El dolor abdominal es un síntoma inespecífico, común a múltiples procesos, con una alta prevalencia en la población general.
En ocasiones, puede tener una evolución tanto rápida como tórpida pudiendo provocar un abdomen agudo. El abdomen agudo se define como un dolor abdominal de instauración reciente, que requiere de un diagnóstico rápido y preciso debido a la posibilidad de que derive en un tratamiento quirúrgico urgente.
Para ello es importante una buena anamnesis y exploración, enfocado a detectar signos y síntomas de alarma.
Anatomía del colon.
Estreñimiento Crónico
El estreñimiento crónico del adulto es una patología muy frecuente, con una prevalencia en la población general que oscila entre el 2-24% en función de las series, siendo esta desigualdad debida a una falta de homogeneidad en su definición.
La prevalencia aumenta con la edad, llegando a ser de hasta el 80% en la población anciana, lo que se justifica por la disminución de la actividad física, cambios en la dieta, comorbilidades y los fármacos.
Como factores de riesgo globales destacan el sexo femenino, el sedentarismo, el tipo de dieta y factores neuromusculares que afectan a la motilidad colónica.
Entendemos por estreñimiento una disminución de la frecuencia de las deposiciones, una dificultad para defecar o un aumento en la consistencia de las heces, pero no disponemos de una definición concreta aceptada por la comunidad científica internacional.
Habitualmente los sanitarios nos centramos más en la frecuencia y consistencia de las deposiciones, mientras que los pacientes les pueden dar más valor a otros síntomas como son la sensación de evacuación incompleta, el esfuerzo defecatorio marcado o la presencia de dolor abdominal y distensión.
Según la Asociación Americana de Gastroenterología, el estreñimiento se podría definir como la realización de menos de tres deposiciones satisfactorias a la semana.
Según los Criterios de Roma IV, para poder hablar de estreñimiento se deben tener en cuenta otros síntomas asociados como es el dolor abdominal, para poder diferenciar así dentro del espectro de pacientes que presentan estreñimiento, el estreñimiento crónico funcional del síndrome de intestino irritable con predominio de estreñimiento.
Clasificación del Estreñimiento
En función de su etiología, el estreñimiento se clasifica en estreñimiento primario o secundario.
- Estreñimiento primario: Se debe a alteraciones de la funcionalidad colónica o de la función anorrectal. En función del tránsito colónico y la función anorrectal, se subdivide en estreñimiento con tránsito normal, estreñimiento con tránsito lento y estreñimiento asociado a disfunción anorrectal.
- Estreñimiento secundario: Se debe a otras patologías/circunstancias que cursan con este síntoma y es fundamental su reconocimiento para poder aplicar un tratamiento dirigido y específico a la patología subyacente.
El estreñimiento puede ser secundario a enfermedades orgánicas (estenosis benignas/neoplásicas del colon, megacolon, fisuras anales, etc.), a alteraciones metabólicas (diabetes mellitus, hipotiroidismo, trastornos iónicos de calcio y potasio, etc.), alteraciones neurológicas (esclerosis múltiple, Parkinson, lesionados medulares, etc.) y a efectos secundarios de fármacos, entre los que cabe destacar los opiáceos.
El estreñimiento inducido por opiáceos no es considerado como un trastorno funcional sino como un efecto secundario al tratamiento farmacológico.
Se define como un cambio en el ritmo deposicional tras comenzar con estos tratamientos, y presenta una prevalencia de hasta el 41% entre los pacientes en tratamiento por dolor crónico no oncológico, llegando a ser del 94% entre los pacientes oncológicos.
Lo habitual es que con una adecuada anamnesis en la que comprobemos la relación temporal y una buena exploración física podamos establecer el diagnóstico de esta entidad, realizando pruebas complementarias sólo en casos de que existan criterios de alarma y considerando la edad y tiempo de evolución como factores determinantes.
Diagnóstico del Estreñimiento Crónico
El diagnóstico del estreñimiento crónico se basa en una adecuada anamnesis y exploración física.
En la anamnesis debemos centrarnos en recoger información acerca de la duración de los síntomas, la frecuencia y consistencia de las deposiciones, necesidad de realizar esfuerzo defecatorio marcado, existencia de sensación de evacuación incompleta o de dificultad para la evacuación que precise de maniobras complementarias como digitación rectal/vaginal y/o compresión perineal.
