El trauma post-aborto se refiere a las reacciones emocionales, psicológicas y fisiológicas que algunas mujeres pueden experimentar tras un aborto inducido, aunque su existencia con diagnóstico médico es objeto de controversia. Numerosos trabajos han estudiado las posibles secuelas que la práctica del aborto provocado puede ocasionar en las mujeres que lo sufren. Estas secuelas no deben considerarse como un síndrome, dado que el término síndrome se utiliza para describir un conjunto de signos y síntomas que cuando ocurren juntos indican la existencia de una enfermedad o trastorno específico.
En el caso del aborto, las distintas secuelas no aparecen conjuntamente en todos los casos, por lo que no es correcto hablar de síndrome sino de trauma post-aborto. Todo trauma proviene de un shock emocional. Ahora vamos a definir que es un shock emocional, ya que tiene mucha relación con el que se produce ante un embarazo imprevisto y durante el proceso de decisión del aborto voluntario. En psicología el shock emocional es el resultado de un evento traumático que obnubila la facultad que tiene un individuo para hacer frente a las emociones que siente.
El trauma post-aborto puede causar secuelas permanentes a corto y largo plazo. Se sabe que el choque emocional es uno de los factores que contribuyen al inicio de la depresión. Los cambios a nivel biológico, emocional y mental de una mujer embarazada son muy importantes, pues toda mujer gestante tiene un auténtico tsunami emocional. Se ha encontrado que durante el embarazo su cerebro reduce su volumen en un 7%, lo que constituye una reestructuración cerebral similar a la que se produce durante la pubertad. Se trata de una poda sináptica asociada a una intensa crisis vital.
Experimenta también un aumento del tamaño de la glándula pineal y la sustancia gris en las áreas cerebrales relacionadas con las conductas maternales. Estos cambios se pueden comprobar en las imágenes de una resonancia magnética del cerebro de la mujer embarazada.
IMPACTO psicológico del ABORTO espontáneo
Estudios e Investigaciones
A continuación vamos a mostrar una serie de estudios cualitativos y experimentales, de diversos investigadores, tanto en el ámbito europeo como en el iberoamericano. Entre ellos cabe destacar el trabajo de Fergusson, que incluye una muestra de 534 mujeres de las que nacieron 1.265 niños en una región urbana de Nueva Zelanda, a los que ha seguido desde su nacimiento hasta que cumplieron los 30 años (Fergusson, Horwood y Boden, 2008). Los autores llegaron a las siguientes conclusiones:
- En las mujeres que han abortado voluntariamente, el riesgo de tener problemas de salud mental aumenta en un 30% en relación con las que no lo han hecho.
- Los trastornos de salud mental atribuibles al aborto inducido representan entre el 1,5% y el 5,5% de la totalidad de los trastornos mentales de las mujeres.
En otro trabajo, firmado por Coleman, se evalúan todos los artículos publicados en lengua inglesa entre los años 1995 y 2009, en el que se incluye un total de 877.181 mujeres, distribuidas en tres grupos: a) mujeres sanas no embarazadas; b) mujeres embarazadas sanas que han dado a luz un niño vivo normal y c) 163.831 mujeres que han abortado voluntariamente. Los autores llegaron a las siguientes conclusiones:
- Las mujeres que abortaron voluntariamente llegan a tener un 81% más de probabilidades de padecer enfermedades mentales.
- La posibilidad de sufrir problemas de ansiedad es un 34% mayor.
- La probabilidad de sufrir depresión es un 37% mayor.
- La probabilidad de caer en el alcoholismo es un 110% mayor.
- La probabilidad de consumir marihuana es un 220% mayor.
Un equipo liderado por el mismo autor publicó otro estudio en 2017 que incluyó a 987 mujeres estadounidenses que respondieron a una encuesta psicológica después de haberse sometido a un aborto voluntario (Coleman, Boswell, Etzkorn & Turnwald, 2017). Se planteaba la siguiente cuestión: ¿cuáles son los aspectos negativos más importantes que provienen de su decisión de abortar? Las respuestas obtenidas aportaron las siguientes conclusiones:
- El 23% de las encuestadas reconoció que el aborto había terminado con una vida humana.
