La preeclampsia (PE) es una complicación del embarazo que afecta aproximadamente al 3-5% de las mujeres embarazadas a nivel mundial y se erige como una causa importante de morbilidad y mortalidad tanto materna como perinatal. Debido a su gravedad, la detección temprana de la PE, con el objetivo de identificar a las mujeres con alto riesgo antes de que aparezcan los primeros síntomas, representa un desafío clínico significativo.
Este artículo se enfoca en la validación externa de un modelo predictivo para la preeclampsia tardía en gestantes de bajo riesgo en un centro de bajo volumen obstétrico. El objetivo principal del documento es describir los nuevos marcadores bioquímicos que pueden ser de utilidad en la práctica clínica en la predicción y el diagnóstico de la PE, así como de distintos métodos mediante los cuales se puede llevar a cabo su determinación. Se han realizado muchos estudios de análisis de la historia clínica materna, marcadores bioquímicos y biofísicos y su capacidad de predicción de PE en el primer trimestre.
Importancia de la Historia Clínica Materna y Marcadores Bioquímicos
La historia clínica materna desempeña un papel crucial en la identificación de mujeres con alto riesgo de PE. Un estudio reveló tasas de detección de PE precoz y tardía del 37,0% y 28,9%, respectivamente, con una tasa de falsos positivos del 5%. Otro estudio demostró que, para una tasa de falsos positivos del 10%, hubo un incremento en la detección de PE precoz del 47% al 76% y de un 41% al 52% para PE tardía cuando se combina la historia clínica con la determinación de la presión arterial, teniendo más importancia la TA media que la sistólica o diastólica.
En las mujeres que desarrollaron trastornos hipertensivos durante el embarazo, las concentraciones séricas de proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A) estaban disminuidas entre las 11 y 13+6 semanas de gestación. En un estudio, se informó de que el uso de PAPP-A junto con marcadores biofísicos puede detectar más de dos tercios de PE precoz y un tercio de los casos de PE tardía cuando se clasifica el 2% de las gestaciones como de alto riesgo; tres cuartas partes de PE temprana se pudieron detectar con una tasa de falsos positivos del 5%.
El rendimiento de la presión arterial media en el primer trimestre ha demostrado una tasa de detección del 47% para PE tardía con una tasa de falsos positivos del 5%, lo que aumenta a 76% cuando se combina con factores maternos. Las tasas de detección respectivas para PE tardía aumentaron del 41 al 52% y para la hipertensión gestacional del 31 al 48%.
Del mismo modo, el uso del Doppler de las arterias uterinas en el primer trimestre de embarazo como un medio no invasivo de la invasión trofoblástica, tiene una tasa de detección para PE precoz (con un 10% de falsos positivos) del 47% cuando se utiliza individualmente, comparado con una tasa de detección del 81% cuando se combina con factores maternos. Las tasas de detección respectivas para PE tardía aumentaron de 41 a 45%.
PREVENCIÓN DE LA PREECLAMPSIA, CRIBADO, PREVENCIÓN, TRATAMIENTOS. - Ginecología y Obstetricia -
En los últimos años, los esfuerzos se han dirigido a construir algoritmos combinando todos estos factores, presentando tasas de detección de alrededor de 90% para PE precoz y 60% para PE tardía.
Metodología del Estudio
Se realizó un estudio prospectivo de cohortes incluyendo todas las gestaciones únicas entre 11+0 y 13+6 semanas de gestación que acudieron a la consulta prenatal en el primer trimestre de gestación al Departamento de Obstetricia de la Clínica Universidad de Navarra, desde septiembre de 2011 hasta marzo de 2013. Se recogieron prospectivamente las características maternas y la historia médica materna en el momento de la primera ecografía de primer trimestre (11,0 a 13,6 semanas). Las variables incluidas en nuestro estudio fueron las siguientes: la historia clínica materna, el índice de pulsatilidad de la arteria uterina (IP AUt) y la PAPP-A. Las características maternas recogidas fueron edad materna, etnia, peso y estatura.
La historia médica materna incluye la paridad, la PE previa, hipertensión crónica, la trombofilia, diabetes pre-gestacional, nefropatías y enfermedades autoinmunes. La historia clínica materna fue obtenida mediante un cuestionario en la visita prenatal entre las 11 y 14 semanas, dirigido al antecedente de PE previa (edad gestacional al momento del inicio, la paridad, la edad materna y las complicaciones neonatales), antecedentes personales patológicos.