Así mismo debemos reflejar la presencia de dolor anal, prolapso rectal, antecedentes obstétricos, cirugía en la región perianal y otros síntomas asociados como dolor abdominal o distensión.
En la exploración física, se incluye tanto la abdominal como la anorrectal. Mediante la palpación abdominal habrá que descartar la presencia de masas y organomegalias palpables.
En cuanto a la exploración anorrectal, se debe hacer en condiciones de intimidad adecuadas, con buena iluminación, en decúbito lateral izquierdo o posición genupectoral.
Debemos solicitar al paciente la realización de maniobras simuladas tanto de defecación como de contracción, donde podremos valorar el ascenso/descenso adecuado del periné durante dichas maniobras así como la presencia o no de prolapso rectal durante las mismas.
Mediante una buena exposición anal y de los pliegues cutáneos perianales, debemos descartar la presencia de fisuras, fístulas y colgajos cutáneos como datos de complicaciones por estreñimiento crónico.
La exploración se completa con un tacto rectal, donde valoraremos el tono del esfínter anal tanto basal como en contracción, la presencia de dolor a la tracción del músculo puborrectal que nos haga sospechar un síndrome del elevador del ano, la presencia de masas o estenosis en la ampolla rectal, y la adecuada relación del esfínter durante una maniobra de defecación simulada.
Criterios de Alarma
Es fundamental saber identificar si el paciente presenta algún criterio de alarma que justifique la realización de pruebas complementarias para descartar organicidad, como son:
- Antecedentes familiares o personales de cáncer colorrectal, poliposis intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad celíaca.
- Inicio de los síntomas a partir de los 50 años.
- Cambios recientes del ritmo deposicional habitual.
- Signos y síntomas de alarma que pueden indicar organicidad:
- Síntomas nocturnos.
- Fiebre.
- Anemia.
- Pérdida de peso no intencionada ni justificada.
- Sangre en heces.
- Dolor abdominal importante.
- Exploración física patológica: masa abdominal palpable, visceromegalias, tacto rectal patológico.
Pruebas Complementarias
Las guías de práctica clínica recomiendan únicamente la realización de un hemograma completo para descartar anemia y/o leucocitosis, en los casos en los que no existan criterios de alarma ni síntomas sugestivos de enfermedad metabólica subyacente.
En estos casos estaría indicada la realización de una bioquímica general para valorar las cifras de glucemia, iones y hormonas tiroideas.
En cuanto a la realización de colonoscopia, está indicada para descartar organicidad si presenta datos de alarma, antecedentes familiares de cáncer colorrectal o el paciente se encuentra en rango de edad para la realización de screening poblacional.
Las pruebas funcionales anorrectales y del colon, van a permitir la realización de un enfoque fisiopatológico del estreñimiento. Por su disponibilidad limitada así como por la dificultad para la interpretación de sus resultados en ciertos casos, se consideran un segundo escalón en el proceso diagnóstico.
Es conocido que hasta un 20% de la población sana presentará datos en las pruebas funcionales compatibles con una contracción paradójica del suelo pélvico; pacientes con fisuras anales presentan hipertonía basal de la presión del esfínter anal; la hiposensibilidad rectal no tendrá el mismo significado en un paciente con estreñimiento crónico funcional que en lesionado medular, etc.
Es por todo esto, por lo que no podemos hacer una valoración aislada de los resultados de las pruebas funcionales, y siempre debemos integrarlos con las características del paciente en cuestión.
Se deben solicitar cuando se sospeche un trastorno en la defecación y siempre tras haber hecho un tratamiento secuencial con laxantes. Las técnicas disponibles para alcanzar el diagnóstico son la manometría anorrectal, el test de expulsión del balón, la defecografía y el tránsito colónico.
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Pseudoobstrucción de Colon (Síndrome de Ogilvie)
La pseudoobstrucción aguda de colon es una entidad infrecuente que se caracteriza por una dilatación colónica en ausencia de obstrucción mecánica.
Fue descrita por primera vez por Ogilvie en 1948 como una pseudoobstrucción debida a la interrupción de la inervación simpática del colon.
Es más frecuente en pacientes varones por encima de los 60 años de edad, la mayor parte hospitalizados con enfermedad grave.