- El 14,4% sufrieron depresión.
- El 14% sufrió culpabilidad y remordimiento.
- El 14,4% experimentó odio a sí misma.
- El 10,9% sufrió vergüenza.
- El 9% cayó en el alcoholismo y las drogas.
- El 9,3% se arrepintió.
- El 7,7% se autocastigó y cayó en la promiscuidad.
- El 7.6 % sufrió baja autoestima.
- El 7 % sufrió ansiedad y miedo.
- El 7,2% sufrió pensamientos suicidas.
Vivencias Post-Aborto: Perspectiva Iberoamericana
Por otra parte, en el ámbito iberoamericano nos encontramos con el informe redactado por Cristián Rodríguez R. de la Escuela de Psicología de la Universidad de los Andes titulado ‘Vivencias Post-Aborto’, donde analiza los estudios que tanto en Europa como en América se han llevado a cabo.
Los estudios cualitativos que ofrecen narrativas y orientaciones para comprender la vivencia de las mujeres que han pasado por una situación de aborto, donde expresan sus sentimientos al respecto, cómo miran la vivencia en retrospectiva, y qué implicaciones tienen para ellas y para su narrativa biográfica personal. El siguiente informe busca recopilar la evidencia existente en la literatura especializada sobre las experiencias sufridas por mujeres que han realizado un aborto.
Se realizó un análisis de 16 estudios cualitativos, tanto del ámbito europeo como latinoamericano, concentrando la atención en la descripción de las vivencias próximas al aborto y a la elaboración remota que hacen las mujeres que han abortado. En total, se contabilizan entrevistas a 197 mujeres de diversas situaciones culturales, sociales y personales.
Vivencias Próximas del Post-Aborto
En el período inmediatamente posterior al aborto inducido o quirúrgico, lo que marca la vivencia individual de las mujeres es la ambivalencia. Por un lado, existe una sensación de alivio ante la ansiedad y el miedo producido por la situación del embarazo no deseado, la presión del entorno social o la falta de apoyo por parte de éste. La maternidad proyectada era una experiencia como imposible de ser llevada a cabo, por lo que su terminación abrupta implica, entonces, un alivio.
Por otra parte, no obstante, los estudios muestran que las mujeres padecen un episodio de sufrimiento agudo, con distintos significados. En primer lugar, la experiencia misma del aborto resultó ser tremendamente distópica. En el caso del aborto inducido químicamente (es decir, misotrol), la afección corporal (malestar general, vómitos, mareos, etc.) es tan importante, que suele ser manifestada por las mujeres como indeseable y muy desagradable. Además, por su carácter farmacológico, muchas mujeres decidieron realizarlo en su hogar con ayuda de terceros (Casas & Vivaldi, 2014; Fielding, Edmunds y Schaff, 2014; Gómez & Henríquez, 2014).
En el caso del aborto quirúrgico el contexto médico no implica necesariamente una mayor contención (Alex y Hammarström, 2004; Broen, Moum, Bödtker y Ekeberg, 2005; Marquina y Bracho, 2007; Törnborn y Möller, 1999). En el caso de los países donde el aborto es ilegal, la clandestinidad también incide en el carácter traumático del episodio (Bustos, Muñoz y Sánchez, 2011; Carril y López Gómez, 2007; Casas & Vivaldi, 2014; Gómez y Henríquez, 2014; Rondón, 2009).
Normalmente, la vivencia próxima al aborto está marcada por una desorientación vital. No obstante, la constelación emocional que más se reitera en los estudios cualitativos son las sensaciones de tristeza, pena y culpabilidad (Bustos et al., 2011; Gómez & Henríquez, 2014; Lie, Robson, & May, 2008; Marquina & Bracho, 2007; Peña Pasapera & Pérez Ramón, 2011). Son minoritarios los estudios en los que se ha podido entrevistar a mujeres que hayan tenido una experiencia del aborto libre de sentimientos negativos (Avalos, 1999; Goodwin & Ogden, 2007), siendo consideradas, no obstante, como situaciones puntuales, no halladas fuera de contextos europeos o norteamericanos.
