El cribado combinado del primer trimestre es una de las técnicas más utilizadas en España para la detección de anomalías cromosómicas. Este proceso incluye tanto una evaluación ecográfica como un análisis de sangre materna.
Componentes del Cribado del Primer Trimestre
El cribado del primer trimestre consta de dos partes principales:
- Ecografía: Medición de la traslucencia nucal.
- Análisis de sangre: Determinación de los marcadores bioquímicos PAPP-A y ßhCG.
Traslucencia Nucal
En la ecografía, se mide la traslucencia nucal, que es la medida del pliegue de la nuca del feto. Cuando éste supera unas medidas, se correlaciona con un mayor riesgo de anomalías cromosómicas como el síndrome de Down o el Síndrome de Turner.
Una traslucencia nucal mayor de 3 milímetros (o mayor del percentil 95) se considera patológica en dicha semana. Los fetos con trisomía 13 (Síndrome de Patau), trisomía 18 (Síndrome de Edwards) y trisomía 21 (Síndrome de Down) suelen presentar un aumento del pliegue nucal. Sin embargo, no todos los fetos que tienen una traslucencia nucal aumentada en el primer trimestre padecen una cromosomopatía.
Marcadores Bioquímicos: PAPP-A y ßhCG
En el análisis de sangre se determinan dos marcadores bioquímicos: la PAPP-A (una hormona asociada al embarazo) y la ßhCG (porción libre de la gonadotropina coriónica).
Aquellos marcadores bioquímicos que se consideran de mayor utilidad son la fracción beta libre de la gonadotropina coriónica (βHCG) y la proteína plasmática A, asociada al embarazo (PAPP-A).
Los niveles plasmáticos de PAPP-A y β-hCG utilizados en el estudio fueron los niveles corregidos con las características maternas, convertidos a múltiplos de la mediana (MoM).
Los resultados de los marcadores bioquímicos, junto con la medida de la traslucencia nucal, la edad materna (o de la donante, en el caso de donación de ovocitos) y la edad gestacional en semanas, se introducen en un programa informático que nos dará el riesgo de que el feto tenga el Síndrome de Down (trisomía 21) ó el Síndrome de Edwards (trisomía 18).
Mediante un programa informático de estimación de riesgo que establecerá dicho riesgo tras combinar, en una ecuación multiparamétrica, los valores de los marcadores bioquímicos (β-HCG y PAPP-A), los datos obtenidos por ecografía y la edad materna.
Actualmente el screening combinado de primer trimestre se practica de forma rutinaria a todas las embarazadas, pues nos permite obtener información sobre el riesgo de que el feto presente síndrome de Down o alteraciones en los cromosomas 13 y 18 sin necesidad de someter a la madre a una prueba invasiva.
La combinación de estas pruebas realizadas antes de la semana 12 puede detectar hasta el 85% de las alteraciones de los cromosomas en el feto.
Interpretación de los Resultados
El riesgo se estima en base a la edad materna, los datos ecográficos y los marcadores bioquímicos. Este riesgo se indica en forma de valor numérico para cada uno de los síndromes que se estudian, generalmente se expresa como una fracción por ejemplo 1/750. Cuando observamos un resultado de 1/750 significa que, de cada 750 embarazos con los mismos valores, uno presentará la alteración cromosómica estudiada, por ejemplo, síndrome de Down.
Dependiendo del número del denominador, se interpretará como un riesgo bajo, medio o alto de que el feto presente uno de estos síndromes. Generalmente, los valores obtenidos con el cribado del primer trimestre o triple screening se interpretan de la siguiente manera:
- Riesgo bajo: Si el riesgo es mayor de 1/1000. No hace falta hacerse ninguna prueba complementaria. No será necesaria la amniocentesis, aunque la mujer tenga más de 35 años, si el riesgo del cribado combinado es bajo.
- Riesgo intermedio: Si el resultado del cribado combinado está entre 1/270 y 1/1000. Se aconseja realizar una ecografía por un ecografista experto. En ella se valorará la presencia de marcadores ecográficos que indiquen alteraciones cromosómicas como la ausencia de hueso nasal, el ductus venoso patólogico o la insuficiencia tricuspídea (anomalía cardiaca). Puede haber resultados dudosos por dificultad en la interpretación de las imágenes ecográficas.
- Riesgo alto: Si el resultado es menor de 1/270. Se aconsejará un amniocentesis, ya que indica que hay un riesgo alto de tener un feto con Síndrome de Down.
Las pacientes con un riesgo elevado en el screening combinado de primer trimestre necesitarán realizar alguna prueba adicional para confirmar dicho riesgo, que puede ser o bien una técnica invasiva (biopsia de corion, amniocentesis) o bien un test no invasivo en sangre materna.
