La bronquiolitis aguda es una infección respiratoria muy común que afecta a los niños más pequeños, principalmente a los menores de dos años. De forma general es una inflamación de las vías aéreas más pequeñas de los pulmones (bronquiolos). La inflamación de los bronquiolos produce obstrucción de las vías aéreas por lo que el aire las atraviesa con dificultad.
La bronquiolitis es una infección respiratoria que afecta a la vía aérea pequeña y, principalmente, a los bronquiolos, originando edema, aumento en la producción de moco y, por lo tanto, obstrucción. Es la infección del tracto respiratorio inferior más frecuente en el lactante y constituye la primera causa de hospitalización en los menores de dos años, especialmente en menores de doce meses.
Todos conocemos en nuestro entorno a algún vecino, sobrino o hijo de algún amigo que ha tenido una bronquiolitis, o que incluso, haya tenido que ingresar en el hospital durante varios días. Cada año un 33% de los lactantes padecerán una bronquiolitis y entre el 7 y el 14% de los niños menores de 12 meses precisarán hospitalización.
En breve estaremos en época de bronquiolitis y madres y padres acuden preocupados tanto al Servicio de Urgencias como a la consulta por “si los mocos le han bajado al pecho”.
Se calcula que, durante una epidemia, el 10% de los lactantes contraerán la enfermedad y las tasas de ingreso hospitalario alcanzan entre el 2-5%, con un incremento importante en los últimos 10 años.
Es difícil establecer la incidencia real de la bronquiolitis; ya que, en primer lugar, los criterios clínicos para definir la enfermedad difieren según los autores y, con frecuencia, se incluyen en los estudios bronquiolitis y asma del lactante de forma indiferente.
La bronquiolitis aguda supone el 18% de las hospitalizaciones pediátricas. Hasta un 70% de todos los niños se infectan por el Virus Respiratorio Sincitial (VRS) durante su primer año de vida y un 22% desarrolla síntomas.
Causas de la Bronquiolitis
La bronquiolitis aguda es una enfermedad causada casi exclusivamente por virus. La causa es casi siempre un virus.
La bronquiolitis es típicamente producida por una infección viral y el virus respiratorio sincitial (VRS) es la causa más frecuente (75% de los casos), especialmente durante las epidemias y en los pacientes hospitalizados, seguido del rinovirus.
El agente infeccioso más importante y frecuente es el Virus Respiratorio Sincitial (VRS), que es responsable de entre el 50% y el 80% de todos los casos. El más frecuente es el Virus Respiratorio Sincicial (VRS), responsable de hasta el 80% de los casos.
Otros virus que se aíslan con menos frecuencia incluyen: parainfluenza, metaneumovirus, influenza, adenovirus, coronavirus y bocavirus humano, descubierto en el año 2005. Aunque el VRS es el protagonista, existen otros virus que también pueden provocar bronquiolitis. Entre ellos se encuentran el rinovirus (5-25% de los casos), el virus parainfluenza, el metapneumovirus, el adenovirus y el coronavirus.
El VRS es un virus ARN de la familia de los paramixovirus. Se pueden distinguir dos subtipos, el A y el B, capaces de producir la enfermedad. El VRS es responsable de un amplio espectro de enfermedades, que afectan exclusivamente al tracto respiratorio, en todas las edades y en todas las partes del mundo.
La infección se transmite habitualmente de un niño mayor o un adulto con un resfriado a un lactante. El contagio del VRS se produce por el contacto con partículas aéreas, secreciones y superficies contaminadas. El virus penetra en el cuerpo a través de las mucosas de los ojos, la nariz o la boca.
El VRS presenta alta infectividad, penetra en el organismo mediante las mucosas ocular, nasal o bucal, se transmite por secreciones mediante las manos o fómites donde puede sobrevivir entre 6-12 h. Las gotas de secreciones pueden esparcirse hasta 2 metros.
La bronquiolitis se adquiere por contagio desde personas infectadas. La fuente de infección es un niño o un adulto con una infección respiratoria leve.
El humo del tabaco, el contacto con otros niños y la asistencia a guardería son de los factores más importantes que se han relacionado con la aparición de bronquiolitis. Son factores de riesgo para el desarrollo de bronquiolitis: hacinamiento, ingreso hospitalario, tener hermanos mayores (sobre todo si comparten habitación), asistencia a guardería y exposición al humo del tabaco, especialmente si la madre fuma durante el embarazo.
Existen algunos factores de riesgo para el desarrollo de la infección.
Transmisión del VRS
Síntomas de la Bronquiolitis
El período de incubación va de los 2 a los 8 días, comúnmente entre 4 a 6 días. El tiempo que transcurre desde el contagio de la bronquiolitis hasta que aparecen los síntomas (periodo de incubación) es de 3 a 8 días.