Asimismo, se ha visto cómo estas emociones negativas estarían mediadas por el grado de conciencia respecto de la vida humana en gestación, lo que a su vez puede estar marcado de forma cultural o social (Avalos, 1999; Carril & López Gómez, 2007; Goodwin & Ogden, 2007; Kimport, 2012; Lie et al., 2008; Marquina & Bracho, 2007; Rondón, 2009), como también por el grado de certeza y convicción respecto del aborto como la única solución para la situación en la que se encontraban (Casas & Vivaldi, 2014; Domingos, Merighi, Jesus, & Oliveira, 2013; Fielding et al., 2014; Kimport, 2012).
Vivencias Remotas del Post-Aborto
Salvo excepciones, la mayoría de las mujeres entrevistadas informan que la experiencia del aborto no es un tema olvidado y cerrado, sino que sigue presente hasta el día de hoy “con lo que se tiene que vivir siempre”. Algunos autores califican esta presencia constante del aborto como pensamientos intrusivos e, incluso, verbalizaciones y sueños recurrentes con el hijo ausente.
La gran mayoría de las mujeres que han abortado, según los estudios, asegura que no tenía otra alternativa, y están convencidas de que abortar era la única salida a la situación en la que vivían (Carril & López Gómez, 2007; Gómez & Henríquez, 2014; Törnborn & Möller, 1999). Otros estudios reportan que regularmente las mujeres experimentan sensaciones y pensamientos relacionados al posible hijo que no tuvieron, pensando cómo habría sido el embarazo, su infancia cómo se vería ahora, de qué manera la vida suya y familiar habría sido distinta a la de ahora (Alex & Hammarström, 2004; Fielding et al., 2014; Kimport, 2012; Peña Pasapera & Pérez Ramón, 2011; Trybulski, 2006).
Además, se informa de situaciones ansiógenas relacionadas con la maternidad - embarazos siguientes - como también en el trato de niños pequeños (sobrinos, alumnos, pacientes), que evocan al hijo perdido. En algunos estudios, los sentimientos negativos persistentes se informan como la vivencia de una pérdida, teniendo la estructura de un duelo (negación, negociación, reconciliación), mientras que otros estudios muestran que no hay un patrón común en la dinámica post-aborto; dinámicas tipo “caja de pandora” (negación y reventón emocional años después), estrategias de desviación de la atención, situaciones de dolor y sufrimiento insuperables, reparación simbólica o mediada, proyección de la culpa en el entorno social, etc. (Avalos, 1999; Boulind & Edwards, 2008; Goodwin & Ogden, 2007; Lie et al., 2008; Marquina & Bracho, 2007).
Para prácticamente todas la mujeres estudiadas, el aborto realizado constituye un secreto íntimo, un dolor profundo que no puede ser abiertamente liberado y compartido, tanto por la vergüenza como por el estigma que existiría sobre este tipo de actos, o ilegalidad en algunos países (Astbury-Ward, Parry, & Carnwell, 2012; Boulind & Edwards, 2008; Bustos et al., 2011; Fielding et al., 2014; Gómez & Henríquez, 2014; Kimport, 2012; Marquina & Bracho, 2007).
La ambivalencia que informan las mujeres en la proximidad del aborto se convierte en un hilo conductor de su propia significación biográfica del aborto: por un lado están las “razones” que justificarían la necesidad de abortar, pero por otro lado, el episodio traumático, la pérdida, el duelo del hijo ausente, el rechazo - temporal - a la propia maternidad. Esta ambivalencia, que ha sido descrita como un conflicto cabeza-corazón (Kimport, 2012), suele permanecer como una constante en la historia vital de la mujer que aborta.
