- Hemograma: Permite diagnóstico de anemia y tratamiento. La serie blanca permitiría identificar eventuales infecciones y enfermedades de baja frecuencia, pero muy importantes, como leucemias. El recuento de plaquetas puede detectar trombocitopenia.
- Glicemia: En ayunas en el primer control para identificar pacientes con diabetes pregestacional (tipo I y II).
- Sedimento orina y urocultivo: Para identificar pacientes con infección urinaria y bacteriuria asintomática y así disminuir riesgo de pielonefritis.
- VDRL o RPR: Permite diagnóstico de embarazadas con sífilis y tratamiento oportuno para prevenir la infección fetal o reducir el daño.
- VIH: Para el diagnóstico de madres portadoras de VIH, con el fin de prevenir la transmisión vertical. El examen debe repetirse entre las 32-34 sem en pacientes con conductas sexuales de riesgo. Debe hacerse consejería abreviada pre y post examen con énfasis en el diagnóstico y tratamiento.
- Hepatitis B: Antígeno de superficie, para detectar pacientes portadoras y prevenir el contagio del recién nacido, mediante la administración de la vacuna.
En algunos países (Inglaterra, Australia) se recomienda ofrecer test para detectar Chlamydia y Gonorrea en pacientes menores de 25 años, con el fin reducir riesgo de parto prematuro, RPM y bajo peso. Sin embargo, la evidencia actual es limitada (un estudio randomizado y cinco estudios de cohorte). También se recomienda test para detectar inmunidad para Rubeola, con el objeto de identificar pacientes susceptibles a la vacunación postnatal (protección para el embarazo siguiente).
La detección de déficit de vitamina D se recomienda en pacientes de alto riesgo (poco expuestas a la luz, piel oscura, obesas), tanto en la guía británica como en la australiana. No hay evidencia concluyente que la suplementación de vitamina D durante el embarazo mejore el resultado perinatal.
La realización descreeningpara hipotiroidismo es controversial, aunque muchas sociedades lo recomiendan. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología sostiene que la evidencia todavía es insuficiente para el screening universal y recomienda realizarlo si hay síntomas, o en pacientes con historia previa de enfermedad tiroidea u otras condiciones médicas asociadas con enfermedad tiroidea. La evidencia actual no sugiere que el tratamiento del hipotiroidismo subclínico mejore el resultado del embarazo.
Ultrasonido
Se recomienda examen de ultrasonido entre las 11-14 semanas para precisar edad gestacional según longitud céfalo-nalgas y determinar el riesgo de aneuploidías, con evaluación de translucencia nucal, hueso nasal más bioquímica materna (PPAPA, hCG) se obtienen cifras de detección de un 95% para Síndrome de Down con 5% de falsos positivos. Además, es posible en este examen evaluar el riesgo de desarrollo futuro de preeclampsia o restricción de crecimiento fetal, a través de la evaluación por Doppler de las arterias uterinas. Si se detecta este riesgo, se recomienda administrar aspirina en dosis bajas (100mg) antes de las 16 semanas para reducirlo.
Está disponible en el mercado un test para el diagnóstico prenatal no invasivo, que analiza el DNA libre fetal en sangre materna, con lo cual es posible detectar trisomías 13,18, 21, y algunas aneuploidías asociadas a los cromosomas sexuales, a partir de las 10 semanas de embarazo, con sensibilidades mayores al 98% y muy baja tasa de falsos positivos (< 0.5%). Sin embargo, aún no se recomienda como screening en población de bajo riesgo. Es importante tener claro que no es un test diagnóstico, ya que un resultado positivo requiere confirmación con estudio invasivo y un resultado negativo no excluye por completo la posibilidad de que exista una aneuploidía.
Controles Posteriores
En los controles hay que buscar signos de bienestar fetal como la percepción y número de movimientos fetales. Se debe buscar signos y síntomas de preeclampsia (cefalea, tinitus, fotopsias, edema extremidades, alza de cifras tensionales >140/90); síntomas de infección urinaria (disuria, poliaquiuria, tenesmo); de amenaza de parto prematuro (contracciones, pérdida de sangre o fluidos por la vagina) y de colestasia intrahepática del embarazo (prurito palmo-plantar de predominio nocturno).
Exámenes segunda mitad del embarazo (28 semanas)
Hemograma, VDRL, prueba de tol...
Las mujeres, especialmente aquellas que viven en países en desarrollo, sufren de forma desproporcionada complicaciones durante el embarazo y el parto, embarazos no deseados, enfermedades de transmisión sexual (incluyendo VIH), violencia sexual y de género y otros problemas relacionados con la salud reproductiva. La carga que supone un estado de salud débil es aún mayor entre ciertos grupos de mujeres como las refugiadas, las migrantes y las trabajadoras del sexo. De esta manera, las estrategias para ofrecer servicios a estas poblaciones deben estar adaptadas a sus necesidades.
La aceptación y el acceso a los servicios mejoran si son gratuitos, sensibles a la cultura local y se ofrecen junto a mensajes de promoción de la salud, involucrando a la comunidad en la toma de decisiones. Asimismo, es importante enfatizar la responsabilidad compartida con los hombres y promocionar su participación en la salud sexual y reproductiva, así como introducir servicios adaptados a las adolescentes ya que tienen necesidades médicas específicas en este ámbito.
En la mayoría de contextos donde trabajamos, muchas mujeres siguen muriendo por causas prevenibles y los problemas relacionados con la salud reproductiva son la principal causa de muerte en la edad fértil. Tener acceso a servicios de salud reproductiva no solo previene muertes sino también discapacidades permanentes, como por ejemplo las fístulas obstétricas debidas a partos prolongados. En nuestros proyectos hemos demostrado que intervenciones con métodos sencillos y económicos, llevadas a cabo por personal de salud capacitado, pueden salvar la vida de muchas mujeres.
En 2000 y dentro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, la comunidad internacional se comprometió a reducir la tasa de mortalidad materna* en un 75% en 2015 en relación con 1990. Pero, en los últimos 25 años, la tasa solo se ha reducido en un 44%. En su mayoría, estas mujeres vivían en países en desarrollo y no recibieron la atención que necesitaban.
Las principales causas de mortalidad materna, responsables de hasta casi el 75% de todas las muertes, son las hemorragias posparto, las infecciones, la alta presión sanguínea y las complicaciones derivadas de abortos no seguros.
| Causa de Mortalidad Materna | Porcentaje Aproximado |
|---|---|
| Hemorragias posparto | 27% |
| Infecciones | 11% |
| Alta presión sanguínea (Preeclampsia/Eclampsia) | 14% |
| Complicaciones de abortos no seguros | 8% |
| Otras causas directas | 28% |
| Causas indirectas (complicaciones por condiciones preexistentes) | 12% |