La enfermedad comienza con síntomas respiratorios de las vías altas que duran entre uno y tres días. La enfermedad suele comenzar como un resfriado común, con mocos y tos. Al principio se presenta como un catarro común con tos, aumento de la secreción nasal y lagrimeo. El cuadro clínico se inicia con síntomas de vías respiratorias altas como rinorrea, estornudos y tos, con o sin fiebre.
Tras los primeros días, la infección avanza hacia los bronquiolos, y los síntomas se vuelven más evidentes. Posteriormente, la enfermedad progresa durante 3 a 7 días hasta que la respiración se dificulta y se hace más rápida y ruidosa con pitos audibles en el pecho (sibilancias). En esta fase, que suele durar de 7 a 12 días, es cuando aparece la dificultad para respirar.
La dificultad respiratoria de intensidad creciente alcanza su máxima expresividad en 24-48 horas, momento en el que se producen la mayoría de los ingresos hospitalarios, para después mejorar gradualmente. Suele existir fiebre menor de 38 °C e irritabilidad o somnolencia excesiva.
En los casos más graves, la dificultad respiratoria es marcada, y presenta rechazo de las tomas de alimento y postración. Las pausas de apnea pueden ser un síntoma de bronquiolitis, sobre todo en lactantes pequeños y prematuros, y constituyen un factor de riesgo importante para desarrollar un cuadro grave. Las pausas de apnea pueden constituir el primer síntoma de bronquiolitis en estos pacientes.
A la exploración física, podemos encontrar: taquipnea, tiraje subcostal, intercostal, supraesternal y aleteo nasal. A la auscultación pulmonar, el hallazgo más común son los sibilantes espiratorios, aunque los crepitantes finos inspiratorios y los subcrepitantes no son infrecuentes. En muchas ocasiones, los sibilantes pueden escucharse con el oído desnudo sin ayuda del fonendoscopio (sibilantes audibles o weezing).
Dado el curso clínico de la bronquiolitis, se recomienda reevaluar, dentro de las primeras 72 horas del inicio de los síntomas, a todos los lactantes menores de 12 meses que, en época epidémica, consulten por un catarro de vías altas.
La bronquiolitis en los niños ¡conoce sus síntomas y su tratamiento!
Signos de alarma:
- Respiración agitada.
- Respirar hundiendo las costillas y levantando el abdomen.
- El niño está muy decaído, apático, pálido y sudoroso.
- Rechaza las tomas, es decir, si come menos de la mitad de lo que solía comer.
- Accesos de tos continuos, que le impiden el descanso o le provocan el vómito.
Atención especial merecen los lactantes menores de 2 meses, sobre todo aquellos que no han cumplido el mes de vida. Estos niños empiezan con síntomas leves de catarro de vías altas (un poco de moco y algún estornudo) y directamente, si el catarro evoluciona a una bronquiolitis, pueden comenzar a hacer apneas (pausas respiratorias) sin apenas toser. A estas edades es preciso ingresarles para su monitorización y vigilancia estrecha.
Diagnóstico de la Bronquiolitis
El diagnóstico de la bronquiolitis aguda es fundamentalmente clínico. Esto significa que el médico se basa en la historia clínica del niño y en los hallazgos del examen físico para identificar la enfermedad.
El diagnóstico es eminentemente clínico, basado en una anamnesis y exploración física, apoyado en un ambiente epidemiológico. El diagnóstico de la bronquiolitis se basa principalmente en los síntomas, que se presentan en un lactante menor de 2 años, y que coinciden con una epidemia de VRS en la comunidad.
Se debe realizar una exploración completa por aparatos, prestando especial atención al estado de hidratación y a los signos de dificultad respiratoria. En la auscultación pulmonar predomina la espiración alargada, sibilancias, subcrepitantes e incluso zonas de hipoventilación.
En general no se realizan pruebas adicionales, como análisis de sangre o radiografías del tórax, a no ser que la evolución no sea buena.
No se recomienda realizar ningún tipo de prueba para el diagnóstico de la bronquiolitis en el medio extrahospitalario, salvo la saturación de oxígeno por pulsioximetría transcutánea.
Pruebas complementarias:
- Radiografía de tórax: En la actualidad, no hay evidencia que apoye realizarla de manera rutinaria. Puede ser útil en pacientes hospitalizados que no evolucionan según lo esperado o en aquellos en los que se sospeche otra patología. No existe un patrón radiológico típico en la bronquiolitis.
- Hemograma: No se recomienda su uso en Atención Primaria, salvo con fines de investigación.
- Test rápidos con Ag. VRS: No se recomienda su uso en Atención Primaria, salvo con fines de investigación.