Si bien la historia personal de cada mujer puede haber evolucionado para mejor o peor después del aborto, su persistencia es patente en la vida psíquica de cada una de ellas, ya sea como una medida necesaria o como un error. Hay evidencia de procesos terapéuticos en los que esta persistencia puede ser mejor asimilada e integrada en la biografía, mediante el reconocimiento pleno de la personalidad del hijo y de la pérdida, y la paciente pueda perdonarse a sí misma (Boulind & Edwards, 2008).
Valga tomar en consideración que estas características psicológicas del proceso suelen ser independientes de las posiciones morales y políticas que las mujeres tengan sobre la legalización o despenalización del aborto o su ilicitud moral (Alex & Hammarström, 2004; Astbury-Ward et al., 2012; Gómez & Henríquez, 2014; Lie et al., 2008; Trybulski, 2006).
El Duelo Perinatal y su Impacto en la Salud Mental
El duelo es una respuesta adaptativa normal, emocional y psíquica frente a una pérdida significativa; una reacción humana universal, que implica el acercamiento hacia otros buscando apoyo para sobrellevar la pérdida y el dolor. A pesar de que existen elementos comunes entre los procesos individuales de duelo, constituye una experiencia única. Particularmente, el duelo por la muerte de un hijo/a se considera una de las situaciones más estresantes y devastadoras que se pueden experimentar, independientemente de la edad del hijo/a, del momento en que ocurre y sus causas.
En la actualidad, el duelo perinatal es definido como la reacción posterior a la muerte de un bebé durante la gestación y hasta el primer mes de vida. Se agrupa en: pérdidas tempranas, ocurridas antes de las 20 semanas de gestación; muertes fetales, ocurridas después de las 20 semanas de gestación y muertes neonatales ocurridas desde el nacimiento hasta los 28 días de vida. La literatura existente se centra, en general, en las experiencias de duelo ocurridas por pérdidas espontáneas, existiendo aun escasa descripción del duelo perinatal y los efectos psicológicos y emocionales en las interrupciones voluntarias del embarazo.
Independiente del tipo de pérdida, ésta genera una respuesta emocional compleja que varía en intensidad y duración, y que se manifiesta tanto en la madre como en el segundo progenitor. La proximidad entre la gestación y la muerte de un hijo genera experiencias complejas y contradictorias, los padres se conectan con la alegría de un bebé que llegará, y luego con las fuertes reacciones físicas y emocionales de su pérdida, resultando especialmente difícil comprender, aceptar y hablar de lo vivido. Muchas veces implica la pérdida de un proyecto personal y familiar, la sensación de falla en relación a la propia biología, y una experiencia que va en contra del orden de la vida.
No recibir atención especializada para sobrellevar el duelo perinatal se asocia a un mayor riesgo de desarrollar trastornos de salud mental. Históricamente, se ha descrito una falta de comprensión en el entorno familiar, social y de los equipos de salud, posicionándose como un “duelo desautorizado”. No contar con un cuerpo físico que permita avalar la existencia del bebé, promueve “duelos olvidados” y la negación como herramienta para transitar por el dolor asociado a esta experiencia. Al tratarse de una pérdida no reconocida “oficialmente”, difícilmente expresada por la persona que lo vive, y en ocasiones poco validada por el entorno, se convierte en un duelo silenciado, solitario y difícil de elaborar.
Existe una cultura activa de negación e intelectualización que desalienta a los padres a llorar, nombrándose a las pérdidas perinatales como “silenciosas” o “invisibles”. Asimismo, la respuesta emocional, su duración y las expectativas que se tienen en torno a las reacciones de quienes viven un duelo perinatal, están influenciadas por la cultura, la religión y las creencias familiares. Frecuentemente las respuestas de los padres pueden intensificarse o activarse en fechas clave como el primer aniversario de muerte, la fecha probable de parto y fechas familiares relevantes.