Se midió el índice de pulsatilidad de arteria uterina(IP AUt). Se identificó la arteria uterina izquierda y derecha con mapeo de flujo color. Se hizo medición transabdominal de la misma y obtención del índice de pulsatilidad usando el Doppler pulsado de ambas arterias uterinas. Se calculó el promedio de ambas arterias.
La presión arterial media (PAM) fue medida entre las 11 y las 14 semanas con un esfigmomanómetro de mercurio. Una enfermera del departamento realizó la medición de la presión arterial en la consulta externa de acuerdo con un procedimiento estándar. La PA se midió en un brazo con la paciente sentada y después de 5 minutos de descanso.
La PAPP-A sérica se cuantificó entre la 11 y la 13,6 semana de gestación. En el informe del laboratorio se utilizó la PAPP-A como valor expresado en múltiplos de la mediana (MoM).
La PE se definió como presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg y / o presión arterial diastólica ≥90 mm Hg medida en al menos 2 ocasiones en un intervalo de 4 horas, en gestantes >20 semanas previamente normotensas +, proteinuria> 300 mg en la orina recogida en 24 horas. La PE tardía se definió como los criterios anteriores que se producen después de las 34 semanas de gestación.
Resultados Obtenidos
Se estudiaron un total de 200 pacientes que fueron atendidas dentro del periodo de estudio y cumplieron los criterios de elegibilidad. De ellas, 26 fueron excluidas debido a anomalías fetales, test de cribado combinado positivo para aneuploidías, aborto tardío y pérdida de seguimiento. Entre las 174 pacientes analizadas 8 (4,6%) desarrollaron PE: 7 desarrollaron PE tardía (87,5%) y una paciente presentó PE precoz (12,5%).
En cuanto a los datos perinatales, la mediana de edad gestacional al momento del parto fue de 39,9 semanas (33-41 semanas) y el peso promedio al nacimiento fue de 3.366 gramos (rango: 2.100 a 4.700 gramos). Se realizó cesárea al 22,7% de nuestras pacientes. Las mujeres que desarrollaron PE fueron más jóvenes (media de 30,9 frente a 34; p = 0,244). No se encontró asociación entre la aparición de PE en la actual gestación y el antecedente de PE. Las mujeres con PE tenían una edad gestacional menor al momento del parto 37,9 años [DS 1,45] frente a 39,2 años [DS 1,44]; p = 0,016).
Hubo 6 casos de restricción de crecimiento intrauterino (RCIU), 2/8 (25%) en el grupo PE y 4/166 (2,4%) en el grupo no afectado. Los valores medios de IP AUt (11 a 13,6 semanas) y PAPP-A sérica no difirieron significativamente en las mujeres que desarrollaron PE. Se encontró una tendencia hacia valores más altos de la PAM tomada en primer trimestre en las mujeres que desarrollaron PE en comparación con las gestantes que no presentaron PE (81,4 vs 75,9; p = 0,056).
En la cohorte de validación el área bajo la curva del modelo fue de 0,69 (IC del 95% 0,45 a 0,93). Las tasas de detección para un 5, 10 y 15% de tasas de falsos positivos fueron 21,9, 31,4 y 38,6%. Al comparar las áreas bajo la curva de la cohorte de validación con la cohorte de la construcción, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,68).
Tabla 1: Características Epidemiológicas y Clínicas de la Población Estudiada
| Característica | Total (n=174) | PE (n=8) | No PE (n=166) | p-valor |
|---|---|---|---|---|
| Edad materna (media ± SD) | 33.8 ± 5.2 | 30.9 ± 6.1 | 34.0 ± 5.1 | 0.244 |
| Edad gestacional al parto (media ± SD) | 39.1 ± 1.5 | 37.9 ± 1.5 | 39.2 ± 1.4 | 0.016 |
| RCIU (n, %) | 6 (3.4%) | 2 (25%) | 4 (2.4%) | - |
| PAM (media ± SD) | 76.2 ± 9.1 | 81.4 ± 9.8 | 75.9 ± 9.0 | 0.056 |
Nuevas Definiciones y Clasificación de la PE
Atendiendo a nuevos criterios, recientemente se ha comenzado a considerar diferentes formas de PE, lo que dificulta la clasificación, pero abre nuevas posibilidades para evaluar cuál es el manejo óptimo de este grupo de gestantes. Algunos autores señalan que se puede empezar a hablar de PE grave en presencia de una presión arterial sistólica≥160mmHg y/o una diastólica≥110mmHg asociada a proteinuria, o ante una hipertensión asociada a proteinuria grave (≥2g en orina de 24h) o acompañada de algún signo o síntoma de afectación multiorgánica.