En la actualidad, la patogénesis de la pseudoobstrucción no está clara. Se han propuesto distintas causas (inflamatorias, traumáticas y condiciones médicas basales), si bien la alteración de la inervación por parte de los gangliones intramurales tiene una alta tendencia a ocurrir en casos crónicos.
Las técnicas de diagnóstico por imagen, entre ellas especialmente la TC tienen un papel esencial en el diagnóstico de esta patología. La radiografía simple abdominal demuestra marcada dilatación colónica que afecta predominantemente al ciego, colon ascendente y transverso.
La TC permite visualizar la totalidad del marco cólico y ayuda a determinar la presencia o ausencia de un punto de transición de calibre, hallazgo clave para el diagnóstico de esta patología y su diferenciación de la obstrucción mecánica.
Los hallazgos en TC consisten en dilatación colónica proximal con una zona intermedia transicional en la región de la flexura esplénica, sin identificar lesiones estructurales.
Este hallazgo está implicado en el disbalance neuronal autonómico como etiología de la pseudoobstrucción ya que la zona de transición en todos los casos suele encontrarse en la flexura esplénica o adyacente a ella.
En esta región, la inervación parasimpática del colon experimenta una transición desde el nervio vago (inerva la porción proximal) al nervio sacro (inerva la porción distal).
El ciego se encuentra frecuentemente distendido en la pseudoobstrucción, por lo que la isquemia y perforación suelen aparecer en la región cecal.
El riesgo de perforación espontánea en estos casos es del 3-15%, con una mortalidad del 50%.
Cuando el riesgo de perforación es alto, se recomienda intervención directa mediante descompresión colonoscópica. Está indicada cuando el diámetro cecal es mayor de 12 cm.
Cáncer Colorrectal
El cáncer que se origina en el colon se denomina cáncer de colon y si es en el recto se denomina cáncer de recto. Algunas vece se denomina a ambos de forma genérica cáncer colorrectal.
El adenocarcinoma es un timo de tumor que representa el 97% de los tumores colorrectales.
El cáncer de colon metastásico es el cáncer implantado en un órgano del cuerpo pero que originó en el colon.
Diagnóstico Diferencial del Dolor Abdominal
El dolor abdominal es un síntoma inespecífico y común a múltiples patologías. Por ello se debe realizar un diagnóstico diferencial con procesos de diversa índole de manera rápida y certera para orientar aquellos que sean de mayor gravedad.
Los cuadros abdominales son procesos dinámicos que puede cambiar a lo largo de su evolución, permitiéndonos una mejor definición de los síntomas y un posible diagnóstico.
Debemos valorar la reexploración física, la respuesta al tratamiento pautado y la realización de nuevas pruebas complementarias a lo largo de las horas de evolución. Por otra parte, su variación rápida en el tiempo nos tiene que poner alerta para identificar precozmente los cuadros de potencial gravedad, de manera que detectemos de manera rápida y eficiente aquellos procesos que requieran tratamiento quirúrgico e intensivo.
Signos y Síntomas de Alarma
Los signos y síntomas de alarma que nos debe hacer sospechar un abdomen agudo son la presencia de sangre en heces o vómitos, la coexistencia con fiebre, los signos de irritación peritoneal (como los signos de Blumberg, Rousving, Murphy), la distensión abdominal, y la no mejoría, incluso empeoramiento, tras el tratamiento administrado y la inestabilidad hemodinámica.
Si el paciente es dado de alta se deben explicar los signos y síntomas que puede observar para necesitar una nueva consulta, de manera que lo pueda entender, asegurándonos que tiene un apoyo social y unos recursos que le permitan volver a consultar.
Se deben desarrollar las aptitudes personales, proporcionando la información legible y las herramientas para el acceso a la consulta.
Tabla 1: Criterios de Roma III para el diagnóstico de estreñimiento funcional
| Criterio | Descripción |
|---|---|
| Esfuerzo excesivo durante la defecación | Debe estar presente en al menos el 25% de las defecaciones |
| Heces duras o en bolas | Debe estar presente en al menos el 25% de las defecaciones |
| Sensación de evacuación incompleta | Debe estar presente en al menos el 25% de las defecaciones |
| Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal | Debe estar presente en al menos el 25% de las defecaciones |
| Maniobras manuales para facilitar la defecación | Debe estar presente en al menos el 25% de las defecaciones |
| Menos de tres deposiciones por semana |