En la última década ha habido un aumento significativo de iniciativas que promueven la validación del duelo perinatal y su acompañamiento a nivel nacional e internacional. En 2009, las asociaciones “Umamanita” y el “Parto es Nuestro” fueron pioneras al crear la primera Guía de Atención a la Muerte Perinatal y Neonatal en España. En Chile, el 2020 se crea la Ley de Mortinatos de Chile y el 2021 se promulga la Ley Dominga que establece un protocolo para el manejo clínico y el acompañamiento a los padres que sufren una muerte perinatal. Estas iniciativas han potenciado la creación de grupos de formación profesional y acompañamiento al duelo perinatal a nivel nacional e internacional, contribuyendo a la elaboración del duelo en los padres.
Prevalencia del Duelo Perinatal e Impacto en la Salud Mental
A nivel internacional, se estima que entre un 12% y 27% de los embarazos conocidos terminan en una pérdida gestacional en personas entre 25 y 29 años, aumentando a casi al 75% en personas gestantes mayores de 45 años. La mortalidad perinatal reportada en Chile es menor en comparación con otros países de la región, asociado a los avances en medicina y en las rutinas de cuidado, reportándose una tasa de mortalidad neonatal en el año 2019 de 4,8 muertes menores de 28 días por cada 1000 nacidos vivos. Sin embargo, estos datos reportan solo pérdidas neonatales, dejando fuera las pérdidas gestacionales tempranas. Asimismo, adolece de no contar con una sistematización continua para reportar los datos anualmente, requiriendo una mayor robustez en el reporte de la incidencia de las muertes gestacionales y perinatales a nivel nacional.
Las pérdidas perinatales constituyen un problema relevante en la salud de las gestantes, el que no siempre es visibilizado a nivel profesional y social. Se estima que entre un 50% y 80% de las mujeres que han vivido una pérdida gestacional, vuelven a concebir un embarazo posteriormente, en su mayoría sin haber recibido atención especializada orientada al duelo. La pérdida de un hijo durante el embarazo por anomalía fetal o malformación puede constituir una experiencia traumática, que aumenta el riesgo de desarrollar psicopatología y un duelo complejo, sumándose sentimientos de culpa y vergüenza.
A su vez, las mujeres que cursan este tipo de duelo, tienen mayor comorbilidad con trastornos psiquiátricos como la depresión, trastornos ansiosos, y trastornos de estrés post-traumático.
Cambios en la Mirada del Duelo Perinatal a lo Largo de la Historia
Uno de los primeros artículos científicos en los que se aborda la muerte perinatal se publicó en 1959 y se centra en las dificultades del obstetra ante la muerte fetal. Realiza recomendaciones para su abordaje centradas en la entrega de información a los padres y en el incentivo para conseguir rápidamente un nuevo embarazo, sin incluir el ver o tomar en brazos a su hijo/a. Uno de los primeros autores en considerar los aspectos psicológicos de la muerte perinatal en padres y equipos médicos fue el psiquiatra Bourne, quien cuestionó el “ángulo ciego” utilizado por los profesionales de salud para no “mirar” la experiencia emocional, interviniendo con indiferencia, sedando a la madre durante el parto para evitar el contacto con su hijo, incentivando el olvido de la pérdida y tratando la experiencia como un “no-suceso”.
En 1982, Kirkley-Best y Kellner critican los estudios previos por sus errores metodológicos y denominan al duelo perinatal como “un duelo olvidado”, recomendando incluir a los padres en el manejo de una muerte perinatal, incentivándolos a ver y tomar en brazos a su bebé fallecido, y a participar en grupos de apoyo. Los avances en la atención perinatal en torno a la comprensión de las implicancias del vínculo madre-bebé durante el embarazo y el reconocimiento del dolor de las madres por la pérdida de un hijo en gestación, aparecen de forma progresiva en los años siguientes hasta reconocerse las particularidades del duelo perinatal.
A pesar de estos avances, la cultura occidental aún tiende a invalidar este duelo, variando según las particularidades de cada subcultura. En este sentido, el ambiente físico, los parámetros de población, las condiciones socioeconómicas, la fertilidad y la postergación de la maternidad son elementos relevantes que generan creencias y significados particulares en torno a los hijos, y moldean la experiencia emocional frente a un duelo perinatal. Más allá del grupo cultural de pertenencia, la escasa existencia de ritos y acciones legales para conmemorar y acompañar esta muerte, deja a los padres solos en sus emociones, incrementando el riesgo de un duelo complicado, persistiendo el dolor en el tiempo sin una elaboración satisfactoria que permita la reinserción en el tejido social.