- Saturación de oxígeno: La valoración clínica aislada es un pobre predictor de la hipoxemia; por el contrario, la pulsioximetría transcutánea es un método sencillo, incruento y que tiene una buena correlación con la PaO2 sanguínea. Por lo tanto, nos permite discernir los casos que precisan aporte de oxígeno, cuando la saturación es inferior al 95%. Se recomienda realizar una medición de la SatO2 transcutánea en todos los pacientes con bronquiolitis aguda que acuden a un Servicio de Urgencias, en la primera evaluación y antes de ser dados de alta. Los lactantes con una saturación de oxígeno <92% deben ser derivados al hospital.
Síntomas de la bronquiolitis
Tratamiento de la Bronquiolitis
Lo más importante que deben saber los padres es que no existe un tratamiento que cure la bronquiolitis; el manejo se centra en aliviar los síntomas.
El objetivo del tratamiento de la bronquiolitis es mantener una adecuada oxigenación e hidratación del niño.
El tratamiento de la bronquiolitis depende de la gravedad del cuadro clínico. En lactantes sanos, la bronquiolitis generalmente es una enfermedad autolimitada.
Cuando la insuficiencia respiratoria no es grave, el tratamiento de la bronquiolitis puede realizarse en el domicilio.
Cuidados básicos en casa
- Mantener una correcta hidratación por vía oral, ofreciendo al lactante líquidos en tomas pequeñas y frecuentes; en aquellos pacientes con bronquiolitis leve que no tienen problemas para alimentarse.
- Lavados nasales con suero fisiológico y aspirar secreciones para aliviar la congestión nasal, especialmente antes de comer, antes de aplicar cualquier terapia inhalada y antes de dormir. Extracción de las secreciones nasales.
- Antitérmicos si hay fiebre.
- Posición semiincorporada, en decúbito supino.
- Corregir la hipoxia administrando oxígeno con mascarilla facial, a 6-8 litros por minuto de flujo, a los lactantes con una saturación <95%.
- Tabaquismo pasivo. Debemos informar a los padres lo perjudicial que resulta exponer a su hijo al humo del tabaco.
Tratamiento farmacológico
En la bronquiolitis no existen medicamentos que curen la enfermedad ni que aceleren la recuperación. Por eso, la mayoría de fármacos no están recomendados de forma rutinaria.
- Broncodilatadores inhalados: Aunque se utilizan de manera generalizada, la eficacia de los broncodilatadores inhalados (salbutamol, adrenalina) en el tratamiento de la bronquiolitis es dudosa. A pesar de que la última evidencia disponible (ECA, metaanálisis y revisiones sistemáticas) no apoyan el uso rutinario de estos fármacos en el tratamiento de la bronquiolitis, la experiencia clínica nos muestra que, en algunos pacientes, se observa una mejoría clínica tras la administración de un broncodilatador; posiblemente aquellos con riesgo de desarrollar asma. Por lo tanto, se aconseja la administración sistemática de una dosis de prueba con salbutamol y valorar la respuesta clínica a los 30 minutos. Se recomienda que el paciente sea valorado antes y después del tratamiento; si no hay respuesta antes de una hora, se abandonará dicho tratamiento. Únicamente, en aquellos casos en los que se obtenga respuesta estaría indicado continuar con el tratamiento. A pesar de que la adrenalina nebulizada no se recomienda de manera rutinaria por falta de evidencia, algunos autores recomiendan administrarla si no hay respuesta al salbutamol, como dosis única (0,05 ml/kg). Sin embargo, los potenciales efectos adversos (taquicardia y efecto rebote) derivadas de su administración desaconsejan su uso a nivel extrahospitalario.
- Corticoides: Aunque son antiinflamatorios potentes, no ayudan en la bronquiolitis. No se recomiendan. Hay numerosos estudios que demuestran que la administración de corticoides, por vía sistémica o inhalada, no proporciona ningún beneficio, ni en la fase aguda ni en la evolución posterior (sibilancias recurrentes) en los lactantes previamente sanos.
- Antibióticos: No sirven porque la bronquiolitis es viral. No se recomienda el uso de antibióticos de manera rutinaria en niños diagnosticados de bronquitis aguda, ya que la mayoría de los casos son producidos por virus; además, se ha podido comprobar que no ejercen ningún beneficio sobre la tos, y no previenen ni disminuyen la severidad de las complicaciones bacterianas. Sólo estarán indicados cuando exista una complicación bacteriana: otitis media aguda, sinusitis, neumonía, etc.
- Anticolinérgicos: No se recomiendan.
- Antileucotrienos: No están indicados en ningún caso.
- Fármacos mucomodificadores, antitusígenos y “anticatarrales”: No están indicados en ningún caso.