Sin embargo, aunque la PE es un desorden multiorgánico, no afecta en la misma medida a todos los órganos, y, de hecho, algunos autores describen incluso que hasta un 10% de las mujeres con PE no llegan a presentar hipertensión. Actualmente no existe una clasificación universalmente aceptada de la PE, encontrándose diferencias entre los distintos países y sociedades científicas.
En España, ya en el 2007 la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) publicó de manera más detallada los criterios de clasificación de la PE. Así, en función de la gravedad de la hipertensión, se hablará de PE leve, moderada y grave, y según la semana gestacional de presentación de los síntomas maternos, la PE se considera temprana (o precoz) cuando aparece antes de la semana 34 y tardía cuando aparece después de la semana 34 de gestación.
Factores de Riesgo y Etiología
La causa exacta de la PE continúa siendo desconocida, pero está descrito que la disfunción placentaria está en su origen. Los estudios sobre morfología placentaria indican que la PE es una entidad heterogénea de etiología multifactorial. Se sabe que la mala adaptación inmunitaria, la susceptibilidad genética y diversos problemas maternos influyen en la evolución de la enfermedad.
Existen numerosos factores maternos que predisponen a padecer este síndrome:
- Nuliparidad
- PE en embarazo anterior
- Edad<20 años o≥40 años
- Índice de masa corporal≥35kg/m2
- Etnia afroamericana
- Embarazo por técnicas de reproducción asistida
- Historia familiar de PE en madre o hermana
- Embarazo múltiple
- Enfermedades previas: hipertensión arterial, enfermedad renal, diabetes o síndrome antifosfolípido
Además de estos factores, existe otro grupo de factores placentarios, implicados en el desarrollo de la PE, que tiene su base en la disminución de la perfusión placentaria por causas inmunológicas, genéticas de origen paterno, factores ambientales y factores nutricionales.
Estudios recientes también indican que la etiología de la PE temprana y de la PE tardía es distinta, con diferencias en morbimortalidad materna y fetal, así como en los factores de riesgo. Las mujeres con hipertensión crónica tienen hasta 10 veces mayor riesgo de desarrollar una PE temprana. Por el contrario, existe una fuerte asociación entre diabetes y PE tardía, lo que indica una insuficiencia placentaria más frecuente en embarazos de gestantes diabéticas con fetos de gran tamaño.
La Importancia del Cribado en el Primer Trimestre
La preeclampsia es una afección que suele aparecer a partir de la semana veinte de embarazo y cuya causa exacta aún se desconoce. Habitualmente se diagnostica cuando existe hipertensión arterial y presencia de proteínas en la orina, aunque puede afectar a otros órganos vitales. Un screening o cribado de esta complicación en primer trimestre permite identificar aquellas pacientes con riesgo de desarrollarla y así tratarlas de forma individualizada.
Un screening o cribado es un proceso que nos permite identificar pacientes con riesgo de desarrollar una determinada enfermedad. En el caso de la preeclampsia, lo más aconsejado es realizar el cribado en el primer trimestre, al mismo tiempo que realizamos el cribado de otras patologías como el síndrome de Down. El cribado nos dará un número que nos indica si esa paciente tiene un riesgo alto o bajo de desarrollar una preeclampsia.
Es importante porque si lo detectamos pronto, cuando la placenta se está formando podemos actuar para mejorar este proceso. El tratamiento es seguro para madre y bebé, y especialmente efectivo para prevenir las formas más precoces de preeclampsia, que son también las más graves. Concretamente, la aspirina puede evitar hasta el 62% de los casos de preeclampsia antes de las 37 semanas, y hasta el 80% de los casos que aparecen antes de las 34 semanas.