La evidencia muestra que los duelos perinatales no disminuyen su expresión en el tiempo como ocurre con otros tipos de duelo, existiendo ciertos patrones del duelo o retraso en su resolución incluso dos años después de ocurrida la pérdida.
Implicancias Psicológicas y en la Salud Mental Materna y Familiar
Entre el 10% y 30% de las mujeres que experimentan un duelo perinatal, y en menor grado sus parejas, manifiestan síntomas clínicos como ansiedad, depresión, estrés postraumático, duelo complicado, afectando incluso el vínculo con futuros hijos. Christiansen reporta que el 39% de las mujeres que experimentan un duelo perinatal desarrollan un trastorno de estrés postraumático (TEPT), diagnóstico presente entre 4 y 17% en el postparto de mujeres sin duelo. Se ha descrito también que la mitad de las mujeres que experimentan un aborto espontáneo desarrollan un duelo perinatal complicado, siendo considerados como factores de riesgo: edad materna avanzada, relación de pareja de mala calidad, falta de apoyo social, antecedentes de infertilidad y no tener hijos nacidos vivos.
En cuanto a la experiencia de la madre, es importante considerar que durante el embarazo su cuerpo “se anticipa” para el encuentro con el hijo/a y cuando éste no ocurre, la mente debe acomodarse a la pérdida, por lo que el puerperio es vivido como un momento de gran vulnerabilidad. Los estudios son consistentes en reportar sentimientos de vacío y tristeza, catalogándola como una experiencia angustiosa que puede provocar altos niveles de síntomas psicológicos como depresión, ansiedad y malestar general, que pueden incluso llevar al consumo de alcohol y tranquilizantes para sobrellevar estos síntomas. Investigaciones han observado que los síntomas pueden persistir por hasta tres años, afectando incluso la adaptación inicial de la madre ante la llegada de un nuevo hijo.
El duelo perinatal genera un impacto emocional en los embarazos posteriores, el que frecuentemente se expresa en el cuestionamiento de madres/padres en relación a su capacidad para mantener un embarazo, alertando sobre su necesidad de acompañamiento y cuidado de su salud mental como parte de la prevención y promoción de una vinculación saludable con sus futuros hijos/as.
Madres y padres suelen vivir su pérdida de manera diferente, lo cual genera distancia emocional y tensión en la dinámica de pareja, interfiriendo en la posibilidad de entregarse apoyo. Las madres frecuentemente sienten culpa o vergüenza asociada a la fantasía de no haber cuidado adecuadamente a su bebé, atribuyéndose a sí mismas la responsabilidad de la muerte; por lo que es importante que el equipo de salud ponga el foco en recuperar la identidad de “buena madre”. El otro progenitor habitualmente se pregunta cómo consolar a su pareja y si podrán tener otro hijo, experimentando la responsabilidad de apoyar física y emocionalmente a la madre. Tienden a mostrarse más irritables que culpables, y pueden dirigir esta emoción hacia el personal de salud o volcarse más a su trabajo y vivir la tristeza en solitario, mostrando incomodidad ante preguntas sobre sus emociones.
En cuanto a los efectos en otros hijos/as mayores, ellos/as también sufren la pérdida, pero la reacción suele depender de la edad, sexo, lugar de la fratría, cultura, y creencias religiosas familiares. Muchos son excluidos del proceso de duelo, no conocían del embarazo, y/o pueden sentir culpa por haber tenido algún sentimiento hostil hacia el bebé. Frente a esto, es de gran importancia poder informales, liberarlos de ideas de culpa o responsabilidad, y responder con honestidad, haciéndolos partícipes de rituales de despedida a través de cuentos, dibujos, regalos, flores, que los ayude a transitar por los sentimientos difíciles en conjunto con la familia.