Si el resultado del screening arroja un RIESGO ALTO de que el feto tenga alguna anomalía cromosómica, hasta hace poco, se indicaba una prueba invasiva (amniocentesis o biopsia corial) para estudiar la carga cromosómica del feto.
En la actualidad contamos con el TEST PRENATAL NO INVASIVO, que es una prueba en sangre materna, que no tiene NINGÚN RIESGO PARA EL FETO, pues no invade el lugar donde se encuentra. Se puede llevar a cabo A PARTIR DE LA SEMANA 10 DE EMBARAZO, y en UNA SEMANA aproximadamente, nos informará del riesgo de trisomía 21, 18 y 13, además del sexo fetal y las aneuploidías de los cromosomas sexuales (TEST PRENATAL NO INVASIVO BÁSICO).
Hoy en día, realizando el screening combinado del primer trimestre, las tasas de detección de síndrome de Down en nuestro centro son superiores al 95% en el caso de gestaciones únicas. En los embarazos gemelares, las tasas de detección son también muy altas, aunque inferiores a este porcentaje.
Ultrasonido 12 semanas (Sexo y síndrome de Down) Screening Primer Trimestre de embarazo
Proceso del Screening Combinado
El screening combinado de primer trimestre se puede hacer secuencial (con una analítica en la semana 8-10 de embarazo y obteniendo los datos ecográficos en la semana 11-13+6) o bien en un solo tiempo en la semana 11-13+6.
Se lleva a cabo una ecografía obstétrica y la extracción de una muestra de sangre materna.
Lo más habitual es realizar una primera ecografía para confirmar la buena evolución del embarazo en la semana 8-10, aprovechando entonces para realizar la extracción de sangre a la madre. Al cabo de tres o cuatro semanas (semana 11-13+6) se realizará la ecografía para obtención de los datos ecográficos que utilizamos en la estimación de riesgo.
No requiere ninguna preparación especial y la analítica se puede realizar en cualquier momento del día, es decir, no precisa ayuno. La mayoría de las aseguradoras médicas dan cobertura a esta prueba previa autorización.
Limitaciones del Cribado
Esta prueba tiene entre un 0,5-9% de falsos negativos, en los que hay alteración cromosómica al nacimiento habiendo dado el test un riesgo muy bajo. Y en el 5-10% de los test con resultado positivo (riesgo alto de cromosomopatía), no hay alteraciones en el feto.
A la hora de realizarnos el cribado combinado del primer trimestre debemos tener en cuenta que únicamente estudia las alteraciones cromosómicas más frecuentes como los síndromes de Down, Patau y Edwards, pero existen otras alteraciones genéticas que pueden afectar al futuro bebé.
Estudio de Marcadores Bioquímicos y Bajo Peso al Nacer
Un estudio reciente analizó la posible relación entre marcadores de cromosopatía del primer trimestre, proteína plasmática asociada al embarazo A (PAPP-A) y fracción β de la hormona gonadotropina coriónica y bajo peso al nacer.
Los datos del estudio demuestran que los marcadores bioquímicos del cribado para cromosomopatía también predicen bajo peso al nacer, pudiendo aplicarse en la práctica clínica en la detección precoz y manejo de esta afección.
Tabla 1. Percentiles de PAPP-A y β-hCG
| Percentil | PAPP-A (MoM) | β-hCG (MoM) |
|---|---|---|
| 1 | 0,26 | 0,32 |
| 5 | 0,39 | 0,47 |
Tabla 2. Relación entre PAPP-A y β-hCG y bajo peso al nacer
| Marcador | Percentil | Peso al nacer | Significación | Riesgo Relativo (RR) | IC 95% |
|---|---|---|---|---|---|
| PAPP-A | 5 | < Percentil 10 | 0,00 | 3,046 | 1,739-5,33 |
| PAPP-A | 5 | < Percentil 3 | 0,02 | 4,757 | 1,66-13,5 |
| PAPP-A | 1 | < Percentil 10 | 0,03 | 4,481 | 1,789-11,229 |
| PAPP-A | 1 | < Percentil 3 | 0,00 | 12,737 | 3,5-45,8 |
| β-hCG | 5 | < Percentil 10 | 0,02 | 2,61 | 1,44-4,7 |
| β-hCG | 5 | < Percentil 3 | 0,00 | 7,73 | 3,1-19 |
| β-hCG | 1 | < Percentil 10 | 0,098 | 2,95 | 0,8-9,9 |
| β-hCG | 1 | < Percentil 3 | 0,673 | 1 | - |