Otros tratamientos:
- Suero salino hipertónico: Utilizar suero salino hipertónico al 3% nebulizado para administrar el broncodilatador en pacientes hospitalizados con bronquiolitis, ha demostrado su eficacia, reduciendo la estancia hospitalaria.
- Ribavirina: No existe ningún tratamiento específico.
- Heliox: El heliox es una mezcla de helio (70-80%) y oxígeno (20-30%) que puede penetrar con menos turbulencias y menor resistencia a través de la vía aérea.
- Surfactante: No existe ningún tratamiento específico.
Prevención de la Bronquiolitis
Las medidas de soporte, como mantener una buena hidratación y realizar lavados nasales para despejar las vías, son la clave del tratamiento.
Evitar que estén en contacto con niños con bronquiolitis o con infecciones respiratorias del tracto superior. Evitar la exposición de los niños al tabaco.
Mantener la lactancia materna más de 4 meses ofrece mayor protección contra las infecciones respiratorias de vías bajas. Se recomienda evitar la exposición al tabaco.
La inmunización pasiva mediante anticuerpos monoclonales es una de las principales herramientas de prevención. El palivizumab, un anticuerpo monoclonal aprobado desde 1998, se ha utilizado de forma restrictiva en niños con un riesgo elevado de desarrollar una enfermedad grave por VRS. Recientemente, las estrategias de inmunización se han ampliado, buscando proteger a una población infantil más extensa. La aprobación de nuevos anticuerpos monoclonales de acción prolongada, como el nirsevimab, ha supuesto un avance significativo.
En lactantes de alto riesgo (con enfermedad pulmonar crónica, cardiopatías congénitas, muy bajo peso, defectos del sistema inmunitario) pueden administrarse inyecciones mensuales de un anticuerpo específico contra el virus sincitial respiratorio (Palivizumab, con un máximo de 5 dosis al mes) desde finales de otoño hasta principios de primavera, que parecen conferir alguna protección.
El tratamiento de la bronquiolitis ha experimentado una revolución con la aparición de las vacunas para prevenir la enfermedad. En España, El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud acordó la administración de Nirsevimab en población infantil con alto riesgo de enfermedad por VRS.
Se están desarrollando vacunas contra el VRS, pero actualmente ninguna está autorizada para su uso. El palivizumab es un anticuerpo que se ha producido para prevenir la infección por VRS pero no se utiliza de forma rutinaria en todos los niños ya que no ha demostrado reducir la estancia hospitalaria, los requerimientos de oxígeno o ventilación mecánica ni la mortalidad.
Infografía sobre la bronquiolitis
Diez consejos para prevenir y tratar la bronquiolitis:
- Lávate las manos con frecuencia.
- Mejor, en casa. Los niños con bronquiolitis son la principal fuente de contagio para otros, especialmente durante los primeros días de la enfermedad, cuando presentan el cuadro catarral.
- Lejos del foco de contagio. Para evitar el contagio, se piensa que la distancia de más de 2 metros puede ser protectora.
- Asegúrate de que tu bebé está bien hidratado.
- Limpia su nariz. Sobre todo antes de las tomas, realiza una correcta limpieza y desobstrucción de sus vías aéreas superiores con suero fisiológico o agua de mar.
- Mantén al bebé recostado. Es mejor mantener al niño boca arriba, en posición semiincorporada, a 30º y con el cuello extendido, porque esta postura le ayudará a respirar mejor.
- Controla su temperatura.
- Evita los irritantes ambientales. Aleja a tu hijo de los ambientes secos o muy cargados con contaminación ambiental, humo de cigarrillos o incluso productos de limpieza, e intenta huir de las aglomeraciones.
- Vigila si empeora. Permanece atento y observa si presenta signos de empeoramiento.
- Infórmate para saber cómo actuar.
La duración media de la bronquiolitis típica es de 12 días, aunque hasta el 18% de los afectados continúan con síntomas a los 21 días y hasta el 9% después de 28 días. Los padres deberán ser informados al respecto.
La mayoría de los casos de bronquiolitis se resuelven por completo, aunque en ocasiones pueden producir problemas respiratorios en el futuro. Existen factores de riesgo que predisponen a padecer una bronquiolitis grave y que son indicación de ingreso hospitalario, como los niños que fueron prematuros y aquellos con enfermedades pulmonares o cardiacas.
La mortalidad, en general, es baja cuando la población a la que afecta son niños previamente sanos. Las tasas de mortalidad por bronquiolitis han permanecido estables desde la década de los 70; mientras que, la mortalidad global por patología respiratoria ha disminuido. La mortalidad por VRS en niños con cardiopatía congénita también ha disminuido del 37 al 3% entre 1976-1980 y 1983-1990, respectivamente.